Prostatectomie radicale - chirurgie d’ablation de la prostate

Retirer la glande est la partie rapide. Votre résultat se joue dans le dernier centimètre.

Cette opération est jugée sur trois choses à la fois, à savoir des marges saines, le contrôle urinaire et les érections, et presque chaque choix technique qui favorise l’une d’elles en dépense une autre. Cette page parcourt ces choix dans l’ordre où le chirurgien les rencontre, donne les données qui soutiennent chacun d’eux et nomme ce que votre propre anatomie avait déjà tranché avant que quiconque ne prenne un instrument.

Ce qui est retiré et ce qui est reconstruit

La prostate entoure l’urètre entre la vessie au-dessus d’elle et l’anneau musculaire au-dessous, et retirer la glande signifie donc sectionner ce conduit en deux endroits puis réunir les extrémités. Le travail commence par le haut. Le col vésical est sectionné, les vésicules séminales et la dernière portion de chaque canal déférent partent avec la pièce opératoire, la glande est décollée vers l’avant du rectum situé derrière elle, puis le chirurgien atteint l’apex, la pointe étroite où la prostate repose directement sur le sphincter, et sectionne l’urètre juste en dessous. La pièce quitte le corps d’un seul tenant. Il reste une vessie au col ouvert, une courte collerette d’urètre et, entre les deux, un espace qu’il faut fermer de façon à retenir l’urine tout en la laissant passer. Six à huit points y suffisent, ou un seul surjet, selon le chirurgien. Tout ce qui déterminera votre façon d’uriner pour le reste de votre vie se joue dans ces deux derniers centimètres de l’intervention, et l’heure passée auparavant à libérer la glande y contribue très peu.

La reconnexion est l’opération

Une jonction entre vessie et urètre doit être assez étanche pour cicatriser sans fuite dans le pelvis, assez souple pour ne pas se scléroser en anneau étroit, et posée sans tirer sur le sphincter contre lequel elle repose. La sonde laissée en place ensuite sert de tuteur pendant la formation de cette étanchéité, sa date de retrait est choisie selon l’aspect de la jonction au moment de sa réalisation, et les chirurgiens qui reconstruisent les tissus situés derrière la jonction avant de la réaliser, une étape empruntée aux études anatomiques sur la suspension du sphincter, rapportent une continence précoce plus rapide sans surcoût ailleurs.

L’ablation est facile à enseigner. La reconstruction ne l’est pas.

Chaque millimètre est dépensé deux fois

Le cancer siège dans une capsule mince, incomplète par endroits et collée aux structures dont un homme a besoin ensuite. Couper largement au-delà de cette capsule protège contre le fait de laisser de la maladie en place. Couper au plus près protège le sphincter, les bandelettes nerveuses et le col vésical. Les deux réflexes sont justes et ils pointent dans des directions opposées, si bien que l’opération est une succession de petites décisions sur l’endroit exact où dépenser du tissu, chacune prise avec une information incomplète et sans possibilité de la revoir. Un chirurgien qui coupe toujours large présentera d’excellents comptes rendus anatomopathologiques et une consultation pleine d’hommes en protections, et un chirurgien qui coupe toujours au plus près présentera des chiffres de continence rapides accompagnés d’un filet régulier de PSA qui refusent d’atteindre zéro. Aucun extrême n’est défendable, et tout l’art de cette opération tient à lire chaque côté de la glande séparément et à décider séparément.

Quatre décisions portent presque tout ce poids.

La façon dont le col vésical est sectionné, la proximité de la dissection avec les plans nerveux de chaque côté, l’ampleur de la prise au niveau de l’apex et l’étendue du curage ganglionnaire. La suite de cette page les reprend une par une, avec les données qui soutiennent chacune et un exposé de l’endroit où elles s’arrêtent.

