Radiothérapie des tumeurs cérébrales

La radiothérapie d’une tumeur cérébrale se planifie autour de ce que le cerveau doit continuer à faire. La mémoire, la vue et la parole sont dessinées sur le plan comme des zones à protéger.

La radiothérapie fait partie du traitement de presque toutes les tumeurs cérébrales, qu’elles aient débuté dans le cerveau ou qu’elles s’y soient étendues depuis un autre organe. La façon de l’administrer a changé. Pour une à quelques métastases, la radiochirurgie focalisée a remplacé l’irradiation de tout l’encéphale, et dans un essai publié dans le JAMA les capacités cognitives ont décliné chez 63,5 pour cent des patients après radiochirurgie seule contre 91,7 pour cent lorsque l’irradiation de tout l’encéphale était ajoutée, sans différence de survie. Pour le glioblastome, l’ajout de comprimés de témozolomide à six semaines de radiothérapie a fait passer la survie à deux ans de 10,4 à 26,5 pour cent.

Comment la radiothérapie traite une tumeur cérébrale

Les rayons endommagent l’ADN des cellules en division. Les cellules tumorales se divisent souvent et se réparent mal, alors que les cellules cérébrales saines se divisent rarement, si bien qu’une dose fractionnée en portions quotidiennes atteint la tumeur plus que le tissu voisin. Un traitement de six semaines repose sur cette logique. La radiochirurgie fonctionne autrement. Elle dirige un très grand nombre de faisceaux étroits vers une petite cible depuis de très nombreuses directions, de sorte que la dose au point de croisement détruit le tissu d’emblée en une à cinq séances, tandis que chaque faisceau sur son trajet d’entrée reste trop faible pour compter.

La chirurgie retire ce qui se voit, la radiothérapie traite ce qui ne se voit pas

Les gliomes envoient des cellules dans un cerveau d’apparence normale, bien au-delà de la limite visible à l’IRM. Même après la meilleure des opérations, la radiothérapie vise la cavité plus une marge d’un à deux centimètres, là où survient la plupart des récidives.

Quelle tumeur, quelle radiothérapie

Le schéma suit le diagnostic, et le diagnostic comprend aujourd’hui des tests moléculaires sur le tissu tumoral.

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Ce qu’ont montré les essais

Glioblastome

Le glioblastome, la tumeur cérébrale maligne la plus fréquente chez l’adulte, est aussi la plus difficile à traiter. Un essai a fixé le schéma utilisé aujourd’hui dans le monde entier, et Stupp et ses collègues l’ont publié dans le New England Journal of Medicine en 2005.

14,6 contre 12,1 mois, et 26,5 % contre 10,4 % à deux ans

Survie médiane et survie à deux ans avec et sans témozolomide. Des effets sévères sur la numération sanguine sont survenus chez 7 pour cent des patients pendant la phase combinée. Stupp et collègues, N Engl J Med, 2005.

Glioblastome après 65 ans

Six semaines de traitement quotidien représentent une grande part du temps dont dispose un patient âgé. Un schéma plus court a été testé pour cette raison.

9,3 contre 7,6 mois

Survie médiane avec et sans témozolomide ajouté au schéma de trois semaines. Chez les patients dont la tumeur portait un gène MGMT méthylé, les chiffres étaient de 13,5 et 7,7 mois. Perry et collègues, N Engl J Med, 2017.

Une à quelques métastases cérébrales

Pendant des décennies, tous les patients porteurs de métastases cérébrales recevaient une irradiation de tout l’encéphale. La radiochirurgie ne traite que les lésions visibles, et les médecins devaient savoir si laisser le reste du cerveau sans traitement coûte des vies.

63,5 % contre 91,7 %

Patients dont les capacités cognitives avaient décliné à trois mois après radiochirurgie seule et après radiochirurgie suivie d’une irradiation de tout l’encéphale. De nouvelles métastases sont apparues plus tôt sans irradiation de tout l’encéphale, et la survie était identique, 10,4 contre 7,4 mois sans différence significative. Brown et collègues, JAMA, 2016.

Quand tout l’encéphale doit être traité

Certains patients ont trop de métastases pour une radiochirurgie. L’irradiation de tout l’encéphale reste efficace pour eux, et son coût pour la mémoire diminue lorsque la dose est modelée pour éviter l’hippocampe, la petite structure paire située profondément dans chaque lobe temporal où se forment les nouveaux souvenirs.

Risque de défaillance cognitive inférieur de 26 pour cent

Avec préservation de l’hippocampe, un rapport de risque de 0,74. À quatre mois, les fonctions exécutives s’étaient dégradées chez 23,3 contre 40,4 pour cent, et les patients rapportaient moins de fatigue et moins de difficultés à se souvenir et à parler. Brown et collègues, J Clin Oncol, 2020.

Combien de métastases sont de trop pour une radiochirurgie ?

