Radiothérapie IGRT - radiothérapie guidée par l’image

Une tumeur ne se trouve jamais exactement au même endroit deux fois. L’IGRT la retrouve avant chaque séance.

Vous avez besoin d’une radiothérapie. Les lettres IGRT apparaissent sur le plan de traitement ou sur le devis. Elles décrivent la manière dont chaque séance est ciblée. Avant l’allumage du faisceau, une image prise sur la machine de traitement, alors que vous êtes déjà allongé en position, est comparée au scanner de planification, et la table se déplace de quelques millimètres jusqu’à ce que les deux coïncident. Cette petite étape donne des résultats mesurables. Au Memorial Sloan Kettering, les hommes traités pour un cancer de la prostate avec un guidage par l’image quotidien ont présenté deux fois moins d’effets secondaires urinaires durables que les hommes ayant reçu la même dose sans guidage, soit 10,4 % contre 20,0 % à trois ans. Cette page explique ce que voit la machine, quels cancers en tirent le plus de bénéfice, ce que l’imagerie elle-même représente comme dose de rayonnement, et comment organiser un séjour de plusieurs semaines à Istanbul autour d’un traitement donné cinq jours par semaine, du premier scanner de planification jusqu’au vol de retour.

L’étape du ciblage en radiothérapie

La radiothérapie IGRT - radiothérapie guidée par l’image semble désigner un type de rayonnement. Elle décrit en réalité une façon de le viser. Le faisceau, la dose et la biologie restent les mêmes, et ce qui change, c’est que la machine vérifie où se trouve la cible avant chaque séance et corrige l’écart.

Le plan est établi une seule fois. Le corps, lui, change chaque jour. L’IGRT comble cet écart en réalisant une image sur la machine de traitement et en déplaçant la table avant l’allumage du faisceau.

Chaque traitement commence par un scanner de planification. Il est réalisé exactement dans la position dans laquelle vous serez traité, le radio-oncologue y dessine la tumeur et les organes à protéger coupe par coupe, puis les physiciens construisent et vérifient un plan, un travail qui peut occuper une semaine. Le traitement se déroule ensuite sur une séance à trente-neuf séances. Des repères cutanés et les lasers de la salle alignent chaque jour l’extérieur du corps. Pendant des décennies, rien d’autre n’existait. Tout le monde supposait que l’intérieur suivait.

Ce n’est pas le cas.

Comme personne ne pouvait voir la cible, les planificateurs traçaient autrefois une marge de sécurité d’un centimètre ou plus autour d’elle, ce qui signifiait que l’intestin, la vessie ou le poumon sains recevaient chaque jour la dose complète. Voir la cible chaque jour permet de réduire cette marge à quelques millimètres.

Pourquoi une tumeur n’est jamais deux fois au même endroit

Les tumeurs bougent pour des raisons banales. La prostate est située entre la vessie et le rectum et se déplace de plusieurs millimètres, parfois de plus d’un centimètre, selon le degré de remplissage de chacun. Une tumeur du poumon inférieur se déplace de deux à trois centimètres à chaque respiration. Le foie et le pancréas montent et descendent sous le diaphragme. La vessie change de forme d’une heure à l’autre.

Les changements plus lents comptent aussi. Au cours de six semaines de traitement de la tête et du cou, les patients perdent du poids, l’œdème diminue et la tumeur elle-même se rétracte, si bien que l’anatomie du dernier jour ne correspond plus au scanner du premier, et un masque bien ajusté la première semaine devient lâche en cinquième semaine.

Si l’on ignore ce phénomène, deux choses peuvent se produire. Une partie de la tumeur est manquée certains jours, ou un organe sain reçoit une dose excessive d’autres jours.

Comment la machine voit la cible

Plusieurs outils portent le nom de guidage par l’image, et le bon choix dépend de ce qui doit être vu.

Il existe une autre méthode, sur des machines dédiées qui combinent un appareil d’IRM et l’accélérateur. Le guidage par IRM montre les tissus mous mieux que toute méthode par rayons X et sert surtout pour le pancréas et d’autres tumeurs de l’abdomen supérieur. Peu de centres dans le monde en possèdent un.

