Radiothérapie du glioblastome

La chirurgie ne peut pas retirer toutes les cellules d’un glioblastome. La radiothérapie avec le témozolomide est le traitement qui atteint les autres.

Une personne que vous aimez, ou vous-même, a subi une opération du cerveau ou une biopsie. Le compte rendu d’anatomopathologie indique un glioblastome. Le traitement suivant est déjà décidé dans ses grandes lignes, et il s’agit d’une radiothérapie sur la zone de la tumeur avec une gélule de chimiothérapie quotidienne appelée témozolomide. Cette association est devenue la référence mondiale en 2005, lorsqu’un essai portant sur 573 patients a montré que l’ajout du témozolomide à six semaines de radiothérapie faisait passer la proportion de patients en vie à deux ans de 10,4 % à 26,5 %. Le glioblastome reste un diagnostic grave. Le traitement ne le guérit pas chez la plupart des personnes. Il ajoute du temps, souvent du bon temps. La durée dépend de l’âge, de la quantité de tumeur retirée par le chirurgien et d’un marqueur appelé MGMT. Ce qui suit explique le déroulement du traitement, les choix qu’il comporte, le délai après la chirurgie, qui compte plus qu’on ne le dit aux familles, et ce qu’implique un séjour de plusieurs semaines à Istanbul pour le patient et pour la personne qui l’accompagne.

Pourquoi la radiothérapie suit la chirurgie

La radiothérapie du glioblastome existe à cause de la manière dont cette tumeur se développe. Un glioblastome n’a pas de limite nette. La masse qui apparaît en clair sur l’IRM en est la partie la plus dense, et autour d’elle des cellules tumorales migrent le long des fibres nerveuses dans un cerveau qui paraît normal sur n’importe quel examen, à deux centimètres et plus de la limite visible.

Un neurochirurgien peut retirer ce qui est visible. Personne ne peut retirer ce qui ne l’est pas, car ces cellules se trouvent dans un cerveau fonctionnel.

La chirurgie enlève la masse. La radiothérapie traite le terrain dans lequel elle a poussé. Le champ d’irradiation couvre la cavité, la tumeur éventuellement restée en place et une marge de cerveau autour d’elles, là où les cellules dispersées se trouvent le plus probablement.

Cela explique deux points sur lesquels les familles s’interrogent. Les médecins recommandent la radiothérapie même lorsque le chirurgien indique une exérèse complète, car complète renvoie à l’imagerie et non aux cellules. Et les traitements focalisés en séance unique comme le Gamma Knife n’ont pas de place dans un glioblastome nouvellement diagnostiqué, car un faisceau assez précis pour épargner tout ce qui se trouve en dehors de la tumeur visible épargne aussi les cellules tumorales qui s’y trouvent.

Les essais qui fondent le traitement de référence

Quatre essais randomisés définissent la pratique actuelle, et chacun répond à une question que les familles rencontreront.

Lisez ces chiffres pour ce qu’ils sont. Une médiane marque le point que la moitié des patients dépasse, et certains le dépassent de plusieurs années. Les chiffres proviennent de patients d’essais, en meilleure forme que la moyenne, mais l’orientation n’a pas changé en vingt ans, avec la radiothérapie et le témozolomide comme socle et tout ce qui est plus récent ajouté par-dessus.

Ce que décide le compte rendu d’anatomopathologie

Deux résultats de laboratoire obtenus sur la tumeur déterminent le plan de traitement plus que l’imagerie.

Si votre compte rendu ne comporte pas l’un de ces résultats, demandez au laboratoire qui conserve le tissu de le réaliser. Les deux se font sur le bloc conservé. Nous l’organisons à Istanbul sur des lames que vous apportez.

Six semaines, trois semaines ou une

Les médecins utilisent trois protocoles, et choisir entre eux demande d’évaluer la personne autant que la tumeur.

Entre 65 et 70 ans

Les deux grands essais se recoupent dans cette tranche d’âge, et c’est l’état général qui décide. Un patient de 68 ans qui est entré à l’hôpital en marchant, vit de façon autonome et dont la majeure partie de la tumeur a été retirée reçoit une proposition de six semaines. Un patient de 68 ans qui a besoin d’aide pour s’habiller est mieux servi par trois semaines, car l’essai Perry a montré, dans un groupe dont l’âge médian était de 73 ans, que le protocole court avec témozolomide prolonge la vie sans en diminuer la qualité.

