Radiothérapie du cancer du poumon

Porter la dose tumorale de 60 à 74 grays n’a pas aidé. La survie a reculé de huit mois.

L’essai RTOG 0617 a réparti au hasard 544 patients atteints d’un cancer du poumon de stade III entre 60 grays et 74 grays, avec la même chimiothérapie dans les deux groupes. La survie médiane a été de 28,7 mois avec la dose standard et de 20,3 mois avec la dose plus élevée, l’essai a franchi sa propre limite de futilité et les œsophagites sévères ont triplé. La tumeur n’était pas la seule structure à recevoir la dose supplémentaire.

La dose tumorale n’est pas le seul chiffre qui décide du résultat

La radiothérapie du cancer du poumon est présentée aux patients sous la forme d’une dose et d’un nombre de séances. Soixante grays en trente séances. Cinquante-quatre grays en trois. Ces chiffres sont réels et ils comptent, mais pris seuls ils laissent de côté ce qui sépare un bon plan d’un mauvais, c’est-à-dire l’endroit où atterrit le reste de la dose sur son trajet d’entrée et de sortie.

Un essai conçu pour prouver qu’une dose plus élevée signifiait une meilleure survie a prouvé l’inverse, et assez nettement pour être arrêté pour futilité. Ce résultat est l’élément le plus utile qu’un patient puisse connaître avant de lire quoi que ce soit d’autre sur ce traitement.

L’essai RTOG 0617 a réparti au hasard 544 personnes atteintes d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade III non résécable entre 60 grays et 74 grays, administrés dans les deux cas en fractions quotidiennes de deux grays avec le même carboplatine et paclitaxel hebdomadaire. La survie globale médiane a été de 28,7 mois dans le groupe à dose standard et de 20,3 mois dans le groupe à dose élevée, soit un rapport de risque de 1,38 avec un intervalle de confiance de 1,09 à 1,76. Les œsophagites sévères sont passées de 7 % à 21 %. La toxicité globale de grade 3 ou plus ne différait pas entre les groupes de dose, ce qui rend l’écart de survie d’autant plus instructif, car le dommage n’apparaissait pas là où on le comptait. Une analyse ultérieure du même essai a montré que le volume de cœur recevant 40 grays était significativement associé à la survie, et que les patients traités avec une technique de modulation d’intensité recevaient des doses cardiaques plus basses et présentaient moins de la moitié du taux de pneumopathie radique sévère, 3,5 % contre 7,9 %.

La question au début du traitement n’est donc jamais simplement de savoir quelle dose vous recevez. Demandez plutôt ce que votre cœur et votre œsophage reçoivent pour chaque gray délivré à la tumeur, car c’est le plan qui fixe ce rapport, pas la machine.

Quatre traitements différents portent le même nom

Une seule expression recouvre quatre situations qui n’ont presque rien en commun en dehors de l’équipement utilisé pour les délivrer. Les confondre est la façon la plus courante de finir par comparer de mauvaises choses.

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Pourquoi cette distinction décide de tout le reste

S’entendre dire que vous avez besoin d’une radiothérapie n’apprend presque rien tant que vous ne savez pas laquelle de ces quatre situations est visée. La première remplace une opération. La deuxième délivre un traitement à visée curative sur six semaines et nécessite une chimiothérapie en parallèle. La troisième suit ses propres règles. La quatrième ne cherche pas à guérir et ne devrait jamais être décrite comme si c’était le cas.

Les stades précoces, et la place que la radiothérapie stéréotaxique a gagnée

Une petite tumeur périphérique sans atteinte ganglionnaire reste d’abord une affaire d’opération, chaque fois que le patient peut en bénéficier. Quand il ne le peut pas, ou ne le veut pas, la question devient quel type de radiothérapie choisir.

Cette question n’a reçu une vraie réponse qu’en 2019.

L’essai CHISEL a inclus 101 patients atteints d’une maladie périphérique de stade 1 confirmée par biopsie, médicalement inopérables ou ayant refusé la chirurgie, et les a répartis au hasard selon un rapport de deux pour un entre radiothérapie stéréotaxique ablative et radiothérapie fractionnée standard. Le traitement stéréotaxique correspondait à 54 grays en trois séances, ou 48 grays en quatre lorsque la tumeur était proche de la paroi thoracique. Le traitement standard correspondait à 66 grays en 33 séances quotidiennes, ou 50 grays en 20. Un échec local est survenu chez 14 % du groupe stéréotaxique et 31 % du groupe standard, soit un rapport de risque de 0,32 avec un intervalle de confiance de 0,13 à 0,77. La toxicité grave n’a pas augmenté, avec un événement de grade 4 et sept événements de grade 3 dans le bras stéréotaxique contre deux événements de grade 3 dans le bras standard, et il a fallu cinq ans et demi à l’essai pour inclure sa centaine de patients dans quatorze hôpitaux d’Australie et de Nouvelle-Zélande, ce qui en dit long sur la difficulté de mener cette comparaison et sur les raisons pour lesquelles personne n’y était parvenu plus tôt.

