Procédure POEM, myotomie endoscopique per-orale

Dans un essai portant sur 221 patients atteints d’achalasie, la POEM a égalé la chirurgie laparoscopique pour le contrôle des symptômes à deux ans. Sans la moindre incision cutanée.

La myotomie endoscopique per-orale, ou POEM, traite l’achalasie depuis l’intérieur de l’œsophage. L’endoscope passe par la bouche, un court tunnel est créé sous la muqueuse, et l’anneau musculaire qui refuse de se relâcher est sectionné de l’intérieur. L’essai multicentrique qui l’a comparée à la myotomie de Heller laparoscopique a retrouvé un succès clinique chez 83,0 pour cent des patients POEM et 81,7 pour cent des patients opérés à deux ans, avec moins d’événements indésirables graves après POEM (Werner et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2019). Un second essai, face à la dilatation par ballonnet, a montré un succès chez 92 pour cent des patients POEM contre 54 pour cent (Ponds et collaborateurs, JAMA, 2019). Cette page explique ce que fait l’intervention, qui peut en bénéficier, comment elle se compare à la chirurgie et à la dilatation, à quoi ressemble la convalescence, le reflux qui survient chez certains patients, ce qu’elle coûte et comment les patients venus de l’étranger l’organisent à l’Hôpital universitaire Biruni, à Istanbul.

Ce que traite la POEM

L’achalasie est une défaillance des nerfs qui commandent la poussée de l’œsophage et l’ouverture de la valve située à son extrémité inférieure. Les aliments s’accumulent au-dessus d’un anneau musculaire qui ne se relâche pas. Les patients régurgitent, perdent du poids, s’étouffent la nuit et apprennent à manger debout, et au moment où le diagnostic arrive, souvent des années après le premier symptôme, l’œsophage a commencé à se dilater. Rien ne restaure les nerfs manquants. Tous les traitements efficaces font la même chose, affaiblir ou sectionner le muscle qui fait obstacle, et la POEM le fait de l’intérieur.

Chez les 17 premiers patients traités à Yokohama, le score de déglutition est passé d’une moyenne de 10 à 1,3 et la pression de repos du sphincter de 52,4 à 19,9 millimètres de mercure, sans aucune complication grave (Inoue et collaborateurs, Endoscopy, 2010).

Quelles affections relèvent de la POEM

1. Entrée. Sous anesthésie générale, une petite incision est pratiquée dans la muqueuse de l’œsophage, environ dix centimètres au-dessus de l’estomac.
2. Tunnel. L’endoscope se glisse dans l’espace situé sous la muqueuse et un tunnel est disséqué vers le bas, à travers la jonction et sur deux à trois centimètres dans la paroi de l’estomac.
3. Myotomie. Le muscle circulaire interne est sectionné sur toute la longueur du tunnel à l’aide d’un bistouri électrique, ce qui libère le sphincter.
4. Fermeture. L’endoscope est retiré et l’incision d’entrée est fermée par des clips. Le tunnel se referme de lui-même. Il n’y a aucune plaie à l’extérieur.

POEM, myotomie de Heller ou dilatation pneumatique

Ces trois traitements sont efficaces. Chacun a sa propre logique, et le choix entre eux dépend du type d’achalasie, du patient et de ses antécédents.

Comment le choix se fait

• La dilatation pneumatique étire le sphincter au moyen d’un ballonnet et déchire certaines fibres musculaires. Pas d’anesthésie au-delà d’une sédation, retour à domicile le jour même, mais l’effet s’estompe et les séances répétées sont la règle.
• La myotomie de Heller laparoscopique sectionne le muscle par l’extérieur, à travers de petites incisions abdominales, et ajoute un manchon partiel d’estomac pour protéger du reflux. Durable, elle constitue la référence à laquelle la POEM est comparée.
• La POEM sectionne le muscle par l’intérieur, atteint plus haut que la chirurgie ne le peut et ne laisse aucune plaie externe. Son prix à payer est un taux de reflux plus élevé, car aucun manchon n’est ajouté.

Un succès clinique à deux ans de suivi a été observé chez 83,0 pour cent des patients du groupe POEM et 81,7 pour cent des patients du groupe chirurgical. Des événements indésirables graves sont survenus dans 2,7 pour cent et 7,3 pour cent des cas (Werner et collaborateurs, 2019).

Avant l’intervention

Le diagnostic doit être certain. L’achalasie touche environ une nouvelle personne sur 100 000 par an, et ses symptômes recoupent ceux du reflux gastro-œsophagien, d’une sténose et, rarement, d’un cancer de la jonction qui l’imite. Toute personne qui arrive avec un diagnostic posé sur les seuls symptômes le fait confirmer avant que quoi que ce soit ne soit sectionné.