Des doses plus élevées ont été essayées à plusieurs reprises. Aucune n’a amélioré la survie, et toutes ont augmenté les lésions du cerveau sain.

Le délai après la chirurgie

La radiothérapie doit commencer trois à six semaines après la chirurgie. Plus tôt, la plaie n’est pas guérie. Beaucoup plus tard, une tumeur à croissance rapide a eu le temps de repousser. Les IRM de préparation le montrent précisément chez une partie des patients qui ont attendu.

Prendre l’avion après une craniotomie nécessite l’accord du chirurgien. L’air emprisonné dans le crâne pendant l’opération se dilate en altitude, et les neurochirurgiens veulent qu’il soit résorbé avant un vol, ce qui demande quelques semaines et se vérifie sur un scanner réalisé peu avant la date de voyage prévue. Indiquez-nous la date de la chirurgie et nous organisons tout autour d’elle.

Comment le volume cible est défini

La radiothérapie à l’Hôpital universitaire Biruni est délivrée sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD avec imagerie cone-beam CT avant le traitement. La préparation prend cinq à sept jours ouvrés à partir du masque.

Vivre les semaines de traitement

Chaque séance dure quinze minutes et ne se sent pas. Le traitement dans son ensemble se fait sentir, progressivement, à partir de la troisième semaine.

• Les gélules de témozolomide sont prises chaque jour, week-ends compris, à jeun, une heure avant la radiothérapie ou au moment du coucher, avec un comprimé contre les nausées une demi-heure avant.
• La numération sanguine est contrôlée chaque semaine, car le médicament fait baisser les plaquettes et les globules blancs. Dans l’essai de 2005, cela a atteint un niveau sévère chez 7 % des patients.
• Un antibiotique destiné à prévenir une infection pulmonaire particulière est prescrit pendant les semaines de traitement combiné, car les corticoïdes et le témozolomide affaiblissent ensemble cette partie de l’immunité.
• La dexaméthasone, le corticoïde qui contrôle l’œdème cérébral, est maintenue à la dose la plus faible qui contrôle les symptômes et réduite lorsque c’est possible.
• Le traitement antiépileptique se poursuit sans changement. La conduite est interdite dans presque tous les pays après une crise ou une craniotomie, pendant une durée fixée par la loi locale.

L’oncologue radiothérapeute vous voit chaque semaine. Dites ce qui a changé, même si cela paraît minime. Un nouveau mal de tête le matin, plus de faiblesse d’un côté ou une somnolence disproportionnée peuvent signifier un œdème, et un ajustement de la dose de corticoïde le corrige en un ou deux jours.

Effets secondaires, précoces et tardifs

Pendant le traitement et le mois qui suit

La fatigue touche presque tout le monde. Elle est maximale pendant les deux dernières semaines et les deux semaines qui suivent. Les cheveux tombent sur la zone traitée à partir de la troisième semaine, sur une plage qui correspond au trajet des faisceaux, et repoussent en trois à six mois chez la majorité, plus fins là où la dose a été la plus forte et parfois avec une texture différente. Le cuir chevelu rougit et démange. Les nausées viennent de la gélule plus que de la radiothérapie. Quelques semaines après la fin du traitement, certaines personnes traversent une période de forte somnolence et d’humeur basse qui dure deux semaines et disparaît d’elle-même.

Des mois à des années plus tard

Un ralentissement de la pensée, une mémoire à court terme moins bonne et des difficultés à faire deux choses à la fois touchent une partie des patients qui survivent longtemps. La tumeur, la chirurgie, les médicaments antiépileptiques et la radiothérapie y contribuent tous. Personne ne peut répartir les responsabilités. La radionécrose, une zone de cerveau traité qui se dégrade et gonfle, apparaît chez une petite minorité à partir de six mois. Les corticoïdes la traitent, parfois avec l’ajout du bévacizumab, et une chirurgie est occasionnellement nécessaire. Un déficit hormonal survient chez certains patients lorsque la région hypophysaire se trouve dans le champ. Un bilan sanguin annuel le détecte.

