Radiothérapie du cancer du rectum

La radiothérapie administrée avant l’opération réduit de moitié le risque de récidive du cancer du rectum dans le pelvis. Chez certains patients, elle supprime même la nécessité d’une opération.

Une coloscopie a trouvé une tumeur dans le rectum. La biopsie confirme le cancer, et le compte rendu d’IRM décrit jusqu’où la tumeur a traversé la paroi. Pour la plupart des tumeurs qui dépassent la paroi ou atteignent les ganglions lymphatiques voisins, le traitement commence par la radiothérapie plutôt que par l’opération, et cet ordre a été établi par un essai. Dans l’essai allemand qui a tranché la question, publié dans le New England Journal of Medicine en 2004, administrer la chimioradiothérapie avant la chirurgie plutôt qu’après a fait passer le risque de récidive du cancer dans le pelvis de 13 pour cent à 6 pour cent à cinq ans, avec moins d’effets secondaires graves. Deux choses ont changé depuis. La chimiothérapie est elle aussi passée avant l’opération, et la moitié des patients dont la tumeur disparaît complètement sous traitement peuvent désormais conserver leur rectum sous surveillance rapprochée. Cette page parcourt ces choix, les protocoles d’une semaine et de cinq semaines, les effets secondaires qui comptent pendant des années, et la façon de planifier les mois à Istanbul.

La radiothérapie du cancer du rectum est traitée comme un sujet distinct du cancer du côlon en raison de la position du rectum. Les quinze derniers centimètres de l’intestin se trouvent à l’intérieur du bassin osseux, enveloppés dans une couche graisseuse et plaqués contre la vessie, la prostate ou l’utérus, le sacrum et, tout en bas, les muscles qui assurent la continence. Le chirurgien ne dispose d’aucune large marge de tissu libre à retirer.

Le cancer du côlon récidive rarement là où il a commencé. Le cancer du rectum le faisait autrefois, chez un quart des patients ou plus, et une récidive dans le pelvis est douloureuse et difficile à traiter. La radiothérapie existe pour empêcher cela. Un second objectif est venu plus tard. Une tumeur qui diminue avant l’opération est retirée plus souvent avec des marges saines, et une tumeur posée sur le sphincter est parfois retirée sans emporter le sphincter avec elle.

C’est l’IRM pelvienne qui décide. Elle montre la profondeur atteinte par la tumeur, l’aspect des ganglions lymphatiques, la distance entre la tumeur et la membrane qui entoure le rectum, appelée fascia mésorectal, et la présence éventuelle de tumeur dans les veines situées en dehors de la paroi.

L’étude du dossier peut demander que l’IRM soit refaite lorsqu’elle a été réalisée sans protocole rectal dédié. Le stade détermine tout ce qui suit. Un examen de mauvaise qualité produit un plan de mauvaise qualité.

Pendant des années, la radiothérapie était administrée après l’opération aux patients dont l’analyse anatomopathologique paraissait inquiétante. Le German Rectal Cancer Study Group a testé l’ordre inverse chez 823 patients porteurs de tumeurs traversant la paroi ou avec ganglions atteints.

823 patients. Mêmes médicaments, même dose, ordre différent. Récidive pelvienne de 6 pour cent contre 13 pour cent à cinq ans. Effets secondaires aigus graves de 27 contre 40 pour cent. Effets tardifs graves de 14 contre 24 pour cent.

Ce résultat est le fondement de tout ce qui figure sur cette page. La récidive dans le pelvis a été réduite de moitié. Les effets secondaires ont diminué. La survie est ressortie identique dans les deux groupes, 74 et 76 pour cent à cinq ans, car ce qui tue la plupart des patients atteints d’un cancer du rectum est la dissémination au foie et aux poumons, et la radiothérapie du pelvis n’a aucune action à ce niveau.

Deux raisons expliquent la différence, et toutes deux sont physiques. Avant la chirurgie, les tissus ont encore leur apport sanguin, l’oxygène parvient donc à la tumeur et la radiothérapie agit mieux. De plus, l’intestin qu’une opération fait descendre dans le pelvis ne s’est pas encore déplacé dans le faisceau.

