Radiothérapie du cancer de la tête et du cou

La radiothérapie peut guérir un cancer de la gorge en laissant le larynx en place. Dans l’essai qui a tranché la question, 88 pour cent des patients ont conservé leur larynx.

Les cancers de la bouche, de la gorge, du larynx, du nasopharynx et des glandes salivaires sont traités par radiothérapie soit à la place de la chirurgie, pour préserver la parole et la déglutition, soit après elle, pour éliminer les cellules que le chirurgien n’a pas pu voir. Le traitement habituel dure sept semaines, avec du cisplatine en parallèle. Une méta-analyse de 87 essais randomisés a montré que l’ajout d’une chimiothérapie pendant la radiothérapie augmente la survie à cinq ans de 6,5 points de pourcentage, et la technique moderne de modulation du faisceau a fait passer la sécheresse buccale durable de 74 à 38 pour cent des patients dans un essai britannique.

Ce que fait la radiothérapie dans le cancer de la tête et du cou

La plupart des cancers de la tête et du cou sont des carcinomes épidermoïdes. Ils naissent dans la muqueuse humide de la bouche et de la gorge. Les cellules épidermoïdes sont sensibles aux rayons, ce qui offre aux médecins un choix qui existe dans peu d’autres cancers. Sept semaines de radiothérapie avec chimiothérapie guérissent une tumeur du larynx ou du fond de la gorge chez la plupart des patients, et l’organe reste en place. Six semaines de radiothérapie sur la zone opérée réduisent le risque de récidive après chirurgie d’une tumeur volumineuse ou ayant atteint les ganglions. Pour les rares tumeurs qui ne peuvent pas être guéries, un traitement plus court les réduit suffisamment pour soulager la douleur, un saignement ou une obstruction des voies respiratoires. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité, IMRT, est la technique utilisée. Un accélérateur linéaire la délivre pendant que la tête repose dans un masque, et les faisceaux sont modelés autour des glandes salivaires, de la moelle épinière, des muscles de la déglutition et de la mâchoire. À l’Hôpital universitaire Biruni, la machine est un Elekta Versa HD. Une imagerie sur la table de traitement avant chaque séance confirme la position, et l’équipe d’oncologie médicale, présente sur le même site, administre le cisplatine, une fois par semaine ou une fois toutes les trois semaines, pendant le traitement.

Localisation par localisation

Chaque localisation a ses propres règles.

Oropharynx, le fond de la gorge

Les cancers de l’amygdale et de la base de langue ont changé ces vingt dernières années. Le papillomavirus humain, HPV, en est aujourd’hui la cause dans de nombreux cas, à la place du tabac, et les deux formes se comportent différemment. Les deux reçoivent une chimioradiothérapie comme traitement curatif standard. Le statut HPV, que le pathologiste rapporte sous le nom de p16, prédit l’évolution plus fiablement que tout autre élément, et les patients porteurs de la forme liée au HPV demandent souvent si un traitement plus léger suffirait. Un grand essai a répondu non, sans ambiguïté.

Larynx et hypopharynx, le larynx et le bas de la gorge

Un cancer avancé du larynx signifiait autrefois l’ablation du larynx, un orifice permanent dans le cou et la perte de la voix naturelle. La radiothérapie avec cisplatine préserve le larynx chez la plupart des patients. Le traitement est plus dur. La chirurgie reste le meilleur choix quand la tumeur a détruit le cartilage ou quand le larynx ne fonctionne plus, car un organe préservé qui ne permet ni d’avaler ni de protéger les voies respiratoires n’aide personne.

Bouche, nasopharynx et glandes salivaires

Les cancers de la langue, de la gencive et du plancher buccal relèvent d’abord de la chirurgie. La radiothérapie suit quand les marges sont limites, quand les ganglions sont atteints ou quand la tumeur est volumineuse. Le cancer du nasopharynx siège derrière le nez, là où aucun chirurgien ne peut atteindre, et la radiothérapie avec cisplatine guérit la majorité des patients, même aux stades avancés. Les tumeurs des glandes salivaires sont opérées puis irradiées lorsque le grade est élevé ou que le nerf facial était proche.