L’honnêteté demande une phrase de plus. Pour la plupart des patients atteints d’un glioblastome, les effets tardifs de la radiothérapie sont un problème qu’ils seraient heureux de vivre assez longtemps pour connaître.

La première IRM après le traitement et les mois suivants

La première IRM peut induire en erreur

La première IRM est réalisée quatre semaines après la dernière séance. Chez un cinquième à un tiers des patients, elle paraît plus mauvaise. Davantage de prise de contraste, davantage d’œdème. Chez beaucoup d’entre eux, la cause est le traitement qui agit, une réaction appelée pseudoprogression, plus fréquente dans les tumeurs avec MGMT méthylé et qui s’atténue au cours des mois suivants. C’est pourquoi les neuro-oncologues évitent de conclure à un échec sur une IRM réalisée dans les douze semaines qui suivent la radiothérapie, sauf si une nouvelle tumeur apparaît en dehors de la zone traitée, et ils poursuivent le témozolomide en surveillant, en répétant l’IRM quatre à huit semaines plus tard.

Six cycles de témozolomide

Après une pause de quatre semaines, le médicament reprend à une dose plus élevée. Cinq jours sur vingt-huit. Six cycles. Une gélule, rien de plus. Tout oncologue dans votre pays peut le prescrire et le surveiller avec une numération sanguine avant chaque cycle et une IRM tous les deux à trois mois, et c’est ainsi que presque tous nos patients internationaux poursuivent le traitement.

Champs électriques antitumoraux

Commercialisé sous le nom Optune, il s’agit d’un ensemble d’électrodes adhésives portées sur un crâne rasé et reliées à une batterie, délivrant un champ électrique alternatif faible qui perturbe les cellules en division. Dans l’essai de 2017, il a ajouté près de cinq mois à la survie médiane, 20,9 contre 16,0, lorsqu’il était porté 18 heures par jour avec le témozolomide d’entretien, au prix d’une irritation cutanée sous les électrodes chez la moitié des utilisateurs. La disponibilité et la prise en charge varient fortement d’un pays à l’autre, et l’appareil est fourni par son fabricant, de sorte que la question pratique est de savoir s’il peut être obtenu là où vous vivez.

Si la tumeur revient

La plupart des glioblastomes reviennent. La plupart reviennent à moins de deux centimètres de leur point de départ, à l’intérieur de la zone déjà irradiée. Cette phrase est difficile à lire, et les familles qui préparent la suite en ont besoin.

Il n’existe pas de référence unique en cas de récidive, et le choix dépend de la durée pendant laquelle le premier traitement a tenu, de la localisation de la nouvelle poussée et de l’état du patient. Réopérer aide lorsque la tumeur est accessible et provoque une pression, et cela fournit aussi du tissu frais au pathologiste. Reprendre le témozolomide est logique s’il a fonctionné la première fois et s’il a été arrêté depuis plus de quelques mois. La lomustine et le bévacizumab sont les médicaments de deuxième ligne habituels. Une deuxième irradiation plus courte sur un petit volume, 35 Gy en 10 séances étant un protocole fréquent, est une option lorsque six mois au moins se sont écoulés depuis la première et que la nouvelle poussée est assez petite pour être traitée sans chevaucher les nerfs optiques ou le tronc cérébral. Les essais cliniques méritent un examen sérieux à ce stade, dans votre pays ou à l’étranger. Et pour certains patients, la bonne décision est d’arrêter de traiter la tumeur et de bien traiter les symptômes.

Combien de temps rester à Istanbul et prendre l’avion

Vous venez en ambulatoire, cinq jours par semaine. Les week-ends restent libres.

La radiothérapie n’impose aucune limite pour prendre l’avion, et vous n’êtes pas radioactif. C’est l’œdème cérébral qui pose la véritable question. Toute personne dont les symptômes sont contrôlés sous une dose stable de corticoïde peut rentrer en avion dans les jours qui suivent la dernière séance, avec les comprimés de corticoïde et d’antiépileptique dans le bagage à main, une lettre décrivant le diagnostic et le traitement, et un accompagnant sur le siège voisin. Fractionnez un vol long. Si la dernière semaine a apporté de nouveaux maux de tête ou une somnolence, nous réglons cela d’abord.