Autrement dit, trois séances ont fait mieux que trente-trois, sur le critère qui compte le plus pour une petite tumeur unique.

Cette exception des tumeurs centrales pèse lourd et ne relève jamais du détail technique. Éloignez-vous de tout programme proposant un traitement stéréotaxique quelle que soit la position de la tumeur.

Le stade III, où le traitement comporte trois parties

Une maladie qui a atteint les ganglions du thorax sans s’étendre au-delà reçoit radiothérapie et chimiothérapie ensemble, puis depuis 2017 une immunothérapie, si bien que le traitement comporte trois parties plutôt qu’une et que chacune repose sur ses propres données randomisées. Se tromper sur une partie vous coûte les autres.

Ce qu’a apporté l’immunothérapie de consolidation

L’essai PACIFIC a réparti au hasard 713 patients selon un rapport de deux pour un entre durvalumab et placebo après une chimioradiothérapie concomitante. À cinq ans, la survie globale médiane était de 47,5 mois avec le durvalumab contre 29,1 mois avec le placebo, soit un rapport de risque de 0,72, avec une survie à cinq ans estimée à 42,9 % contre 33,4 % et une survie sans progression à cinq ans de 33,1 % contre 19,0 %. Un tiers du groupe traité était vivant et sans progression cinq ans plus tard. Dans cette maladie, c’est un chiffre élevé.

Ce dernier chiffre change la façon dont il faut comprendre les six semaines de radiothérapie. La radiothérapie n’est pas tout le traitement et elle n’est pas la dernière étape, de sorte qu’un plan qui abîme le poumon au point de rendre l’immunothérapie dangereuse a privé le patient de la partie du traitement dont l’effet est le plus grand. Les radiothérapeutes planifient aujourd’hui les cas de stade III autrement qu’avant 2017, en maintenant la dose pulmonaire plus basse que ne l’exigeaient les anciennes contraintes, précisément à cause de ce qui doit suivre. Le plan qui vous est présenté doit donc avoir été construit en gardant la phase de consolidation à l’esprit, et c’est une question tout à fait légitime à poser directement.

Les trois parties, dans l’ordre

1. Une radiothérapie à 60 grays en fractions quotidiennes de deux grays, couvrant la tumeur primitive et les ganglions atteints. Plus n’est pas mieux, comme l’a établi RTOG 0617 à un certain prix.
2. Une chimiothérapie administrée en même temps, jamais avant ni après. Les deux traitements se potentialisent et l’ordre change le résultat.
3. Une immunothérapie de consolidation pour les patients dont la maladie n’a pas progressé à la fin de la chimioradiothérapie, d’où vient le plus grand gain de survie dans cette situation.

Le cancer du poumon à petites cellules suit d’autres règles

Le cancer à petites cellules se comporte différemment et se traite différemment, et le calendrier de radiothérapie en est l’exemple le plus clair.

Pour la maladie de stade limité, le standard établi de longue date est de 45 grays délivrés deux fois par jour sur environ dix-neuf jours, avec cisplatine et étoposide. Ce calendrier est éprouvant pour les patients comme pour les services, et l’essai CONVERT a donc cherché à montrer qu’un schéma plus commode d’une séance par jour pour 66 grays sur six semaines faisait mieux. Il a inclus 547 patients dans 73 centres de huit pays. La survie médiane a été de 30 mois avec le schéma biquotidien et de 25 mois avec le schéma quotidien, avec un rapport de risque de 1,18 dont l’intervalle de confiance franchissait la valeur un. La survie à deux ans était de 56 % contre 51 %. Les œsophagites et les pneumopathies radiques sévères n’ont pas différé entre les bras, et les deux sont restées plus basses que ce que l’essai attendait. Les neutropénies sévères ont été le seul point où le schéma biquotidien a payé un prix, 49 % contre 38 %, une différence gérable dans une population traitée et qui ne modifie pas le choix.

L’essai était conçu pour montrer la supériorité du traitement quotidien et il ne l’a pas montrée. Comme il n’avait pas la puissance nécessaire pour prouver l’équivalence des deux schémas, la conclusion a été que le traitement biquotidien reste le standard de soins.