Après la chirurgie

La radiothérapie postopératoire commence dans les six semaines suivant l’opération, une fois la cicatrisation obtenue. Elle couvre le lit tumoral et le cou. Le cisplatine est ajouté quand le pathologiste trouve du cancer sur la tranche de section ou une extension au-delà de la capsule d’un ganglion, car deux essais randomisés ont montré un meilleur contrôle de la maladie avec le cisplatine exactement dans ces deux situations et dans aucune autre.

Les essais à l’origine du traitement

Cinq essais ont façonné le standard. Chacun justifie sa place ci-dessous.

Chimiothérapie pendant la radiothérapie

6,5 points de pourcentage

Gain absolu de survie à cinq ans lorsque la chimiothérapie est administrée pendant la radiothérapie, d’après 50 essais de la méta-analyse MACH-NC portant sur 16 485 patients, avec un rapport de risque de décès de 0,81. La chimiothérapie administrée avant la radiothérapie apportait moins de bénéfice, et le bénéfice de toute chimiothérapie diminuait avec l’âge. Pignon et collaborateurs, Radiother Oncol, 2009.

Ce que cela signifie pour vous

Le cisplatine pendant le traitement est le standard pour les patients en bon état général de moins de 70 ans ayant un cancer localement avancé. Au-delà de cet âge, ou en cas de maladie rénale, de perte auditive ou de mauvais état général, le médicament est supprimé ou remplacé. Les médecins décident au cas par cas.

Conserver le larynx

88 pour cent

Patients ayant un larynx intact deux ans après une radiothérapie avec cisplatine concomitant, contre 75 pour cent après une chimiothérapie suivie de radiothérapie et 70 pour cent après radiothérapie seule, parmi 547 patients atteints d’un cancer avancé du larynx. La survie était identique dans les trois groupes. Les effets secondaires sévères pendant le traitement étaient de 82 pour cent avec la chimioradiothérapie contre 61 pour cent avec la radiothérapie seule. Forastiere et collaborateurs, N Engl J Med, 2003.

Ce que cela signifie pour vous

La chimioradiothérapie préserve le larynx. Elle impose aussi le chemin le plus dur pendant le traitement, si bien que les patients qui la choisissent doivent s’attendre à un mal de gorge empêchant de manger normalement pendant plusieurs semaines et doivent avoir un soutien nutritionnel prévu dès la première semaine, bien avant d’en avoir besoin.

Le HPV change le pronostic

82,4 % contre 57,1 %

Survie à trois ans dans les cancers de l’oropharynx HPV positifs et HPV négatifs, parmi 323 patients traités par chimioradiothérapie dans un essai randomisé. Après ajustement sur le stade, l’âge et le tabagisme, la maladie HPV positive s’accompagnait d’un risque de décès inférieur de 58 pour cent, et chaque paquet-année supplémentaire de tabac augmentait le risque. Ang et collaborateurs, N Engl J Med, 2010.

Ce que cela signifie pour vous

Demandez le résultat p16 avant toute discussion sur le plan de traitement. Il détermine le pronostic davantage que la taille de la tumeur, et il distingue les patients qui pourraient un jour être candidats à un traitement plus léger de ceux qui ont besoin de tout ce que le standard propose.

Le cisplatine peut-il être remplacé par un produit plus doux ?

77,9 % contre 84,6 %

Survie à cinq ans avec le cétuximab et avec le cisplatine, chacun administré avec la radiothérapie, parmi 805 patients atteints d’un cancer de l’oropharynx HPV positif dans l’essai RTOG 1016. Le cancer est réapparu dans la tête et le cou chez 17,3 pour cent des patients sous cétuximab contre 9,9 pour cent sous cisplatine, et les effets secondaires n’étaient pas plus légers. Gillison et collaborateurs, Lancet, 2019.

Ce que cela signifie pour vous

Le cétuximab, un anticorps que certaines cliniques présentent comme une alternative plus douce, s’est révélé moins efficace. Le cisplatine reste le standard. Un patient qui ne peut pas le recevoir doit être informé clairement qu’un autre médicament est un compromis.

