Radiothérapie du cancer du col de l’utérus

Plus d’un tiers des femmes n’ont jamais reçu la partie curiethérapie. La survie à quatre ans était inférieure de douze points.

Une analyse SEER portant sur 7 359 femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade IB2 à IVA traitées par radiothérapie externe a montré que 37 % d’entre elles n’avaient jamais reçu le complément de curiethérapie. Après appariement sur les caractéristiques des patientes, la survie globale à quatre ans était de 58,2 % avec curiethérapie et de 46,2 % sans. Son utilisation aux États-Unis est passée de 83 % en 1988 à 58 % en 2009.

Une séquence, trois parties et une échéance

La radiothérapie du cancer du col de l’utérus ressemble moins à une cure qu’à une séquence, et cette séquence est soumise à un compte à rebours dès le premier jour.

Les trois parties et l’ordre dans lequel elles arrivent

1. Radiothérapie externe du pelvis. Environ 45 à 50 grays sur cinq semaines, couvrant le col de l’utérus, l’utérus, le haut du vagin et les ganglions lymphatiques pelviens.
2. Chimiothérapie administrée pendant les semaines de radiothérapie. Cisplatine hebdomadaire, qui agit sur la radiothérapie plutôt que de s’y ajouter comme un second traitement.
3. Curiethérapie, délivrée depuis l’intérieur du corps au moyen d’un applicateur placé dans le col et le vagin, qui porte la dose au niveau de la tumeur bien au-delà de ce qu’un faisceau externe peut atteindre sans danger.

Les trois doivent avoir lieu, et l’ensemble doit se terminer en sept à huit semaines. Ces deux phrases pèsent plus lourd sur le résultat que n’importe quel choix d’équipement présenté sur cette page.

Tout ce qui suit découle de ces deux phrases. Les patientes entendent beaucoup parler des semaines de radiothérapie externe et des effets secondaires, et beaucoup moins de la curiethérapie et du calendrier, qui sont justement les deux éléments qui déterminent si le traitement a fonctionné. Ce déséquilibre explique l’ordre de cette page.

La curiethérapie est la partie qui guérit et celle que l’on omet le plus souvent

La curiethérapie consiste à placer une source radioactive à l’intérieur du corps, directement contre la tumeur, pendant quelques minutes. La dose diminue fortement avec la distance à la source, si bien que le col reçoit une dose énorme tandis que la vessie et le rectum, situés à quelques centimètres, n’en reçoivent qu’une fraction. Aucun montage de radiothérapie externe n’obtient cela. Aucun. Le nom de la machine n’a aucune importance.

Ce qui se passe lorsqu’elle est omise

Des chercheurs ont repris 7 359 femmes de la base SEER atteintes d’un cancer du col de stade IB2 à IVA traitées par radiothérapie externe entre 1988 et 2009, et ont comparé celles qui avaient aussi reçu une curiethérapie à celles qui n’en avaient pas reçu, en utilisant un appariement sur score de propension pour tenir compte des différences entre les deux groupes. La survie spécifique à quatre ans était de 64,3 % avec curiethérapie et de 51,5 % sans. La survie globale était de 58,2 % et de 46,2 %. Les rapports de risque ajustés étaient de 0,64 pour la survie spécifique et de 0,66 pour la survie globale. Soixante-trois pour cent de l’ensemble de la cohorte ont reçu une curiethérapie. Plus d’un tiers n’en ont pas reçu.

Vient ensuite la tendance, qui devrait inquiéter les patientes davantage que l’écart de survie. Le recours à la curiethérapie aux États-Unis est passé de 83 % en 1988 à 58 % en 2009, avec une chute de 23 points sur une seule année, 2003. Rien dans les données ne justifiait ce recul, qui suivait plutôt la disponibilité du savoir-faire et des équipements, les mêmes auteurs rapportant une variation géographique importante entre celles qui en bénéficiaient et celles qui n’en bénéficiaient pas. Le lieu où vous étiez traitée changeait le fait de recevoir ou non le traitement.

Posez la question nommément, et posez-la tôt. Ce service pratique-t-il la curiethérapie du cancer du col sur place, et combien d’insertions sont prévues pour moi.