IGRT, IMRT, VMAT et SBRT font partie d’un même traitement

Les devis de radiothérapie énumèrent quatre abréviations comme s’il s’agissait de produits concurrents. En pratique, elles fonctionnent comme les couches d’un même traitement, et un traitement moderne en utilise plusieurs à la fois.

L’IMRT et la VMAT modèlent la dose

La radiothérapie avec modulation d’intensité épouse la forme de la zone à forte dose autour de la tumeur et l’éloigne des organes voisins, et la VMAT fait de même pendant que la machine tourne en un arc continu, ce qui raccourcit la séance.

L’IGRT la vise

Une dose modelée au millimètre près n’est utile que si elle arrive au millimètre près. C’est le rôle du guidage par l’image. Une IMRT sans guidage a peu de sens pour une cible mobile.

La SBRT et la SRS la délivrent en très peu de séances

Le traitement stéréotaxique délivre une dose très élevée en une à cinq séances sur une petite cible du poumon, du foie, du rachis, de la prostate ou du cerveau. Avec si peu de séances, aucune erreur de ciblage n’est tolérable. Chacune d’elles est guidée par l’image, et l’imagerie est souvent répétée à mi-séance.

Ce que montrent les essais

Le cancer de la prostate a fourni l’évaluation la plus complète du guidage par l’image, parce que la cible bouge chaque jour et que les organes à risque se trouvent à quelques millimètres.

470 hommes, 21 centres, imagerie quotidienne contre hebdomadaire. Saignements rectaux aigus 6 % contre 11 %. Toxicité rectale tardive inférieure de 29 %. Progression biochimique inférieure de 55 %. De Crevoisier et collaborateurs, 2018.

Deux études pèsent le plus lourd. Zelefsky et ses collaborateurs au Memorial Sloan Kettering ont comparé 186 hommes traités à 86,4 Gy avec correction quotidienne sur marqueurs implantés à 190 hommes ayant reçu la même dose deux ans plus tôt sans marqueurs, et ont publié les résultats dans l’International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics en 2012. La toxicité urinaire tardive de grade 2 ou plus à trois ans était de 10,4 % avec guidage par l’image et de 20,0 % sans. Les deux groupes ont présenté peu de toxicité rectale, 1,0 % et 1,6 %. Chez les patients à haut risque, le contrôle du PSA à trois ans était nettement meilleur avec le guidage. La seconde étude est un essai randomisé de phase 3 mené dans 21 centres français, publié dans la même revue en 2018, qui a réparti 470 hommes entre une imagerie à chaque séance et une imagerie une fois par semaine. L’imagerie quotidienne a fait baisser les saignements rectaux aigus de 11 % à 6 %, a réduit la toxicité rectale tardive avec un rapport de risque de 0,71 et a réduit la progression biochimique avec un rapport de risque de 0,45.

Cet essai a aussi rapporté un résultat inattendu. Le groupe avec imagerie quotidienne a eu une survie globale moins bonne, avec un rapport de risque de 2,12, et la différence provenait d’autres cancers et non du cancer de la prostate. Les auteurs n’ont pas pu l’expliquer. L’essai n’était pas conçu pour tester ce point. Cela reste une raison de maintenir la dose d’imagerie aussi basse que la tâche le permet.

En dehors de la prostate, les données sont indirectes mais concordantes. Une revue de 2012 parue dans Seminars in Radiation Oncology, signée par Bujold et ses collaborateurs, a conclu que la meilleure concordance entre la dose planifiée et la dose délivrée conduit à de meilleurs taux de contrôle, à moins de toxicité et à des traitements tels que la SBRT pulmonaire et hépatique, qui n’étaient pas du tout possibles avant que la cible puisse être vue.

Le rayonnement supplémentaire lié aux images

Chaque image radiographique ajoute un peu de rayonnement. Un scanner cone beam en kilovoltage délivre à la région explorée entre une fraction de centigray et quelques centigrays, tandis qu’une seule séance de traitement délivre environ 200 centigrays à la cible, et bien davantage en traitement stéréotaxique.

