Radiothérapie du cancer du foie

Le foie fut longtemps l’organe que la radiothérapie ne pouvait pas traiter. Une dose élevée sur une petite partie du foie, en cinq séances, contrôle aujourd’hui la plupart des tumeurs visées. Le reste du foie est laissé intact.

La radiothérapie du cancer du foie désigne, dans presque tous les cas, la radiothérapie stéréotaxique corporelle, ou SBRT, qui délivre une dose élevée à la tumeur en trois à six séances tout en épargnant le foie alentour. Dans les premiers essais prospectifs de la technique, 102 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire ne relevant pas d’autres traitements locaux, dont plus de la moitié présentaient une tumeur dans la veine porte, ont obtenu un contrôle local de 87 pour cent à un an (Bujold et collaborateurs, Journal of Clinical Oncology, 2013). Un essai randomisé de phase 3 a ensuite ajouté la SBRT au sorafénib dans la maladie avancée et a amélioré la survie médiane de 12,3 à 15,8 mois (Dawson et collaborateurs, JAMA Oncology, 2025). Cette page explique ce que la radiothérapie peut et ne peut pas faire pour le cancer primitif du foie et pour les cancers qui se sont étendus au foie, comment elle se compare à l’ablation, à l’embolisation et à la chirurgie, ce que montrent les essais, en quoi consiste le traitement, les effets secondaires et la façon dont les patients venus de l’étranger l’organisent à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce que la radiothérapie apporte au foie

Quatre missions, et la dose comme le calendrier diffèrent pour chacune.

Le contrôle local à un an était de 87 pour cent. Le volume tumoral macroscopique médian était de 117 millilitres, une thrombose tumorale vasculaire était présente chez 55 pour cent des patients, et la survie globale médiane était de 17,0 mois chez des patients sans autre option (Bujold et collaborateurs, 2013).

Comment le traitement est délivré ici

L’accélérateur Versa HD de l’Hôpital universitaire Biruni délivre la SBRT hépatique grâce à son faisceau à haut débit de dose, un cone beam CT avant chaque séance et une gestion de la respiration, car le foie se déplace de plusieurs centimètres à chaque respiration et le faisceau doit savoir où se trouve la tumeur. Les patients retiennent leur respiration pendant les secondes où le faisceau fonctionne, ou bien le faisceau ne s’active que dans une phase de la respiration, et un petit marqueur en or placé au préalable dans le foie sous échographie indique la position de la tumeur sur l’imagerie.

Quels patients et quels cancers

La tumeur décide moins que le foie.

Ce que le foie doit pouvoir supporter

Radiothérapie, ablation, embolisation ou chirurgie

Le cancer du foie dispose de plus de traitements locaux que tout autre cancer, et le bon choix dépend de la taille et de la position de la tumeur, de l’état du foie et de ce qui a déjà été tenté.

La chirurgie retire la tumeur et fournit une pièce d’analyse. L’ablation la brûle au moyen d’une aiguille et fonctionne au mieux en dessous de trois centimètres. L’embolisation l’affame par son artère et convient aux tumeurs multiples. La radiothérapie la détruit sans la toucher, atteint les tumeurs proches des gros vaisseaux et sous la coupole du diaphragme qu’une aiguille ne peut pas atteindre, et ne nécessite aucune anesthésie.

L’ordre habituel

La chirurgie ou la greffe d’abord, lorsque le patient peut en bénéficier. Puis l’ablation, pour les petites tumeurs éloignées des vaisseaux et de la surface du foie, et l’embolisation pour plusieurs tumeurs dans un foie qui fonctionne encore. La radiothérapie pour la tumeur qu’aucun de ces traitements ne peut atteindre sans risque, pour la tumeur réapparue après ablation ou embolisation, pour la tumeur située dans la veine porte et, de plus en plus, à égalité avec l’ablation pour les tumeurs de deux à cinq centimètres. La réunion de concertation pluridisciplinaire des tumeurs hépatiques, avec l’hépatologue, le chirurgien hépatique, le radiologue interventionnel et le radio-oncologue, prend la décision pour chaque patient, et un patient adressé de l’étranger avec un plan établi dans son pays doit s’attendre à ce que ce plan soit réexaminé plutôt que simplement repris.

Ce que montrent les essais

Trois études définissent ce à quoi un patient peut s’attendre. Une série prospective, une comparaison et un essai randomisé.