Ce que le calendrier signifie pour un patient

Ici, le calendrier compte sur le plan pratique autant que clinique. Le traitement biquotidien signifie deux venues par jour avec un intervalle d’au moins six heures entre elles pendant dix-neuf jours, ce qui pose un problème logistique différent d’une venue par jour pendant six semaines. Toute personne qui voyage pour ce traitement devrait savoir quel schéma est proposé avant de réserver un hébergement.

Ce qu’est la planification, et pourquoi elle prend une semaine

Le délai entre la consultation et la première séance ressemble à une lenteur administrative. C’est l’inverse, car toutes les décisions qui façonnent le traitement, de la façon dont la cible est dessinée à l’organe qui sera protégé au détriment d’un autre, se prennent pendant cette semaine.

1. La simulation. Un scanner de planification dans la position exacte dans laquelle vous serez traité, avec le dispositif de contention qui vous y maintiendra, pour que le plan et la délivrance correspondent.
2. L’évaluation du mouvement. Un scanner en quatre dimensions qui enregistre la tumeur au cours du cycle respiratoire, car une tumeur pulmonaire bouge et une cible dessinée sur une image fixe est une cible dessinée au mauvais endroit.
3. Le contourage. Le radiothérapeute délimite la tumeur, les ganglions et chaque organe que le faisceau traversera. C’est l’étape où l’expérience se voit et où le logiciel ne peut pas remplacer l’humain.
4. L’optimisation. Le physicien et le dosimétriste construisent une disposition de faisceaux qui atteint la dose tumorale tout en gardant le cœur, le poumon, l’œsophage et la moelle sous leurs limites, ce qui relève d’un arbitrage entre contraintes concurrentes plutôt que d’un calcul à réponse unique.
5. La vérification. Le plan est contrôlé sur la machine avant la moindre fraction délivrée, et l’imagerie à chaque séance confirme que la cible se trouve bien là où le plan l’indique.

Les chiffres à demander

Faites-vous communiquer les chiffres de dose au cœur et au poumon. Tout service qui planifie correctement les possède, les utilise, et peut expliquer l’arbitrage retenu entre la dose tumorale voulue et les doses aux organes qu’il était prêt à accepter pour la délivrer.

Les organes que le faisceau doit traverser

Trois structures qui fixent les limites

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Un résultat concernant le cœur a réorganisé la spécialité. Pendant des décennies, le poumon était considéré comme l’organe à protéger et le cœur comme une structure que le faisceau traversait par hasard, et le déficit de survie dans le bras à dose élevée de RTOG 0617 est aujourd’hui largement interprété comme un signal cardiaque que personne ne cherchait. Les pratiques de planification ont changé en conséquence. La délivrance avec modulation d’intensité est devenue standard pour la maladie localement avancée, et un plan qui ne rapporte aucun chiffre de dose cardiaque doit amener à poser une question.

À quoi ressemblent vraiment les six semaines

Un traitement quotidien semble pire qu’il ne l’est, et les semaines du milieu sont plus dures que les premières.

Chaque séance dure dix à vingt minutes, dont l’essentiel est consacré au positionnement et à l’imagerie. La délivrance elle-même dure quelques minutes. On ne ressent rien pendant ce temps.

La perte de poids pendant la chimioradiothérapie est un problème clinique et non esthétique, car un patient qui a cessé de manger supporte mal la suite du traitement et a moins de chances d’être en état de recevoir l’immunothérapie qui suit. Le soutien nutritionnel, un traitement de la douleur qui rende la déglutition possible et un signalement honnête de la gravité des symptômes sont les trois éléments qui permettent de tenir le calendrier. Des pauses deviennent parfois inévitables et elles coûtent quelque chose, puisque la durée totale nécessaire pour terminer un traitement influe sur son efficacité, l’objectif étant donc de gérer le symptôme plutôt que d’interrompre le traitement. Dites à quel point la déglutition est devenue difficile avant de cesser de manger plutôt qu’après, car les mesures qui aident, des préparations anesthésiques locales aux antalgiques plus puissants jusqu’à une sonde d’alimentation dans le petit nombre de cas qui en ont besoin, fonctionnent toutes mieux lorsqu’elles sont commencées tôt plutôt que la dernière semaine.

La radiothérapie administrée pour soulager un symptôme

Une grande part de la radiothérapie pulmonaire pratiquée dans le monde ne vise pas la guérison, et le dire clairement sert mieux les patients que de rester dans le flou.