Le Task Group 180 de l’American Association of Physicists in Medicine a passé en revue ces doses dans Medical Physics en 2018 et a recommandé d’intégrer la dose d’imagerie au plan de traitement dès qu’elle dépasse 5 % de la dose prescrite, tout en notant que les procédures actuelles en kilovoltage restent généralement en deçà de cette limite. Les physiciens la réduisent encore en explorant une longueur de corps plus courte, en utilisant des réglages à faible dose pour les enfants et les patients minces et en choisissant les caméras de surface ou les images planaires les jours où un scanner complet n’apporte rien.

Le compromis est favorable au patient. Quelques centigrays d’imagerie achètent une marge de quelques millimètres, et cette marge épargne à la vessie, à l’intestin ou au poumon bien plus de dose que les images n’en ajoutent sur l’ensemble du traitement.

Les cancers où le guidage par l’image compte le plus

Bénéfice important

Le cancer de la prostate, pour les raisons ci-dessus. Les tumeurs pulmonaires, qui bougent avec la respiration et se trouvent près du cœur, de l’œsophage et de la moelle épinière. Les tumeurs du foie et du pancréas, invisibles sur une radiographie simple et entourées d’intestin qui tolère peu de rayonnement, si bien qu’un écart de quelques millimètres dans un sens ou dans l’autre a un coût. Les cancers de la tête et du cou, où la moelle épinière et les glandes salivaires se trouvent à quelques millimètres de la cible et où l’anatomie change sur six ou sept semaines. Les cancers de la vessie et du col de l’utérus, parce que ces organes changent de forme chaque jour. Les tumeurs du rachis traitées en stéréotaxie, où la dose décroît brutalement à quelques millimètres de la moelle épinière. Et toute réirradiation d’une zone déjà traitée, puisque les organes voisins ont déjà consommé une partie de leur tolérance. Dans chacun de ces cas, la marge autour de la cible détermine la quantité de tissu sain traité, et cette marge ne peut diminuer que si la cible est vue chaque jour sur la machine de traitement.

Bénéfice limité

Une séance palliative unique sur un os douloureux. Les cancers cutanés traités sous contrôle visuel direct. L’irradiation de l’encéphale en totalité. Ces traitements bénéficient tout de même d’un guidage par l’image sous une forme simple, et un devis qui facture un scanner cone beam quotidien dans ces situations mérite une question.

Du premier message à la dernière séance

Un traitement à l’étranger suit une séquence fixe. La connaître vous permet de réserver vols et hébergement avec une certaine confiance.

1. Étude à distance. Un radio-oncologue lit votre compte rendu d’anatomopathologie et vos images et vous dit si la radiothérapie convient, seule ou avec une chimiothérapie, et approximativement combien de séances.
2. Consultation et consentement. Examen, revue de toutes les options, y compris celles qui ne font pas appel aux rayonnements, et analyses de sang. Les marqueurs, s’ils sont nécessaires, sont posés à ce stade et demandent environ une semaine pour se stabiliser avant le scanner de planification.
3. Simulation. Le scanner de planification, en position de traitement, avec un masque pour la tête et le cou ou un coussin moulé pour le corps. De petits points d’encre marquent la peau. Les consignes sur le remplissage de la vessie et de l’intestin commencent ici et restent les mêmes chaque jour.
4. Planification. Le contourage, le calcul de dose et les contrôles de physique prennent cinq à dix jours ouvrables pour un plan complexe. Vous êtes libre pendant cette période.
5. Séances quotidiennes. Du lundi au vendredi. Vous restez dans la salle 15 à 20 minutes, dont cinq pour l’imagerie et le recalage, et le faisceau est actif deux à cinq minutes. Vous ne ressentez rien.
6. Consultation hebdomadaire. Le radio-oncologue vous voit une fois par semaine pour traiter tôt les effets secondaires et examiner les images quotidiennes à la recherche d’une dérive.
7. Fin du traitement. Un compte rendu de traitement indiquant la dose, le nombre de séances, la technique et les doses reçues par les organes voisins, rédigé pour le médecin qui vous suivra chez vous.

Combien de semaines à Istanbul

La durée du séjour dépend du nombre de séances, à raison de cinq par semaine, plus la période de planification au début.

Certaines personnes rentrent chez elles pendant la pause de planification et reviennent pour la première séance. Cela fonctionne quand le vol est court.