Il existe deux schémas.

Ils se ressemblent davantage par leur effet que dans la vie quotidienne, puisque l’un est terminé en une semaine et que l’autre en occupe cinq, et le choix entre les deux façonne tout le calendrier d’un voyage à l’étranger.

L’essai Stockholm III, publié dans le Lancet Oncology en 2017, a comparé directement les deux chez 840 patients et a constaté une récidive locale également faible avec l’un comme avec l’autre. Il a aussi montré qu’attendre quatre à huit semaines après le protocole court faisait passer les complications chirurgicales de 53 pour cent à 41 pour cent, par rapport à une opération dans la semaine. L’attente est aujourd’hui la norme.

Lequel pour vous

Une tumeur qui doit diminuer pour être retirée avec des marges saines, ou une tumeur proche du sphincter où la réduction pourrait le préserver, oriente vers le protocole long ou vers le traitement néoadjuvant total. Un patient qui ne peut pas passer cinq semaines près d’un hôpital, ou qui est fragile, oriente vers le protocole court. Aucun des deux n’est un second choix.

La radiothérapie contrôle le pelvis. Elle ne fait rien contre les cellules cancéreuses qui ont déjà atteint le foie ou les poumons, et dans les années qui ont suivi l’essai allemand la dissémination à distance est devenue la principale cause de décès. La chimiothérapie donnée après la chirurgie était censée s’en charger, et beaucoup de patients ne l’ont jamais reçue, parce que la récupération après une opération du rectum prend des mois.

La chimiothérapie a donc été avancée.

En totalité. Le traitement néoadjuvant total, TNT, consiste à administrer la radiothérapie et la totalité de la chimiothérapie avant l’opération, selon l’un de deux ordres, et il est devenu la règle pour toute tumeur que l’IRM classe à haut risque.

• RAPIDO, Lancet Oncology 2021. 912 patients porteurs de tumeurs à haut risque. Une semaine de radiothérapie de protocole court, puis 18 semaines de chimiothérapie, puis la chirurgie, contre la séquence plus ancienne de chimioradiothérapie longue, chirurgie et chimiothérapie facultative ensuite. L’échec thérapeutique lié à la maladie à trois ans est passé de 30,4 pour cent à 23,7 pour cent, tandis que les diarrhées graves pendant le traitement sont passées de 9 pour cent à 18 pour cent.
• PRODIGE 23, Lancet Oncology 2021. 461 patients en France porteurs de tumeurs traversant la paroi. Douze semaines de chimiothérapie FOLFIRINOX, puis chimioradiothérapie longue, puis chirurgie, puis une chimiothérapie plus courte ensuite, contre chimioradiothérapie et chirurgie seules. Survie sans maladie à trois ans de 76 pour cent contre 69 pour cent. Les lésions nerveuses dues à la chimiothérapie ont été moindres dans la nouvelle séquence, parce qu’une plus faible part était administrée après l’opération.

Les deux essais ont modifié les recommandations. Pour une tumeur à haut risque à l’IRM, le traitement dure maintenant cinq à six mois avant que le chirurgien ne voie le patient, et pour une personne en bonne condition c’est la séquence que nous proposons. Le prix est payé dans la chimiothérapie elle-même. La fatigue. Une numération sanguine à contrôler avant chaque cycle. Des bouts de doigts engourdis que l’oxaliplatine laisse chez certaines personnes pendant des mois.

Une opération du rectum a un coût même lorsqu’elle se passe bien. Une tumeur basse implique une colostomie définitive, et une tumeur un peu plus haute implique une suture près de l’anus et une fonction intestinale qui ne redevient jamais tout à fait normale. Lorsque des mois de radiothérapie et de chimiothérapie font disparaître une tumeur à l’examen clinique, à l’IRM et à l’endoscopie, la question se pose de savoir si l’opération reste nécessaire.