Deux questions complémentaires distinguent une vraie réponse d’une réponse rassurante. Savoir si les insertions ont lieu dans le même bâtiment ou nécessitent un transfert ailleurs, et savoir si des aiguilles interstitielles sont disponibles pour les anatomies qui en ont besoin. Un service qui envoie ses patientes ailleurs pour la curiethérapie peut tout de même délivrer un bon traitement, à condition que l’organisation soit confirmée par écrit avant le début de la radiothérapie externe, car une orientation organisée en semaine quatre est une orientation qui n’aura pas lieu dans les délais. C’est la façon la plus fréquente dont un traitement de cette maladie échoue, et il échoue pour des raisons logistiques plutôt que cliniques.

Le compte à rebours de sept à huit semaines

La radiothérapie détruit les cellules tumorales et les cellules tumorales survivantes se divisent. Étirez un traitement dans le temps et la population survivante a le temps de remplacer ce que le traitement a enlevé, si bien que la durée agit comme une dose à l’envers.

Le travail de référence sur ce point a suivi 1 224 femmes traitées par radiothérapie externe et deux insertions intracavitaires, avec un suivi médian de douze ans.

Ce qu’a coûté l’allongement dans la plus grande série l’ayant mesuré

Faites glisser le tableau sur le côté si votre écran est étroit.

Le chiffre à retenir

Sur l’ensemble de la série, le contrôle pelvien baissait de 0,85 % pour chaque jour supplémentaire de traitement. L’effet se vérifiait quels que soient le stade et la taille de la tumeur, à la seule exception des tumeurs de stade IB de trois centimètres ou moins. Réaliser toutes les insertions intracavitaires dans les quatre semaines et demie suivant le début abaissait encore l’échec pelvien, de 18 % à 8,8 % dans les tumeurs plus petites de stade IB et IIA et de 35 % à 12,3 % dans le stade IIB. Les auteurs ont aussi noté les raisons de l’allongement, et la réponse était banale. Des interruptions survenaient chez un quart à un tiers des patientes, surtout à cause des jours fériés, des week-ends et des effets secondaires du traitement lui-même. Aucune de ces causes ne ressemble à une décision clinique, et c’est précisément le point, car un traitement qui perd deux semaines à cause d’un jour férié et d’un épisode de diarrhée subit la même pénalité qu’un traitement qui en perd deux pour une raison grave.

Une pause de traitement n’est donc jamais neutre. Bien gérer un effet secondaire pour pouvoir continuer vaut mieux que le gérer confortablement en s’arrêtant, et toute personne qui prépare ce traitement devrait demander ce que fait le service lorsqu’une patiente développe une diarrhée ou une baisse des numérations sanguines en semaine quatre.

Pourquoi le cisplatine est administré en même temps

Administrer la chimiothérapie pendant la radiothérapie plutôt qu’avant ou après a été le plus grand changement dans cette maladie depuis trente ans, et il est survenu après une alerte nationale en 1999.

Une méta-analyse de données individuelles issues de 18 essais randomisés l’a examiné correctement. Dans les 13 essais comparant la chimioradiothérapie à la même radiothérapie seule, la survie à cinq ans s’est améliorée de 6 % en valeur absolue, soit un rapport de risque de 0,81. Le bénéfice apparaissait avec les protocoles à base de platine, avec un rapport de risque de 0,83, et avec les protocoles sans platine, à 0,77, ce qui compte beaucoup pour les patientes qui ne tolèrent pas le cisplatine, et la récidive locale, la récidive à distance, la progression et la survie sans maladie se sont toutes améliorées en même temps que la survie. La toxicité hématologique et digestive aiguë était plus élevée avec l’association. Les données sur la toxicité tardive étaient trop rares.

Six pour cent semble modeste jusqu’à ce qu’on le compare à ce qui existe par ailleurs. Aucune modification de la dose de radiothérapie, de la technique ou de l’équipement n’a produit un gain comparable dans cette maladie.