Préserver les glandes salivaires

38 % contre 74 %

Patients souffrant d’une sécheresse buccale gênante un an après une IMRT planifiée pour épargner les glandes parotides et après une radiothérapie conventionnelle, chez 94 patients atteints d’un cancer de la gorge. La salive a récupéré avec l’IMRT, la qualité de vie était meilleure et le contrôle de la tumeur était identique. Nutting et collaborateurs, Lancet Oncol, 2011.

Avant de réserver un vol

Quatre points doivent être réglés d’abord. L’ordre compte.

1. Les soins dentaires. Toute dent cariée, mobile ou infectée située dans les futurs faisceaux est extraite au moins dix jours à deux semaines avant la première séance, car une extraction sur une mâchoire irradiée peut ne pas cicatriser pendant des années. Une radiographie panoramique et un bilan dentaire sont les premiers rendez-vous du parcours, et la raison d’arriver tôt.
2. La séquence. Chirurgie d’abord ou radiothérapie d’abord est une décision de réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant chirurgiens, radiothérapeutes et oncologues médicaux, prise à partir de l’imagerie et de la biopsie avant le voyage. Un patient déjà opéré doit envoyer le compte rendu anatomopathologique, car les marges et les ganglions déterminent si le cisplatine est ajouté.
3. Tabac et alcool. Les deux rendent la radiothérapie moins efficace et les effets secondaires plus lourds. Arrêter dès le diagnostic fait partie du traitement.
4. Le temps. Sept semaines de séances quotidiennes plus la préparation représentent huit à neuf semaines loin de chez soi. Les patients qui ne peuvent pas s’engager sur la totalité du traitement doivent être traités près de chez eux, car un traitement interrompu en cours de route est pire que l’une ou l’autre option menée jusqu’au bout.

Les sept semaines, étape par étape

1. Semaine 0. Consultation, réunion de concertation pluridisciplinaire, bilan dentaire et extractions, analyses de sang, test auditif si le cisplatine est prévu, visite chez la diététicienne pour noter le poids et planifier l’alimentation, et visite chez l’orthophoniste pour évaluer la déglutition et apprendre les exercices qui maintiennent les muscles en activité.
2. La planification. Le masque est fabriqué, un scanner de planification est réalisé avec le masque en place, avec une IRM ou un PET-CT fusionné lorsque la tumeur est difficile à voir, et le médecin délimite la tumeur, les ganglions et chaque organe à protéger. Le physicien construit le plan en trois à sept jours ouvrables.
3. Semaines 1 à 2. Le traitement commence. Peu de symptômes pour l’instant. Le cisplatine est administré le premier jour, et la première consultation hebdomadaire contrôle la numération sanguine et la fonction rénale.
4. Semaines 3 à 4. La bouche et la gorge deviennent douloureuses, le goût s’estompe et la salive épaissit. Les bains de bouche, les antalgiques et une alimentation molle commencent. Le poids est contrôlé chaque semaine, car chaque kilogramme perdu modifie l’ajustement du masque.
5. Semaines 5 à 7. La période la plus difficile. Avaler fait mal, et de nombreux patients ont besoin d’antalgiques liquides et d’une sonde d’alimentation, par le nez ou directement dans l’estomac, pour maintenir les apports caloriques. La peau du cou rougit et peut peler. L’équipe vous voit chaque jour.
6. Les deux semaines suivantes. Les symptômes atteignent leur maximum puis s’améliorent. La plupart des patients sentent que le plus dur est passé à la fin de la deuxième semaine après la dernière séance, et c’est à ce moment que le vol de retour a du sens.

Effets secondaires et réponse de l’équipe à chacun

La radiothérapie de la tête et du cou entraîne plus d’effets secondaires que la radiothérapie de toute autre partie du corps. La muqueuse qui réagit en premier est celle qui sert à manger et à parler. Le tableau sépare ce qui survient pendant le traitement de ce qui persiste ensuite, et la colonne de droite montre que chaque effet a une réponse, même lorsque cette réponse est le temps.