L’essai OPRA, publié dans le Journal of Clinical Oncology en 2022, y a répondu de façon prospective chez 324 patients recevant un traitement néoadjuvant total. Ceux en réponse complète se sont vu proposer une surveillance à la place de la chirurgie. Examen clinique, endoscopie et IRM tous les quelques mois. Trois ans plus tard, 53 pour cent des patients du groupe ayant reçu la chimioradiothérapie en premier et la chimiothérapie ensuite avaient toujours leur rectum, et 41 pour cent dans le groupe ayant reçu la chimiothérapie en premier. La survie sans maladie, de 76 pour cent, correspondait à ce que la chirurgie aurait été censée apporter. Les tumeurs qui ont repoussé ont été opérées, avec des résultats aussi bons que ceux d’une chirurgie immédiate.

Si conserver votre rectum compte pour vous, dites-le dans le premier message. Cela modifie la séquence choisie, puisque la chimioradiothérapie en premier et la chimiothérapie ensuite ont permis davantage de préservation d’organe dans OPRA, et cela modifie l’organisation du suivi entre Istanbul et votre domicile.

La radiothérapie rectale suit une routine, et une fois que vous la connaissez les semaines passent plus facilement.

1. La position. À plat ventre sur une planche percée d’une ouverture pour l’abdomen, afin que l’intestin grêle tombe vers l’avant et sorte du faisceau, ou sur le dos lorsque la position ventrale est impossible.
2. La vessie. Une vessie pleine repousse davantage d’intestin. Vous buvez une quantité définie d’eau à un moment défini avant le scanner de planification et avant chaque séance, et la même quantité chaque jour.
3. Scanner de planification et volume cible. De petits points de tatouage marquent la peau. Le volume cible couvre la tumeur, l’ensemble du rectum avec son enveloppe graisseuse, et les régions ganglionnaires le long des parois latérales du pelvis jusqu’au point où les vaisseaux rectaux se divisent.
4. La modulation de la dose. Les faisceaux à modulation d’intensité contournent la région de forte dose autour de la vessie, de l’intestin grêle, des articulations de la hanche et, chez l’homme, du bulbe de la verge.
5. La séance. Dix à quinze minutes, avec un cone-beam CT réalisé d’abord pour confirmer la position et le remplissage de la vessie. Vous ne ressentez rien.

La radiothérapie à l’Hôpital universitaire Biruni est délivrée sur un accélérateur linéaire Elekta Versa HD. La planification demande cinq à sept jours ouvrables entre le scanner et la première séance.

La radiothérapie du pelvis se ressent dans l’intestin, la vessie et la peau pendant le traitement, et sur la fonction intestinale et sexuelle pendant des années ensuite. Les deux volets ont leur place sur la même page.

L’essai allemand a dénombré 14 pour cent d’effets graves à long terme après un traitement préopératoire. La modulation des faisceaux et la position ventrale ont été introduites pour faire baisser ce chiffre. Posez des questions sur la fonction intestinale avant de donner votre consentement. De tout ce qui figure sur cette liste, c’est l’élément dont les patients disent que personne ne les avait prévenus.

L’exérèse totale du mésorectum, TME, est l’opération de référence. Le chirurgien retire le rectum avec son enveloppe graisseuse en une pièce intacte, parce que des dépôts tumoraux se cachent dans cette graisse, et la qualité de cette pièce, cotée par l’anatomopathologiste, prédit la récidive aussi fortement que n’importe quel autre élément.

Une colostomie définitive dépend de deux mesures. La distance entre le bord inférieur de la tumeur et le sphincter, et l’importance de la réduction tumorale. Une suture basse dans le pelvis est protégée pendant quelques mois par une iléostomie temporaire, une anse d’intestin grêle extériorisée sur le côté droit de l’abdomen, qu’une seconde opération, plus petite, referme une fois la suture cicatrisée.

La chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie sont toutes délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni sur un seul site, de sorte que le chirurgien colorectal qui a examiné votre première IRM vous examine après le traitement et réalise l’opération, ou poursuit la surveillance.

Le traitement de ce cancer se compte en mois, et le calendrier dépend de la séquence choisie.

Trois règles valent pour toutes les séquences.

• La chimiothérapie entre la radiothérapie et la chirurgie peut être administrée par un oncologue près de chez vous selon le protocole que nous rédigeons, et beaucoup de patients font ce choix.
• La radiothérapie elle-même n’impose aucune limite pour prendre l’avion.
• Après l’opération, c’est le chirurgien qui fixe la date, environ deux semaines, une fois que vous mangez, marchez et gérez une éventuelle stomie avec assurance.

Aucun prix ne figure sur cette page. Un devis pour un cancer du rectum réunit trois devis superposés, et cet empilement diffère pour chaque patient. La radiothérapie en est la plus petite part lorsque le protocole est court et une part plus importante sur cinq semaines, avec la planification, les séances et le guidage par l’image quotidien comme postes. La chimiothérapie dépend du médicament, du nombre de cycles et de la surface corporelle, et le FOLFIRINOX coûte plusieurs fois le prix de la capécitabine. La chirurgie comporte le temps opératoire, les jours d’hospitalisation, les agrafeuses, un kit de stomie, et la seconde opération pour fermer une iléostomie temporaire des mois plus tard. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical indiquent séparément la radiothérapie, les cycles de chimiothérapie et la chirurgie colorectale, chacun couvrant la consultation, l’intervention, les jours d’hospitalisation prévus, un interprète et les transferts, et laissant de côté les vols, l’assurance, l’hébergement, le matériel de stomie à domicile et le traitement d’une éventuelle complication.

Un devis lisible indique la séquence qu’il suppose, le nombre de cycles de chimiothérapie, si la fermeture de l’iléostomie est comprise dans le montant, et ce qui se passe si la surveillance active remplace la chirurgie. Le chiffre vient après l’étude gratuite de votre IRM.

L’Hôpital universitaire Biruni attribue à chaque patient international un coordinateur unique, du premier message jusqu’à la sortie, joignable sur le même numéro WhatsApp après votre retour chez vous. L’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise des interprètes pour les autres langues, ce qui compte pour ce diagnostic à trois moments, l’entretien de consentement sur la stomie et la fonction sexuelle, la consultation hebdomadaire pendant la radiothérapie, et la discussion après la réévaluation où se décide la chirurgie ou la surveillance.

Venez avec un accompagnant adulte pour les semaines de radiothérapie si vous le pouvez, et certainement pour l’opération, car les premiers jours avec une stomie sont plus faciles avec quelqu’un d’autre dans la chambre. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, près de l’hôpital, ainsi que les transferts depuis l’aéroport et la voiture quotidienne, et il reste en contact avec vos proches restés chez vous pendant les mois de chimiothérapie entre les séjours. Pour le visa, il délivre une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant, une dizaine de jours avant le voyage. Les chambres disposent d’un lit d’accompagnant. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète et respecte le régime pauvre en fibres que la radiothérapie impose. Une salle de prière est sur place. Une femme médecin est prévue lorsque le planning le permet, pour toute personne qui en fait la demande dans le premier message.

Une fois rentré chez vous, le dossier de transmission est remis à votre oncologue et, si vous êtes surveillé plutôt qu’opéré, à un chirurgien colorectal ou à un gastro-entérologue qui vous examinera. Il contient le compte rendu de radiothérapie avec la dose et les champs, la chimiothérapie reçue, l’anatomopathologie si une chirurgie a eu lieu, et le calendrier des contrôles.

Chacun de ces examens est disponible près de chez vous. Envoyez les résultats. Votre coordinateur les transmet à l’équipe, et une nouvelle IRM est comparée ici aux précédentes sans frais. Une repousse sous surveillance active est traitée par l’opération qui avait été reportée, et les résultats équivalent à ceux d’une chirurgie immédiate.