Comment il est administré, et ce qu’il faut préserver

Le cisplatine est administré une fois par semaine pendant cinq ou six semaines, un jour par semaine, pendant la radiothérapie externe. Manquer des doses compte moins qu’interrompre la radiothérapie, et une patiente qui ne tolère que quatre cycles a tout de même reçu l’essentiel du traitement. Une patiente dont la radiothérapie s’arrête pendant quinze jours, non.

Le changement de 2024 et ce qu’il exige de vous

Pendant vingt-cinq ans, la réponse au cancer du col localement avancé a été la chimioradiothérapie puis la curiethérapie. Puis est arrivée l’année 2024.

Ce qu’a fait l’essai

INTERLACE a randomisé 500 femmes dans 32 centres au Brésil, en Inde, en Italie, au Mexique et au Royaume-Uni, entre une chimioradiothérapie standard à base de cisplatine et six semaines de carboplatine et paclitaxel hebdomadaires administrés d’abord, suivies de la même chimioradiothérapie standard. Soixante-dix pour cent avaient une maladie de stade IIB et 43 % des ganglions pelviens positifs. Après un suivi médian de 67 mois, la survie sans progression à cinq ans était de 72 % avec chimiothérapie d’induction et de 64 % sans, soit un rapport de risque de 0,65. La survie globale à cinq ans était de 80 % et de 72 %, soit un rapport de risque de 0,60. Les événements indésirables de grade 3 ou plus sont passés de 48 % à 59 %. Un gain de huit points de survie à cinq ans est important dans cette maladie, plus important que tout ce que la radiothérapie elle-même a produit depuis l’arrivée de la chimiothérapie concomitante, et il provient de six semaines d’une association médicamenteuse disponible depuis des décennies. L’essai a mis dix ans à recruter ses 500 patientes, dans cinq pays sur trois continents, ce qu’il faut garder à l’esprit quand une pratique ne s’y est pas encore adaptée.

Deux chiffres de l’essai à exiger d’un service

Deux détails de cet essai montrent ce qu’est une bonne organisation. Le délai médian entre la fin de la chimiothérapie d’induction et le début de la chimioradiothérapie était de sept jours, donc l’induction n’a pas retardé le traitement définitif, et 92 % des participantes ont ensuite reçu à la fois une radiothérapie externe et une curiethérapie, avec une durée totale médiane de traitement de 45 jours. Prenez ces deux chiffres comme la norme à exiger d’un service.

Les pratiques varient encore, car le résultat est récent. Un service qui n’en a pas entendu parler est en retard, et un service qui le propose sans évoquer les six semaines supplémentaires et la toxicité supplémentaire va trop vite.

Ce qu’a changé la curiethérapie guidée par IRM

La curiethérapie était autrefois planifiée sur de simples clichés radiographiques, la dose étant prescrite à un point géométrique et non à la tumeur, si bien que la planifier sur IRM avec l’applicateur en place, et adapter le plan à l’aspect réel de la tumeur à ce moment-là, donne un traitement différent portant le même nom. Le nom n’a pas changé. Le traitement, si.

EMBRACE-I a suivi 1 341 femmes dans 24 centres en Europe, en Asie et en Amérique du Nord, traitées par chimioradiothérapie puis curiethérapie adaptative guidée par l’image sur IRM, avec une dose optimisée pour l’anatomie individuelle dans 98 % des cas. La dose médiane délivrée à 90 % de la cible à haut risque était de 90 grays en fractions équivalentes de deux grays, et avec un suivi médian de 51 mois le contrôle local à cinq ans était de 92 %, avec une morbidité cumulée de grade 3 à 5 à cinq ans de 6,8 % pour les événements urinaires, 8,5 % pour les événements digestifs, 5,7 % pour les événements vaginaux et 3,2 % pour les fistules.

Les 92 % de contrôle local viennent d’une meilleure planification et non d’une nouvelle machine. C’est la chose la plus utile à savoir quand une brochure met l’équipement en avant.