La marge de la pièce opératoire

Les pathologistes encrent la surface de la glande retirée avant de la découper, de sorte que toute cellule cancéreuse au contact de cette encre a été traversée plutôt que retirée en totalité. Les comptes rendus parlent alors de marge chirurgicale positive. Les taux publiés dans les séries chirurgicales vont d’environ 7 pour cent à bien plus de 30 pour cent, ce qui reflète la façon dont les séries ont été constituées plus que le déroulement des opérations, puisqu’un service qui opère des maladies avancées en aura davantage qu’un service qui opère de petites tumeurs. L’apex en produit la plus grande part, car c’est là que la capsule s’amincit jusqu’à disparaître et que le sphincter commence.

Ce qu’une marge positive change pour vous

Une marge positive augmente le risque de réascension du PSA. Elle ne signifie pas que le PSA remontera, et la majorité des hommes qui en ont une ne le voient jamais arriver, car les cellules situées sur cette marge ont souvent été détruites par la coagulation ou retirées avec le tissu environnant. Concrètement, une marge positive vous vaut une surveillance du PSA plus rapprochée et fait passer la radiothérapie d’improbable à possible. Personne ne devrait être traité pour une marge positive isolée, car ce qui déclenche une suite est un PSA qui commence à monter, et le compte rendu de marge indique simplement à votre médecin avec quelle attention la guetter.

Le col vésical

Là où la vessie s’entonne dans la prostate, une collerette musculaire se ferme pendant l’éjaculation et contribue aussi un peu à retenir l’urine, et préserver cette collerette suppose de disséquer au ras de la prostate au sommet de la glande et de séparer les deux structures le long du plan qui les sépare, ce qui laisse une petite ouverture nette qui s’adapte presque exactement à l’urètre. Sectionner plus largement laisse une ouverture vésicale large. Cette ouverture doit ensuite être rétrécie par une rangée de points supplémentaires, une étape que les chirurgiens appellent fermeture en raquette de tennis d’après la forme obtenue, et chaque point supplémentaire est un endroit de plus où la jonction peut se scléroser en anneau par la suite. La préservation raccourcit la durée des fuites après le retrait de la sonde, et toutes les séries qui l’évaluent trouvent la même chose. La collerette elle-même se ferme aussi pendant l’orgasme, de sorte que la préserver ne change rien à l’éjaculation une fois disparue la glande qui produisait le liquide.

Ce que coûte la préservation à la base

Une revue systématique a réuni quinze études sur la préservation du col vésical, dont deux essais randomisés, avec des effectifs allant de 50 à 1 067 hommes et portant sur la chirurgie ouverte, cœlioscopique et robotique. Les taux globaux de marges positives allaient de 7 à 36 pour cent et les marges situées précisément à la base de la glande allaient de zéro à 16,3 pour cent. En moyenne sur l’ensemble des études, le taux de marge à la base était de 4,9 pour cent lorsque le col vésical avait été préservé et de 1,85 pour cent lorsqu’il ne l’avait pas été. Les auteurs proposaient de modifier le plan concernant le col vésical lorsque l’IRM préopératoire montre une lésion de la base antérieure, ce qui est exactement le type de décision pour lequel une IRM justifie sa place.

Ces deux chiffres résument tout l’argument. Une sécheresse plus rapide pour la plupart des hommes, payée par un risque légèrement plus élevé de laisser de la maladie au sommet de la glande, et l’échange n’a de sens que si l’imagerie dit que le sommet de votre glande est indemne.

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Les plans nerveux

La préservation nerveuse est présentée aux patients comme un oui ou un non, alors que les chirurgiens la pensent comme un plan, puisque trois couches de fascia enveloppent la face postérieure et les faces latérales de la prostate et que les nerfs porteurs des signaux de l’érection cheminent dans ces couches et entre elles. Disséquer en dehors de l’ensemble sacrifie les nerfs et donne la marge la plus large. Disséquer entre les couches préserve l’essentiel de la bandelette. Disséquer directement sur la capsule la préserve presque entièrement et laisse le moins de tissu entre la lame et un cancer atteignant la périphérie. Les chirurgiens cotent ce qu’ils ont fait sur une échelle plutôt que par un interrupteur, et un bon compte rendu opératoire indique quel grade a été obtenu à gauche et quel grade à droite, car les deux côtés diffèrent souvent.