Une étude japonaise portant sur 1 194 patients, publiée dans The Lancet Oncology en 2014, a montré que la survie après radiochirurgie seule était la même avec cinq à dix métastases qu’avec deux à quatre, soit 10,8 mois dans les deux groupes, et que des effets secondaires de tout grade survenaient chez 9 pour cent des patients dans chaque groupe. Depuis, de nombreux centres proposent la radiochirurgie pour un maximum de dix petites lésions. Le volume total compte davantage que le nombre.

Qui devrait voyager, et qui ne devrait pas

Le calendrier guide la décision. Après une chirurgie pour glioblastome, la radiothérapie doit commencer dans les six semaines, de sorte qu’une famille souhaitant un traitement à l’étranger doit envoyer les images et l’anatomopathologie dans la quinzaine suivant l’opération, alors que le patient récupère encore. Les patients porteurs d’une tumeur bénigne ou d’un gliome de croissance lente ont le temps de s’organiser. Pour les patients porteurs de métastases, tout dépend de la vitesse d’évolution de la maladie ailleurs dans le corps.

• Un patient somnolent, confus ou alité la plus grande partie du temps doit être traité près de chez lui, par un schéma court ou par des soins de support seuls
• Des crises d’épilepsie encore non contrôlées, ou des maux de tête avec vomissements liés à la pression dans le crâne, doivent être stabilisés avant tout vol
• Les enfants et les adolescents porteurs de tumeurs cérébrales relèvent d’un centre pédiatrique, et certains d’entre eux sont mieux pris en charge par protonthérapie
• Un patient dont l’hôpital local propose le même schéma sur un équipement moderne gagne peu à passer six semaines loin de sa famille

Du masque à la dernière séance

Chaque traitement suit les mêmes étapes, qu’il dure six semaines ou une seule séance.

1. Consultation. Le radio-oncologue vous examine, revoit l’IRM et l’anatomopathologie, et explique l’objectif, le calendrier et les effets secondaires. Les traitements corticoïde et antiépileptique sont vérifiés.
2. Masque. Une feuille de maille plastique tiède est moulée sur le visage et durcit en quelques minutes. Elle se fixe à la table et maintient la tête immobile à un ou deux millimètres près. Vous pouvez respirer et voir à travers. Les patients que cela angoisse se voient proposer un essai et, si besoin, un sédatif léger.
3. Images de planification. Un scanner dans le masque et une nouvelle IRM. Le médecin délimite la cible, les nerfs optiques, le tronc cérébral, les hippocampes et les oreilles internes, et le physicien construit le plan. Cela prend trois à sept jours ouvrables, moins pour la radiochirurgie.
4. Séances. Du lundi au vendredi, 15 à 20 minutes dans la salle avec le faisceau allumé une à deux minutes. Les séances de radiochirurgie durent plus longtemps. On ne ressent rien. Certaines personnes voient des éclairs bleus ou perçoivent une odeur, ce qui est sans danger.
5. Comprimés. Dans le glioblastome, le témozolomide est pris chaque jour du traitement, week-ends compris, avec un comprimé contre les nausées, et la numération sanguine est contrôlée chaque semaine.
6. Revue hebdomadaire. Le médecin vous interroge sur les maux de tête, la fatigue et les crises d’épilepsie, et ajuste la dose de corticoïde.
7. Fin du traitement. Un compte rendu de traitement, un plan de médication et la date de la première IRM.

Effets secondaires, précoces et tardifs

Pendant un traitement, la fatigue arrive en tête des plaintes. Elle s’installe à partir de la troisième semaine, culmine une à deux semaines après la dernière séance, et revient chez certains patients sous forme d’une vague de somnolence un ou deux mois plus tard, ce qui est normal et passe. Les cheveux tombent sur le trajet des faisceaux dès la troisième semaine. Le cuir chevelu rougit et démange. Les maux de tête et les nausées viennent de l’œdème autour de la tumeur et répondent à un corticoïde tel que la dexaméthasone, qui apporte ses propres difficultés d’appétit, de sommeil, d’humeur et de glycémie lorsqu’elle est prise longtemps, si bien que la dose est maintenue aussi basse que les symptômes le permettent. Le témozolomide ajoute des nausées, une constipation et une baisse des plaquettes et des globules blancs, ce qui explique la prise de sang hebdomadaire. La radiochirurgie entraîne peu de chute de cheveux ou de fatigue. Ses risques tiennent à l’œdème autour de la cible dans les semaines qui suivent et à une faible probabilité de crise d’épilepsie dans les premiers jours, et l’équipe prescrit une courte cure de corticoïde lorsque la cible est volumineuse ou située dans une zone sensible.

Les cheveux repoussent en trois à quatre mois chez la plupart des patients

La repousse peut être plus clairsemée ou de texture différente, et après de fortes doses une zone peut rester dégarnie. Information aux patients du Netherlands Cancer Institute.

Les effets tardifs sont une question à part.