Lire ces chiffres honnêtement

Quatre-vingt-douze pour cent de contrôle local, tous stades confondus de maladie localement avancée, est le chiffre le plus élevé que ce traitement ait jamais produit, et il vient de la planification et non d’une nouvelle machine. Les chiffres de morbidité constituent l’autre moitié de la phrase, et ils ne sont pas anodins. Une femme sur douze a eu un problème digestif grave. Environ une sur trente a développé une fistule. Ce sont les coûts d’un traitement qui guérit la plupart des personnes qui le reçoivent, ils restent bien inférieurs à ceux des techniques plus anciennes, et ils ont tout de même leur place dans la discussion avant le consentement et non après.

Ce qu’implique réellement une insertion de curiethérapie

Les patientes redoutent cette étape plus que toute autre partie du traitement, surtout parce que personne ne la leur a décrite.

1. Une anesthésie rachidienne ou générale vous est administrée, de sorte que la mise en place elle-même n’est pas ressentie.
2. Un applicateur est positionné dans le col et le vagin. Les tumeurs plus volumineuses ou plus irrégulières nécessitent aussi de fines aiguilles introduites dans les tissus autour du col, et c’est ce que l’on appelle la curiethérapie interstitielle.
3. L’imagerie suit, avec l’applicateur toujours en place, IRM ou scanner, et le plan est construit sur ces images pendant que vous attendez dans le service.
4. La source radioactive circule dans l’applicateur sous contrôle informatique et s’arrête à des positions calculées pendant un nombre de secondes calculé. La délivrance elle-même prend quelques minutes.
5. L’applicateur est retiré. Rien de radioactif ne reste en vous, vous ne représentez donc aucun risque pour personne.

C’est l’applicateur qui provoque la gêne et l’anesthésie la couvre. La plupart des patientes trouvent l’attente pire que l’événement.

Maladie à un stade précoce, où un vrai choix existe

Les petites tumeurs limitées au col répondent à la chirurgie et à la radiothérapie à des taux globalement similaires. Le choix est donc réel et il dépend de ce que chaque option vous coûte plutôt que de ce qui guérit le mieux.

Trois voies, et celle à éviter

Sur un écran étroit, ce tableau défile latéralement.

Cette troisième ligne est l’essentiel. Lorsque l’imagerie ou l’anatomopathologie laisse penser qu’une radiothérapie sera probablement nécessaire après une opération, passer directement à la chimioradiothérapie évite de cumuler deux séries d’effets tardifs sur un même pelvis. C’est une discussion à avoir avant que l’opération ne soit programmée, avec un chirurgien et un radio-oncologue qui ont tous deux vu vos examens, et c’est l’un des rares domaines en cancérologie où l’ordre d’une décision compte autant que la décision.

Effets secondaires, pendant et longtemps après

Le pelvis contient l’intestin et la vessie. Tous deux se trouvent contre la cible, et ce seul fait explique presque toute la toxicité de ce traitement.

Deux règles qui couvrent l’essentiel

Deux règles pratiques couvrent l’essentiel. Signalez les symptômes intestinaux et urinaires tant qu’ils sont encore légers, car les mesures qui permettent de tenir le calendrier fonctionnent bien mieux commencées tôt qu’en semaine cinq. Et signalez un symptôme tardif au lieu de supposer qu’il est définitif, car l’urgence intestinale, les saignements et la fréquence urinaire après une radiothérapie pelvienne ont tous des traitements, et la raison la plus fréquente pour laquelle une femme vit des années avec l’un d’eux est que personne ne lui a jamais dit qu’ils se traitaient. Dites-le lors de la consultation de suivi.

Ovaires, ménopause et santé vaginale

La radiothérapie pelvienne arrête le fonctionnement des ovaires. Pour une femme non ménopausée, c’est la partie du traitement qui pèse le plus longtemps sur le reste de sa vie, et c’est aussi celle qui est expédiée en une seule phrase plus souvent que toute autre partie du plan.