Ce qui tranche au bloc

La cartographie de biopsie dit quel côté et quelle région contenaient du cancer et à quel grade. L’IRM dit si la tumeur touche ou franchit la capsule et où. Ces deux documents sont lus ensemble avant l’opération et un plan est écrit pour chaque côté, puis le tissu lui-même a voix au chapitre, car un plan qui se sépare proprement dit quelque chose au chirurgien et un plan qui accroche lui dit autre chose. Certains services envoient le plan nerveux fraîchement séparé en examen extemporané pendant que le patient est encore endormi, de sorte qu’un résultat suspect transforme un côté préservé en côté sacrifié avant la fermeture. Ce service exige un pathologiste disponible et un établissement prêt à payer la demi-heure supplémentaire.

Ce que votre corps avait déjà tranché

Les chirurgiens s’attribuent le mérite des résultats de continence, et une partie de ce mérite revient à une anatomie que personne n’a choisie. La portion d’urètre comprise entre la pointe de la prostate et le point où elle pénètre dans le bulbe pénien porte le sphincter, les hommes diffèrent beaucoup par sa longueur, et une portion longue donne au chirurgien de la marge pour couper tout en laissant une valve fonctionnelle. Une portion courte signifie que chaque millimètre pris à l’apex est prélevé sur le mécanisme lui-même. Cette mesure apparaît sur la même IRM réalisée pour planifier la biopsie, elle prend trente secondes à un radiologue, et presque personne ne la demande.

L’âge, le poids et toute opération prostatique antérieure figurent sur la même liste.

Jusqu’où va le curage ganglionnaire

Un cancer de la prostate qui sort de la glande atteint d’abord les ganglions lymphatiques pelviens, et les chirurgiens ne s’accordent pas sur le nombre à retirer. Un curage limité enlève les seuls ganglions obturateurs. Un curage étendu y ajoute les groupes iliaques externes, iliaques internes, iliaques communs et présacrés, double ou triple le nombre de ganglions, allonge le temps opératoire et augmente le taux de lymphocèles ensuite, si bien que des investigateurs brésiliens ont randomisé 300 hommes atteints d’une maladie de risque intermédiaire ou élevé entre l’un et l’autre et ont dimensionné l’essai pour détecter un avantage de 15 points sur la survie sans récidive du PSA à cinq ans. Ils n’ont rien trouvé de tel. La survie médiane sans récidive atteignait 61,4 mois dans le groupe limité et n’était pas atteinte dans le groupe étendu à la date de point, soit un rapport de risque de 0,91 avec un intervalle de confiance allant de 0,63 à 1,32. La survie sans métastase montrait le même profil avec des limites plus larges. Aucun homme de l’un ou l’autre bras n’était décédé d’un cancer de la prostate.

Un sous-groupe se détachait. Les hommes dont le groupe de grade à la biopsie était 3, 4 ou 5 faisaient mieux avec le curage étendu, avec un rapport de risque de 0,33 et un test d’interaction à 0,007, que les auteurs ont pris soin de qualifier de générateur d’hypothèse. Le curage étendu a aussi découvert une atteinte ganglionnaire que le curage limité manquait, il vous stadifie donc plus précisément quoi qu’il vous apporte par ailleurs, et ces deux faits ont leur place dans la discussion, tandis qu’un chirurgien qui propose le curage étendu à tout le monde a sauté le premier d’entre eux.

Combien en a-t-il réalisées

Des chercheurs ont pris 7 765 opérations réalisées par 72 chirurgiens dans quatre centres universitaires américains et ont représenté la récidive du cancer en fonction du nombre de prostatectomies que chaque chirurgien avait réalisées avant que cet homme précis ne se présente. La courbe était abrupte et elle a continué de descendre jusqu’aux environs du deux cent cinquantième cas, la récidive à cinq ans s’établissant à 17,9 pour cent chez les hommes opérés par un chirurgien ayant dix cas antérieurs et à 10,7 pour cent chez ceux opérés par un chirurgien en ayant 250, soit une différence absolue de 7,2 points. Même maladie, même époque, même ajustement sur le stade et le grade. La seule variable était le nombre de fois où le chirurgien l’avait déjà fait.