Ils apparaissent des mois à des années plus tard et dépendent de la dose et de la localisation. Un ralentissement de la pensée et une mémoire à court terme plus faible sont les plus fréquents, davantage après une irradiation de tout l’encéphale et chez les patients âgés. La radionécrose, une zone de tissu abîmé qui gonfle et imite une reprise tumorale à l’IRM, survient après une minorité de traitements par radiochirurgie, et les médecins la prennent en charge par des corticoïdes, parfois d’autres médicaments, et occasionnellement par une chirurgie visant à retirer la zone abîmée. Un traitement près de l’hypophyse abaisse les taux hormonaux chez certains patients des années plus tard. Une prise de sang le détecte. L’audition et la vision ne sont menacées que lorsque la tumeur siège près de l’oreille interne ou des nerfs optiques, et ces doses sont maintenues dans les limites connues.

Si l’imagerie ou le plan change

Les familles doivent connaître un piège à l’avance.

La première IRM après radiochimiothérapie pour glioblastome paraît parfois pire que l’examen précédent, avec plus d’œdème et une prise de contraste plus marquée, sans que la tumeur ait grossi. Les médecins appellent cela une pseudoprogression. C’est le traitement qui en est la cause, et elle s’atténue au cours des mois suivants. La distinguer d’une vraie croissance demande des examens répétés, des séquences IRM particulières et de la patience, et changer de traitement sur la seule foi de cette première imagerie est une erreur que les équipes expérimentées prennent soin d’éviter. D’autres changements ont des causes pratiques. Des plaquettes ou des globules blancs bas font suspendre le témozolomide tandis que la radiothérapie se poursuit. Une élévation de la pression appelle une dose de corticoïde plus élevée ou un avis neurochirurgical. Une IRM de planification pour radiochirurgie révèle parfois plus de métastases que l’examen initial, car des coupes plus fines détectent de plus petites lésions, et le plan évolue alors vers davantage de cibles ou vers une irradiation de tout l’encéphale avec préservation de l’hippocampe. La chimiothérapie et la radiothérapie sont toutes deux délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site, de sorte que ces changements se décident en une seule réunion.

Semaines à Istanbul, voyage en avion et coût

La durée du séjour suit le schéma. Un traitement de six semaines représente sept à huit semaines à Istanbul une fois comptés les jours de planification du début, le schéma de trois semaines quatre à cinq, la radiochirurgie une à deux, et l’irradiation de tout l’encéphale trois. Vérifiez votre visa par rapport à la plus longue de ces durées. Le bureau des patients internationaux envoie une lettre d’invitation avec la confirmation du rendez-vous dix jours avant le voyage, indiquant le nom de l’hôpital et du médecin traitant.

Prendre l’avion avec une tumeur cérébrale

Les compagnies aériennes demandent un formulaire d’information médicale après une chirurgie cérébrale récente, et l’air emprisonné dans le crâne après une opération doit avoir disparu avant un vol, ce que le chirurgien confirme sur une imagerie. Les crises d’épilepsie doivent être contrôlées et la dose de corticoïde stable. Emportez tous les comprimés en bagage à main, avec une lettre qui les énumère.

Le coût suit également le schéma. Les hôpitaux facturent la radiochirurgie par traitement et selon le nombre de lésions, et un traitement fractionné selon la technique et le nombre de séances. L’IRM de planification, le masque, le guidage par imagerie quotidien, le témozolomide, les comprimés contre les nausées et les corticoïdes, les analyses de sang et toute hospitalisation figurent comme des postes distincts sur certains devis et sont inclus dans le total sur d’autres, si bien qu’une famille qui compare deux devis doit aligner les postes. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent la consultation, la planification, toutes les séances, les revues hebdomadaires, un interprète et les transferts. Ils excluent l’hôtel, les vols et les médicaments de chimiothérapie. L’âge, l’état général, les crises d’épilepsie, un diabète aggravé par les corticoïdes et une radiothérapie antérieure de la tête modifient tous le plan et le montant.

Envoyez d’abord les images. Leur lecture ne vous coûte rien.

Un seul coordinateur suit le dossier du premier contact jusqu’au départ. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète. Un patient porteur d’une tumeur cérébrale ne doit ni voyager ni séjourner seul. Deux membres de la famille peuvent assister aux consultations, et si une hospitalisation est nécessaire la chambre dispose d’un lit accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles à l’hôpital, une salle de prière se trouve sur place, et une femme médecin peut être demandée dès votre premier message.

Après votre retour

Le traitement du glioblastome se poursuit à domicile. Quatre semaines après la fin de la radiothérapie, le témozolomide reprend cinq jours sur 28, pendant six cycles, avec une numération sanguine avant chacun. Votre oncologue le prescrit à partir du plan figurant dans le dossier de sortie. La première IRM est prévue quatre semaines après la radiothérapie, puis tous les deux à trois mois. Après une radiochirurgie, la première IRM a lieu à six à huit semaines puis tous les trois mois, car de nouvelles métastases ailleurs dans le cerveau sont fréquentes et répondent à une nouvelle séance de radiochirurgie lorsqu’elles sont découvertes petites.

Une fois rentré chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Les questions cliniques vont au médecin traitant. Les règles de conduite automobile après une crise d’épilepsie ou une chirurgie cérébrale diffèrent selon les pays, demandez donc l’avis de votre médecin local avant de conduire.

FAQ sur la radiothérapie des tumeurs cérébrales