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Quand le traitement doit être modifié

Les ajustements au cours d’un traitement de la tête et du cou sont la règle. La perte de poids rend le masque moins ajusté et la tumeur diminue. De nombreux centres réalisent une nouvelle imagerie et construisent un nouveau plan à la cinquième semaine, de façon systématique. Une baisse des numérations sanguines ou une élévation des tests rénaux retarde ou annule une dose de cisplatine pendant que la radiothérapie se poursuit. La radiothérapie elle-même ne doit pas s’arrêter. Une déshydratation ou une douleur que les comprimés ne contrôlent pas conduit à une hospitalisation pour perfusions, antalgiques intraveineux et sonde d’alimentation, et les séances quotidiennes se poursuivent depuis le service, avec un brancardier et un fauteuil roulant. Comme la chimiothérapie, la radiothérapie et le service d’hospitalisation sont sur un même site à l’Hôpital universitaire Biruni, un patient hospitalisé est conduit chaque jour jusqu’à la machine sans ambulance.

Une séance manquée est ajoutée à la fin

La dose totale et la durée globale comptent toutes deux dans ce cancer, et les interruptions réduisent les chances de guérison. Deux séances le même jour, à six heures d’intervalle, permettent de rattraper le retard. Gardez une marge d’une semaine avant le vol de retour.

Semaines à Istanbul, coût et voyage

La durée du séjour est la première chose à fixer, et le tableau présente les trois cas habituels.

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Ces chiffres suivent les schémas utilisés dans les essais et les programmes que les hôpitaux turcs publient pour les patients internationaux, qui annoncent six à sept semaines de traitement quotidien plus la préparation. Neuf ou dix semaines, c’est plus long que ce qu’autorisent la plupart des entrées sans visa. Le bureau des patients internationaux envoie une lettre d’invitation avec la confirmation du rendez-vous dix jours avant le voyage, en précisant l’hôpital et le médecin traitant, et pour un séjour de cette durée elle a sa place dans une demande de visa.

Le nombre de séances détermine le coût en premier lieu, suivi de la technique, des cycles de cisplatine avec leurs analyses de sang, de l’imagerie de planification, du masque, des extractions dentaires, des consultations de diététique et d’orthophonie, de la pose de la sonde d’alimentation et de toute hospitalisation pour soins de support. La liste est plus longue que pour la plupart des radiothérapies. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent la consultation, la planification, toutes les séances et les consultations hebdomadaires, un interprète et les transferts. Ils excluent les médicaments de chimiothérapie, l’hôtel, les vols, les soins dentaires et les hospitalisations. L’âge, la fonction rénale, l’audition, le diabète et une radiothérapie antérieure du cou modifient tous le plan. Un devis est établi après l’examen par le médecin de l’imagerie et de la biopsie, et cet examen est gratuit.

Personne ne devrait traverser cela seul. Un coordinateur unique suit le dossier du premier contact au départ, en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète, et reste joignable pendant les semaines difficiles. Un hôtel de type appartement près de l’hôpital, partagé avec un proche capable de préparer des aliments mous, convient à un séjour de cette durée, et la cuisine de l’hôpital prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, sous forme molle ou liquide, pour les patients hospitalisés. Une salle de prière est présente sur place. Demandez une femme médecin, si vous le souhaitez, dès votre premier message.

Après le retour chez vous

La récupération dure bien plus longtemps que le traitement. Prévoyez-le aussi.

La récupération prend des mois, et certains soins durent toute la vie

Le goût revient en trois à six mois. La salive s’améliore pendant jusqu’à deux ans. Les exercices de déglutition se poursuivent pendant au moins six mois, car les muscles se raidissent s’ils ne sont pas utilisés. Les gouttières ou le gel fluorés s’utilisent chaque jour à vie, et aucun dentiste ne doit extraire une dent de la mâchoire irradiée sans contacter d’abord un radiothérapeute.

Questions fréquentes sur la radiothérapie du cancer de la tête et du cou