La courbe cœlioscopique est plus longue

La même équipe a répété l’analyse sur 4 702 opérations cœlioscopiques réalisées par 29 chirurgiens dans sept établissements d’Europe et d’Amérique du Nord, et la récidive à cinq ans est passée de 17 pour cent à dix cas antérieurs à 16 pour cent à 250 et 9 pour cent à 750, l’amélioration était donc réelle et elle s’accumulait bien plus lentement qu’en chirurgie ouverte. Puis est venu le résultat que personne ne voulait. Les chirurgiens ayant appris d’abord la prostatectomie ouverte obtenaient des résultats significativement moins bons, à nombre de cas cœlioscopiques égal, que les chirurgiens dont la toute première prostatectomie avait été cœlioscopique, avec une différence de risque de 12,3 points. La maîtrise d’une version de cette opération ne se transfère pas proprement à une autre version, et une brillante carrière en voie ouverte n’est aucune garantie derrière une console.

Pourquoi la réponse tarde

Les services qui comptent leurs résultats répondent aux trois questions en un seul message. Ceux qui n’ont jamais compté répondront par des adjectifs, par une photo d’équipement ou par un chiffre portant sur l’hôpital entier. Considérez le délai lui-même comme une information.

Voie ouverte, cœlioscopie et robot

Trois voies atteignent la même glande et les mêmes quatre décisions. Les différences entre elles tiennent presque entièrement aux deux premières semaines qui suivent, en pertes sanguines, en taille des incisions et en nuits d’hospitalisation, et les données sur la continence, les érections et le contrôle du cancer n’ont jamais réussi à les séparer une fois l’expérience du chirurgien maintenue constante.

• La chirurgie ouverte rétropubienne atteint la prostate par une incision abdominale basse. Contact direct, courbe d’apprentissage la plus rapide, pertes sanguines plus importantes et séjour hospitalier plus long ensuite.
• La chirurgie cœlioscopique travaille par de petits orifices avec de longs instruments rigides. Petites cicatrices, courbe d’apprentissage éprouvante, et la voie qui récompense le plus le fait de commencer jeune.
• La chirurgie assistée par robot offre les mêmes petits orifices avec des instruments articulés et une vue tridimensionnelle agrandie. Pertes sanguines les plus faibles, séjour le plus court, coût d’équipement le plus élevé.
• La chirurgie périnéale, par une incision entre le scrotum et l’anus, existe toujours et reste rare, car elle atteint mal les ganglions.

La phrase à retenir

La voie d’abord change vos deux premières semaines et le chirurgien change votre décennie suivante. Un chirurgien à gros volume en voie ouverte vous donnera un meilleur résultat qu’un chirurgien robotique occasionnel, un chirurgien robotique à gros volume vous donnera un meilleur résultat qu’un chirurgien ouvert occasionnel, et les deux chirurgiens à gros volume vous donneront des résultats assez proches pour que la différence entre eux n’ait jamais été mesurée de façon fiable. Choisissez la personne. L’équipement vient avec elle.

Nous utilisons la voie sur laquelle nos chirurgiens ont le volume le plus élevé.

Que demander avant de réserver

Trois questions distinguent un service qui mesure d’un service qui fait du marketing.

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Envoyez ces trois questions à chaque service que vous envisagez, celui-ci compris, et comparez les réponses plutôt que les sites internet. Un service qui tient une base de données répond en un jour. La comparaison ne vous coûte rien et elle filtre plus efficacement que n’importe quelle quantité de lecture.