Prendre l’avion n’est soumis à aucune restriction. La radiothérapie externe ne vous rend pas radioactif, et vous ne représentez à aucun moment un risque pour les enfants, les femmes enceintes ou les autres passagers. Ce qui détermine la date du vol de retour, c’est votre état général, car la fatigue et les réactions cutanées ou digestives atteignent leur maximum pendant la dernière semaine de traitement et dans les une à deux semaines suivantes. Beaucoup restent une semaine de plus pour cette raison.

Effets secondaires selon la zone traitée

Les effets secondaires de la radiothérapie sont locaux. Ils apparaissent dans la zone traitée et nulle part ailleurs, la fatigue étant la seule exception générale, et le guidage par l’image les réduit en maintenant les tissus sains hors de la zone à forte dose.

Bassin

Des envies fréquentes d’uriner ou des brûlures urinaires et des selles plus molles, plus difficiles à retenir, commencent vers la troisième semaine et s’apaisent dans le mois qui suit la fin du traitement, et des comprimés qui relâchent le col vésical associés à un régime pauvre en fibres suffisent dans la plupart des cas. Des saignements rectaux ou des troubles urinaires durables touchent une minorité de patients. C’est là que les essais cités plus haut montrent la différence apportée par le guidage par l’image.

Thorax

Une douleur à la déglutition apparaît lorsque l’œsophage se trouve près de la cible et se traite par des antalgiques liquides et une alimentation molle, tandis qu’une toux sèche ou un essoufflement un à trois mois après peuvent traduire une inflammation du poumon et justifient un appel, car une courte cure de corticoïdes la traite.

Tête et cou

Le traitement le plus difficile à traverser. Bouche douloureuse, salive épaisse, perte du goût et réaction cutanée s’installent à partir de la troisième semaine, et un diététicien ainsi qu’un plan nutritionnel font partie du traitement dès le premier jour. La sécheresse buccale peut persister. Épargner les glandes salivaires est l’un des principaux objectifs pour lesquels l’IMRT avec guidage quotidien a été développée.

Sein

Une rougeur cutanée semblable à un coup de soleil, maximale une semaine après la dernière séance. Le traitement en blocage respiratoire pour le sein gauche éloigne le cœur du faisceau.

Quand le plan change en cours de route

Le plan change dans environ un traitement sur dix pour les cancers de la tête et du cou et moins souvent ailleurs, et ce sont les images quotidiennes qui en révèlent la nécessité. Lorsque le scanner cone beam montre qu’une perte de poids ou une réduction de la tumeur a modifié l’anatomie, l’équipe refait le scanner de planification et construit un nouveau plan, ce qui prend quelques jours pendant lesquels le traitement se poursuit avec l’ancien. Cela s’appelle la radiothérapie adaptative. Elle n’ajoute aucune séance.

La chimiothérapie administrée en même temps que la radiothérapie est délivrée à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site, par l’équipe d’oncologie médicale, les jours où vous venez pour la radiothérapie, et la chirurgie y est également réalisée, pour les cas où le plan prévoit d’abord l’irradiation puis une opération.

Les machines ont besoin d’entretien. Un jour manqué est rattrapé à la fin, et pour les tumeurs à croissance rapide l’équipe compense les interruptions plus longues par une seconde séance un autre jour, à six heures d’intervalle, ce qui est une pratique standard.

Et si vous devez interrompre et rentrer chez vous, pour des raisons familiales ou autres, vous repartez avec un compte rendu de la dose déjà délivrée afin qu’un centre proche de chez vous puisse terminer le traitement.

De quoi se compose un devis de radiothérapie

Les hôpitaux facturent la radiothérapie par traitement complet. Cette page ne donne aucun chiffre, car le traitement n’est défini qu’après le scanner de planification.