Ce que contient le devis

Aucun prix n’apparaît ici, car un devis pour un glioblastome est une somme d’éléments qui diffèrent d’un patient à l’autre, et ces éléments sont les suivants. Le protocole décide de la plus grande part, trente séances coûtant plus que quinze. Les hôpitaux facturent la préparation une seule fois, et elle couvre le masque, le scanner de préparation, l’IRM et le travail de physique médicale. Les pharmacies facturent le témozolomide selon la surface corporelle et le nombre de jours, et savoir si le devis comprend les gélules ou attend que vous les achetiez compte beaucoup. Les analyses de sang hebdomadaires, les médicaments de soutien et les consultations sont de petites lignes. Sur six semaines, elles s’additionnent. Une hospitalisation pour un œdème ou une crise n’est jamais incluse dans un forfait. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la radiothérapie cérébrale couvrent la consultation, la préparation, toutes les séances et les transferts, et laissent de côté les médicaments, les IRM de surveillance, les vols et sept semaines d’hébergement pour deux personnes, ce qui représente en soi une somme importante.

Un devis pour la chirurgie est séparé et dépend de la position de la tumeur, de l’utilisation de la neuronavigation, du monitorage ou de la cartographie en condition éveillée, et des jours en soins intensifs, alors envoyez d’abord le dossier, et le chiffre que vous recevrez précisera le protocole retenu et indiquera si le témozolomide est inclus.

Pour la personne qui accompagne le patient

Un patient atteint d’un glioblastome ne doit pas voyager ni rester seul. L’accompagnant porte ici plus de responsabilités que dans presque tout autre traitement. Vous gérerez les comprimés, remarquerez les changements que le patient ne voit pas, et serez la mémoire de chaque conversation avec les médecins.

L’Hôpital universitaire Biruni attribue un coordinateur dès le premier message, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec des interprètes prévus pour d’autres langues, ce qui compte surtout lorsqu’un patient fatigué ayant des difficultés à trouver ses mots essaie de suivre une consultation. Le bureau organise l’hébergement pour vous deux pendant toute la durée du traitement, assez près pour que le trajet quotidien reste court, ainsi que les transferts depuis l’aéroport et la voiture quotidienne. Il établit la confirmation de rendez-vous et la lettre d’invitation pour un visa, mentionnant l’hôpital et le médecin traitant, une dizaine de jours avant le voyage. Après toute hospitalisation, la chambre comporte un lit pour vous. La cuisine propose des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, ce dernier point étant utile car les corticoïdes font monter la glycémie. Une salle de prière est sur place. Demandez une femme médecin dans votre premier message si vous le souhaitez. Apportez un mois des médicaments habituels du patient depuis chez vous, dans leurs boîtes, afin que les doses puissent être comparées à ce que nous prescrivons.

Prenez soin de vous aussi. Sept semaines épuisent n’importe qui. Un autre membre de la famille qui prend le relais pendant deux semaines au milieu du séjour fait une différence.

Le suivi de retour chez vous

Une fois de retour chez vous, trois personnes ont besoin du dossier de transmission. L’oncologue qui prescrira le témozolomide, le neurologue ou le médecin de famille qui gère les crises et les corticoïdes, et la personne qui lira les IRM. Le dossier contient le compte rendu de radiothérapie avec la dose, les séances et les doses reçues par les nerfs optiques et le tronc cérébral, les images de préparation, l’anatomopathologie avec les marqueurs, le calendrier des six cycles, et le nom et le contact direct du médecin qui vous a traité ici.

• IRM quatre semaines après la radiothérapie, puis tous les deux à trois mois
• Numération sanguine avant chaque cycle de témozolomide, et au jour 21 du cycle
• Dose de corticoïde revue à chaque visite, avec l’objectif de l’arrêter
• Un plan, écrit, indiquant quoi faire si une crise dure plus de cinq minutes

Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Envoyez chaque nouvelle IRM, et l’oncologue radiothérapeute la comparera au plan de traitement, ce qui est le seul moyen fiable de distinguer une repousse d’un effet de la radiothérapie lorsque le changement se situe dans la zone traitée.

Questions fréquentes sur la radiothérapie du glioblastome