Le jour de l’opération

Vous arrêtez de manger la veille au soir et d’absorber des liquides clairs quelques heures avant, puis vous vous endormez sous anesthésie générale avec une sonde d’intubation et, pour les voies mini-invasives, une inclinaison marquée tête en bas que l’anesthésiste surveille de près chez toute personne ayant une maladie cardiaque ou pulmonaire. Deux à quatre heures au bloc. Un drain parfois, une sonde toujours, et une salle de réveil avant d’arriver dans le service. La transfusion sanguine est rare en chirurgie mini-invasive et occasionnelle en chirurgie ouverte. Se lever le soir de l’opération et marcher dans le couloir le lendemain matin réduit le risque de caillot plus que n’importe quel médicament, les infirmières y tiendront donc.

Deux nuits suffisent pour la plupart des hommes. Trois pour certains.

Vivre avec la sonde

Sept à quatorze jours est l’intervalle habituel, décidé par l’aspect de la jonction plutôt que par le calendrier, et certains services la vérifient par un examen doux avec produit de contraste avant le retrait chez les hommes dont la reconstruction a été difficile. Les spasmes vésicaux surprennent presque tout le monde. Ils donnent une envie crampoïde soudaine avec une petite fuite autour de la sonde, ils répondent au traitement en un jour, et ils inquiètent les hommes qui avaient supposé qu’une sonde ne leur laisserait aucune sensation à cet endroit.

Le retrait prend environ une minute et ne nécessite aucune anesthésie.

Redevenir sec

La rééducation du plancher pelvien est recommandée à tout le monde et les données qui la soutiennent sont plus intéressantes que la recommandation. Onze essais randomisés portant sur 1 028 hommes ont été réunis, avec un âge moyen de 64 ans et un suivi de trois à douze mois, et un essai de 300 hommes au sein de cet ensemble a montré que le groupe rééduqué atteignait la continence plus tôt à un mois, à trois mois et de nouveau à six. L’ajout du biofeedback rendait les hommes plus susceptibles d’être secs ou libres de fuites continues dans les un à deux premiers mois, avec une augmentation du bénéfice relatif de 1,54 et un intervalle de confiance dépassant tout juste 1. À trois ou quatre mois cet avantage avait disparu, et le biofeedback ne faisait pas mieux que des consignes écrites ou orales. La stimulation électrique et la stimulation magnétique paraissaient supérieures aux exercices tôt dans un seul essai et équivalentes à partir de trois mois. Le schéma d’ensemble est constant. La rééducation avance la date et laisse la destination inchangée.

C’est tout de même une raison de la faire correctement, car les mois qui séparent le retrait de la sonde du retour à la sécheresse sont la partie la plus dure de cette opération pour la plupart des hommes et les raccourcir compte beaucoup, apprenez donc le mouvement auprès d’un kinésithérapeute avant l’opération plutôt que dans une brochure après, commencez le jour du retrait de la sonde, et ne portez rien de lourd pendant six semaines pour que la réparation cicatrise sans être mise à l’épreuve. Des fuites qui ont cessé de s’améliorer à douze mois s’améliorent rarement seules ensuite, et des solutions chirurgicales existent pour le petit nombre d’hommes qui en arrivent là.

Les érections et le compte rendu qui suit

Rien ne revient vite ici et les hommes qui s’y attendent à six semaines perdent confiance tôt, car des nerfs manipulés avec douceur cessent malgré tout de conduire pendant des mois le temps de récupérer, si bien que la fenêtre utile va d’un an à trois ans et que le point de départ est la fonction qu’un homme avait avant l’opération. L’éjaculation s’arrête définitivement, puisque la glande et les vésicules qui produisaient le liquide ont été retirées, tandis que l’orgasme persiste chez presque tout le monde, ce qui mérite d’être dit à voix haute parce que presque personne n’en est informé. Les comprimés, les pompes à vide et les injections fonctionnent tous pendant la période d’attente et aucun n’accélère la récupération nerveuse sous-jacente.