Six éléments déterminent le total. Le nombre de séances vient en premier. La technique vient ensuite, un plan stéréotaxique coûtant plus cher par séance qu’un plan IMRT tout en en nécessitant bien moins. La fréquence de l’imagerie vient en troisième, le scanner cone beam quotidien étant la norme pour les localisations énumérées plus haut. La gestion du mouvement s’y ajoute, c’est-à-dire le scanner 4D, les équipements de blocage respiratoire ou les marqueurs implantés et la courte intervention nécessaire pour les poser. La chimiothérapie associée à la radiothérapie est facturée séparément, médicament par médicament. Une nouvelle planification en cours de traitement vient en dernier, un coût réel que certains devis incluent et d’autres non. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la radiothérapie couvrent la consultation, la planification, toutes les séances, les soins infirmiers et les transferts, certains ajoutent le séjour d’un accompagnant, et presque tous excluent les vols, l’assurance, les médicaments contre les effets secondaires, les examens d’imagerie demandés pour le bilan d’extension et surtout les semaines d’hébergement, qui pour un traitement long peuvent égaler la facture médicale.

Demandez donc ce que le devis suppose. Combien de séances. Quelle technique. Imagerie quotidienne ou non. Si une seconde planification est couverte. Combien coûte l’hébergement par semaine.

Votre chiffre vient après l’étude gratuite de votre compte rendu d’anatomopathologie et de vos images. Il devient ferme une fois le scanner de planification réalisé.

Un mois à Istanbul, concrètement

Six semaines loin de chez soi, c’est un autre type de voyage. Les aspects pratiques comptent ici plus que pour n’importe quelle opération. L’Hôpital universitaire Biruni vous attribue une coordinatrice dès votre premier message, et le service des patients internationaux organise l’hébergement pour vous et un accompagnant pendant toute la durée du traitement ainsi que les transports quotidiens entre l’hébergement et l’hôpital, ce qui, pour un traitement qui dure vingt minutes par jour, est la partie de la routine que l’on remarque le plus. Vous êtes pris en charge en ambulatoire, les soirées et les week-ends vous appartiennent donc. La plupart des personnes se sentent assez bien pour marcher, faire des courses et visiter la ville pendant la première moitié du traitement, et ralentissent dans la seconde. Une cuisine, une machine à laver et un trajet court et prévisible jusqu’à l’hôpital comptent plus qu’une belle vue. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise des interprètes pour les autres langues, de sorte que la consultation hebdomadaire se déroule dans des mots que vous comprenez.

Pour un visa couvrant un séjour de cette durée, le service délivre une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation nommant l’hôpital et le médecin traitant, document que la plupart des consulats demandent lors d’une demande de visa médical, et il est envoyé une dizaine de jours avant le départ. Une femme médecin peut être demandée dès votre premier message. La cuisine de l’hôpital propose des repas halal, végétariens et adaptés au diabète les jours où vous êtes dans l’établissement, et une salle de prière est disponible sur place. Si vous deviez être hospitalisé pour une raison quelconque, la chambre dispose d’un lit pour votre accompagnant.

Après le retour à la maison

Le rayonnement continue d’agir pendant des semaines après la dernière séance. La première évaluation du résultat arrive plus tard qu’on ne l’imagine.

Une fois rentré chez vous, votre propre oncologue prend le relais avec le compte rendu de traitement en main. Pour le cancer de la prostate, cela signifie un dosage du PSA tous les trois à six mois, avec une baisse lente sur un à deux ans comme évolution normale, et pour les tumeurs du poumon, du foie et de la sphère tête et cou, cela signifie un examen d’imagerie environ trois mois après le traitement, car des images plus précoces montrent une inflammation facilement confondue avec une tumeur. Les effets tardifs, s’ils surviennent, apparaissent à partir de six mois, et le compte rendu indique la dose reçue par chaque organe voisin afin qu’un médecin qui n’a jamais rencontré notre équipe puisse interpréter un symptôme. Votre coordinatrice reste joignable sur le même numéro WhatsApp, et le radio-oncologue examinera les images de suivi que vous enverrez. Les réactions cutanées et digestives de la dernière semaine s’estompent au cours du mois suivant, et la fatigue peut mettre deux à trois mois à disparaître, ce qui surprend ceux qui s’attendaient à se sentir normaux le jour de l’arrêt des séances.

Consultez d’abord un médecin local en cas de fièvre, de saignement qui ne s’arrête pas, d’essoufflement ou de difficulté à avaler les liquides.

Radiothérapie IGRT - radiothérapie guidée par l’image, questions fréquentes