Avant le début du traitement

La transposition ovarienne déplace les ovaires hors du champ d’irradiation, par cœlioscopie, et normalement en même temps qu’une éventuelle chirurgie de stadification. Elle ne préserve pas toujours la fonction, car une dose diffusée les atteint encore et parce que la vascularisation est perturbée, et elle a sa place dans la discussion pour toute femme non ménopausée devant recevoir une radiothérapie pelvienne. La préservation de la fertilité est une discussion plus étroite, puisque l’utérus lui-même reçoit la dose complète et qu’il n’est pas possible de porter une grossesse ensuite, ce qui laisse les ovocytes ou les embryons et une gestation pour autrui comme voie existante. Ces deux points doivent être abordés avant la première séance, car aucun ne survit au début du traitement, et tous deux sont oubliés lorsqu’une orientation se fait vite. Abordez-les vous-même si personne ne le fait, et abordez-les dès le premier rendez-vous plutôt qu’au second, car la fenêtre se compte ici en jours et ne se rouvre pas une fois la radiothérapie externe commencée.

La radiothérapie rend aussi les tissus vaginaux plus fins, plus secs et moins élastiques, et le vagin peut se rétrécir et se raccourcir. Cela affecte les examens, le suivi et la sexualité.

Pourquoi rien de tout cela n’est facultatif

Rien de tout cela ne relève d’un soin supplémentaire facultatif, puisque c’est ce qui sépare le fait de survivre à ce traitement du fait de bien vivre ensuite. Inscrivez-le dans le plan dès le départ.

Ce dont il faut se méfier

Et une mise en garde dans l’autre sens

Une dans l’autre sens. Méfiez-vous tout autant d’un service qui propose la curiethérapie mais ne sait pas dire s’il planifie sur IRM ni combien d’insertions vous seront nécessaires, car ces réponses séparent un service moderne d’un service qui en porte seulement le nom.

Suivre ce traitement loin de chez vous

De tous les traitements de radiothérapie, celui-ci demande le plus de préparation lorsqu’on le suit loin de chez soi, et c’est l’échéance qui l’impose plutôt que la durée.

Combien de temps devez-vous rester ici

La chimioradiothérapie standard avec curiethérapie dure sept semaines de la première séance à la dernière insertion, et avec une semaine de planification en amont et une période de récupération ensuite, un séjour d’environ deux mois est réaliste. L’ajout d’une chimiothérapie d’induction porte le total à près de trois mois. Le calendrier n’a aucune marge, si bien qu’un écart de deux semaines pour un problème de visa, un changement de vol ou une urgence familiale au milieu du traitement cesse d’être un désagrément et devient une perte mesurable de contrôle pelvien, et c’est la raison pour laquelle tout le séjour doit être organisé avant la première séance et jamais prolongé en cours de route. Réservez l’hébergement pour plus longtemps que ce que dit le calendrier, et demandez un visa plus long que l’hébergement, car prolonger un séjour est une démarche administrative alors que raccourcir un traitement coûte du contrôle pelvien. Une semaine de marge que vous n’utiliserez jamais est l’assurance la moins chère de ce traitement.

La surveillance une fois rentrée chez vous dure des années et le suivi précoce est la partie la plus importante, puisque la plupart des récidives apparaissent dans les deux à trois premières années. Repartez avec le rapport de dose incluant les doses à la vessie, au rectum et à l’intestin, le nombre d’insertions réalisées et la dose cible atteinte, les dates de début et de fin du traitement, ainsi qu’un calendrier écrit des examens cliniques et d’imagerie, le tout sous une forme lisible par la personne qui vous suit chez vous sans avoir à téléphoner ici. Prenez aussi les consignes d’utilisation du dilatateur par écrit, avec le nom d’un contact pour les symptômes qui justifient un appel avant le prochain rendez-vous.

Comment se construit un devis pour ce traitement

Aucun prix ne figure sur cette page. Personne ne peut chiffrer ce traitement avant d’avoir lu la stadification, voici donc plutôt l’anatomie d’un devis, poste par poste, pour que celui que vous recevrez puisse être comparé à quelque chose.

Six lignes, et ce que chacune couvre

Faites glisser le tableau sur le côté sur un petit écran.

La seule ligne à vérifier avant tout

Demandez un devis qui sépare la radiothérapie externe, les insertions de curiethérapie, la chimiothérapie, l’imagerie et les frais de séjour. Dans ce traitement plus que dans tout autre, un chiffre global unique masque la question la plus importante, celle de savoir si la curiethérapie est incluse dans le prix.

FAQ sur la radiothérapie du cancer du col de l’utérus

Références

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