1. Les essais de Toronto, 2004 à 2010. 102 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire ne relevant pas d’un autre traitement, dont deux tiers au stade III, ont reçu 24 à 54 Gy en six séances. Le contrôle local à un an était de 87 pour cent. Une toxicité grave est survenue chez 30 pour cent des patients, et sept décès étaient possiblement liés au traitement, la plupart chez des patients présentant une tumeur dans la veine porte, ce qui a appris à la discipline à sélectionner les patients avec soin (Bujold et collaborateurs, 2013).
2. Michigan, SBRT contre ablation. L’absence de progression locale à un an était de 97,4 pour cent après SBRT et de 83,6 pour cent après ablation. Des complications aiguës graves sont survenues après 5 pour cent des traitements par SBRT et 11 pour cent des ablations (Wahl et collaborateurs, 2016).
3. NRG/RTOG 1112, l’essai randomisé. 193 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire avancé, dont trois quarts avec envahissement macrovasculaire, ont été randomisés entre sorafénib seul et SBRT suivie de sorafénib. La survie médiane est passée de 12,3 à 15,8 mois et la survie sans progression de 5,5 à 9,2 mois, sans augmentation des effets secondaires graves et avec une meilleure qualité de vie à six mois (Dawson et collaborateurs, 2025).

Ce que signifie l’essai randomisé

• Le contrôle local après SBRT est élevé, supérieur à 85 pour cent à un an dans l’ensemble des études, et la survie dépend de l’évolution du cancer ailleurs dans le foie et au-delà.
• La sélection des patients, avant tout la fonction hépatique et le volume de foie sain, détermine la sécurité plus que n’importe quel détail technique.
• La radiothérapie et les médicaments agissent ensemble, et la séquence est planifiée dès le départ plutôt qu’improvisée.

Le déroulement

Deux semaines, en règle générale. Trois rendez-vous avant la première séance, puis trois à six séances.

1. Pose du marqueur. Un marqueur en or de la taille d’un grain de riz est placé dans le foie près de la tumeur, sous échographie et anesthésie locale, trois à sept jours avant la planification afin qu’il se stabilise. Certains centres utilisent à la place l’aspect propre de la tumeur au produit de contraste.
2. Scanner de planification avec contraste et contrôle respiratoire. Le patient s’allonge dans un moule, s’entraîne à retenir sa respiration et est scanné dans cette position. Une IRM est fusionnée au scanner. L’oncologue délimite la tumeur et le physicien conçoit des faisceaux qui respectent la dose à la tumeur et les limites pour le foie sain, l’intestin, l’estomac, le rein et la moelle épinière.
3. Traitement. Trois à six séances, un jour sur deux, chacune durant trente à quarante-cinq minutes sur la table, dont la plus grande partie pour l’imagerie et le positionnement. Le faisceau lui-même fonctionne quelques minutes.
4. Suivi. Analyses de sang à un mois, imagerie à trois mois, puis tous les trois mois la première année.

Ce que ressent le patient

La tumeur ne disparaît pas immédiatement. Sur l’examen à trois mois, elle est souvent de la même taille et ne prend plus le contraste, ce qui signifie qu’elle est détruite. La diminution de taille suit au cours de l’année suivante.

Effets secondaires

Modérés lorsque le patient est bien sélectionné. Graves lorsque le foie n’était pas en mesure de le supporter.

Maladie hépatique radio-induite

Venir de l’étranger

Les patients voyagent pour une SBRT hépatique parce qu’elle nécessite une équipe qui planifie des traitements du foie chaque semaine, avec un physicien qui en connaît les limites de dose et un radiologue qui en lit les examens, et de telles équipes existent dans quelques centres par région plutôt que dans chaque hôpital. La durée du séjour est de deux à trois semaines. Cela couvre la réunion de concertation, la pose du marqueur, la planification et les séances, avec un jour de repos entre chaque séance, et les patients sont aptes à prendre l’avion deux jours après la dernière. Un patient qui a eu récemment un scanner triphasique et un bilan hépatique complet dans son pays gagne les deux premiers jours, et celui à qui un marqueur a déjà été posé pour une autre raison gagne la semaine entre la pose et la planification, ce qui explique pourquoi la coordinatrice demande tous les comptes rendus antérieurs avant de proposer des dates, puisque la différence entre un séjour de deux semaines et un séjour de trois semaines dépend de ce qui a déjà été fait dans le pays d’origine plutôt que de ce que l’hôpital peut accélérer.

Coût

Une estimation est établie après l’examen du dossier et dépend du nombre de tumeurs, du nombre de séances, de la pose du marqueur et de la nécessité de refaire une IRM sur place. Les hôpitaux de ce marché proposent la SBRT hépatique sous forme de forfait pour l’ensemble du traitement, le marqueur, la planification et l’imagerie étant inclus et le traitement médicamenteux facturé séparément.

Vérifiez ce que le montant comprend et si l’analyse de l’examen d’imagerie à trois mois en fait partie.