Le bulletin de votre opération

Deux à trois semaines après l’intervention, le pathologiste termine l’examen de la glande entière et rend un compte rendu qui note à la fois votre maladie et votre opération, en donnant le stade, le groupe de grade sur l’ensemble de la pièce, le statut des marges avec leur localisation, et le nombre de ganglions avec le nombre d’entre eux atteints. Le premier PSA à six semaines vous dit ensuite si quelque chose produit encore la protéine. Lisez ces deux documents ensemble et gardez-en des copies, car ils répondent à toutes les questions qui seront posées pendant les vingt années suivantes et aucun autre papier ne le fait.

Coût, voyage et retour en avion

Prévoyez onze à quinze nuits sur place. L’arrivée et le bilan en prennent deux, l’hôpital deux ou trois, le reste correspond à l’intervalle entre la sortie et le retrait de la sonde plus une consultation de contrôle, et les hommes qui souhaitent que la sonde soit retirée avant l’embarquement doivent viser la fourchette haute.

Aptitude à prendre l’avion

La chirurgie pelvienne augmente le risque de caillot dans la jambe pendant plusieurs semaines et un vol long y ajoute, c’est donc la partie du voyage qui mérite d’être planifiée, davantage que l’opération elle-même. Nous fournissons des bas de compression, nous prescrivons des injections couvrant le vol lorsque l’opération a comporté un curage ganglionnaire, et nous demandons à chaque homme de marcher dans l’allée toutes les heures et de continuer à boire, l’autorisation d’embarquer arrivant pour la plupart des hommes entre le huitième et le douzième jour. Voyager avec la sonde encore en place est tout à fait réalisable à condition qu’un médecin sur place ait accepté par écrit de la retirer, et nous envoyons à ce médecin le compte rendu opératoire et les consignes de retrait avant votre départ.

Ce qui fait varier le coût

Quatre éléments expliquent l’essentiel des écarts entre les devis, à savoir le caractère limité ou étendu du curage ganglionnaire, la voie d’abord utilisée par le chirurgien, le nombre de nuits d’hospitalisation incluses, et le fait que l’analyse anatomopathologique de la pièce entière soit comprise dans le montant ou facturée séparément ensuite. Faites écrire ces quatre points avant d’accepter quoi que ce soit, et traitez le quatrième comme un test de la façon dont le devis a été établi.

• Le compte rendu de biopsie avec le groupe de grade, le nombre de carottes prélevées et le nombre de carottes positives de chaque côté.
• Le compte rendu de l’IRM prostatique et les images elles-mêmes sur un disque ou un lien, car un compte rendu seul ne peut pas être relu ici par notre propre radiologue.
• Tous les PSA que vous avez eus, chacun avec sa date, et le nom du laboratoire si possible.
• Toute scintigraphie osseuse ou tout PET-PSMA, la liste de vos médicaments et la mention de toute opération prostatique ou abdominale antérieure.

L’un de nos urologues lit l’ensemble et répond par écrit sans frais, y compris dans les cas où la réponse indique que votre maladie se prête mieux à une surveillance ou à une radiothérapie qu’à une opération. Un coordinateur unique vous accompagne ensuite de ce premier message jusqu’à la porte d’embarquement et reste joignable sur WhatsApp longtemps après votre atterrissage, et l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol sont parlés dans l’établissement, les autres langues étant interprétées dès que vous le demandez. Votre accompagnant dispose d’un lit dans votre chambre. Personne ne dort dans un couloir. Nous réservons l’hôtel et les transferts aéroport autour de vos dates opératoires, la cuisine prépare d’office des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, et une salle de prière se trouve au rez-de-chaussée. Les lettres d’invitation pour le visa partent environ dix jours avant votre voyage. Une fois rentré chez vous, le PSA de six semaines et tout ce qui suit sont lus ici sans frais, continuez donc à les envoyer et envoyez en même temps le nombre de protections utilisées, car les deux ensemble nous apprennent bien plus que l’un ou l’autre isolément.

Nous ne publions pas de prix. Tout chiffre annoncé avant qu’un urologue n’ait lu votre IRM a été choisi pour gagner une demande.

FAQ sur la prostatectomie radicale

Sept questions dominent les messages qui nous parviennent.

Références

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