Lorsqu’une tumeur saigne, comprime une voie aérienne, provoque une douleur dans un os où elle s’est étendue ou comprime la moelle épinière, une courte série de séances peut soulager ce problème précis, souvent en quelques jours, et avec une fraction de la charge qu’imposerait un traitement curatif. Une à dix séances. Parfois une seule.

Ce qu’un traitement court peut faire et ne peut pas faire

La compression médullaire mérite d’être nommée à part. Une faiblesse des jambes, un engourdissement ou une nouvelle difficulté à uriner chez une personne ayant un cancer connu imposent une imagerie le jour même, car la fonction que vous conserverez est en grande partie celle que vous avez encore au début du traitement.

Ce dont il faut se méfier

Cinq affirmations qui ne résistent pas aux données

Chacune paraît rassurante et aucune ne tient

Un point de plus, valable à tous les stades. Celui qui refuse de dire, en mots simples et avant de commencer, ce que le traitement cherche à obtenir a laissé de côté la partie la plus importante du consentement.

Les questions à poser avant d’accepter un plan

Sept éléments à obtenir par écrit. Chaque réponse vous apprend quelque chose qu’aucune brochure ne peut dire.

Les sept questions, et ce que chaque réponse révèle

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Des réponses aux sept points, sans hésitation, montrent que votre cas a été planifié. Les traiter comme des questions inhabituelles vous apprend aussi quelque chose.

Organiser une radiothérapie loin de chez soi

La radiothérapie s’accorde bien avec un séjour planifié et mal avec un court voyage, et c’est le calendrier qui fait la différence.

À quoi ressemble le séjour

Il existe trois formes de séjour, très différentes les unes des autres. Le traitement stéréotaxique d’une maladie de stade précoce comprend la simulation, un délai de planification de plusieurs jours, puis trois à huit séances sur une à deux semaines, de sorte qu’un séjour d’environ deux à trois semaines couvre l’ensemble. Une chimioradiothérapie complète pour une maladie de stade III représente six semaines de traitement quotidien plus la semaine de planification et la récupération qui suit, ce qui approche les deux mois loin de chez soi, avec la possibilité d’une pause qui allonge le séjour. Le traitement biquotidien du cancer à petites cellules comprime la radiothérapie en dix-neuf jours environ tout en exigeant deux venues par jour. Toute personne qui choisit où recevoir ce traitement devrait obtenir le calendrier prévu par écrit avant de s’engager, car ces trois formes ne sont pas interchangeables et l’hébergement, la durée du visa et l’organisation de l’accompagnant découlent de celle qui vous concerne.

Prendre l’avion est une question distincte du traitement et fait l’objet de sa propre évaluation. La pression en cabine abaisse l’oxygène effectivement disponible, de sorte que toute personne ayant une fonction pulmonaire réduite, un pneumothorax récent, une fuite d’air ou un essoufflement important au repos a besoin d’une autorisation avant de réserver un vol, autorisation qui repose sur les épreuves fonctionnelles respiratoires et parfois sur une évaluation de l’oxygénation. La radiothérapie elle-même n’impose aucun délai d’attente avant de prendre l’avion, et la fonction pulmonaire après une irradiation thoracique peut être moins bonne qu’avant, si bien qu’un patient venu en avion sans difficulté ne doit pas supposer que le voyage de retour sera identique.

Le suivi après le retour à la maison se planifie en même temps que le traitement. L’imagerie de surveillance, la surveillance de la pneumopathie radique pendant les trois premiers mois et la phase d’immunothérapie de consolidation se poursuivent tous après l’arrêt de la radiothérapie, de sorte que le plan précise ce qui se fait ici et ce qui se fait là où vous vivez, qui reçoit votre rapport de dose et vos images, et comment une nouvelle toux à la huitième semaine parvient à quelqu’un qui connaît votre dossier une fois rentré chez vous. Réglez cela avant la première séance et jamais à la sortie.

Ce qui fait varier le coût d’un traitement

Aucun prix ne figure sur cette page, et tout chiffre annoncé avant l’examen des images relève de la devinette. Ce qui détermine le total n’a rien de mystérieux.

Les variables qui font bouger le chiffre

Sept éléments, et ce que chacun ajoute

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Demandez un devis qui sépare la planification et la délivrance de la radiothérapie, la chimiothérapie, l’immunothérapie, l’imagerie et les frais de vie. Un chiffre unique et global ne peut être comparé à rien, et dans ce traitement il masque généralement le fait de savoir si la phase d’immunothérapie est incluse ou non.

Questions fréquentes sur la radiothérapie du cancer du poumon

Références

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