Les examens

La convalescence, jour après jour

Plus rapide qu’après une chirurgie. Plus lente qu’après une dilatation.

1. Jour de l’intervention. Rien par la bouche. Une gêne thoracique et un mal de gorge sont attendus et traités par des antalgiques simples. Des antibiotiques sont administrés.
2. Premier jour. Un transit avec produit de contraste ou une endoscopie vérifie que le point d’entrée est bien fermé. Les liquides clairs sont repris. La plupart des patients marchent dans le couloir dès l’après-midi.
3. Deuxième jour. Sortie pour la plupart des patients, avec un régime liquide, un inhibiteur de la pompe à protons et des consignes écrites.
4. Du troisième au septième jour. Passage progressif des liquides aux aliments mous. Les patients venus de l’étranger sont aptes à prendre l’avion à la fin de la première semaine, une fois le contrôle de suivi réalisé.
5. Deuxième à quatrième semaine. Alimentation normale. Le travail de bureau reprend la deuxième semaine, les travaux lourds et le sport après un mois.

Les symptômes s’améliorent en quelques jours chez la plupart des patients, puisque l’obstacle mécanique disparaît dès que le muscle est sectionné. Le résultat mesuré, sur le score d’Eckardt, la colonne barytée et la pression du sphincter, est évalué à trois mois.

Résultats, risques et reflux

Deux essais randomisés définissent ce qu’un patient peut attendre.

Le reflux après une POEM

Les autres risques sont peu fréquents. Le passage d’air dans le thorax ou l’abdomen pendant la création du tunnel est attendu et il est évacué à l’aiguille lorsqu’il entraîne une pression. Un saignement à l’intérieur du tunnel, une fuite au point d’entrée et une lésion de la muqueuse surviennent dans quelques pour cent des cas et sont traités par voie endoscopique dans la quasi-totalité des cas. La conversion en chirurgie, dans les séries publiées, concerne moins d’un patient sur cent, et le décès après POEM reste une rareté qui fait l’objet de signalements.

Venir de l’étranger

Peu de centres réalisent la POEM en grand nombre, la courbe d’apprentissage se compte en dizaines de cas, et le résultat dépend des mains qui tiennent l’endoscope, ce qui fait de cette intervention une raison valable de voyager.

Dix ans après

La POEM est utilisée depuis 2008. Les premières grandes séries rapportent aujourd’hui une décennie de suivi, et ce qu’elles montrent est un traitement dont le bénéfice se maintient chez la plupart des patients, avec une lente diminution du succès au fil des ans qui ressemble à celle observée après myotomie chirurgicale. Certains patients ont besoin d’une seconde intervention, le plus souvent une dilatation du site de myotomie, et un petit nombre, dont l’œsophage était déjà très dilaté à l’arrivée, atteignent le point où l’organe lui-même doit être retiré, ce qui est le stade terminal d’une achalasie non traitée et non une conséquence du traitement. La question du reflux n’a pas disparu, et les essais qui suivront les patients au-delà de cinq ans diront si le taux plus élevé d’œsophagite après POEM se traduit par un taux plus élevé d’œsophage de Barrett, raison pour laquelle l’endoscopie annuelle reste au programme à vie. Les centres les plus expérimentés, au Japon, en Allemagne et aux États-Unis, ont affiné la technique au cours de cette décennie, en raccourcissant la myotomie dans les types I et II pour limiter le reflux et en l’allongeant dans le type III pour atteindre le spasme, et un patient traité aujourd’hui profite des leçons que les cent premiers patients ont payées.

Pour le patient qui doit décider maintenant, la lecture pratique des données est la suivante. La POEM et la myotomie de Heller laparoscopique contrôlent aussi bien les symptômes à deux ans. La POEM entraîne moins de complications graves dans les premières semaines et davantage de reflux dans les années qui suivent, et ce reflux se traite. La dilatation par ballonnet demande le moins au patient et dure le moins longtemps. Une achalasie de type III, un échec opératoire antérieur ou des adhérences dans l’abdomen donnent une raison claire de choisir la POEM. Une grande hernie hiatale ou un reflux sévère préexistant donnent une raison claire de choisir la chirurgie. Tous les autres choisissent entre deux bons traitements, et la décision appartient au patient, une fois le compromis expliqué en mots simples par un médecin qui pratique les deux ou qui adresse sans réserve pour celui qu’il ne pratique pas.

L’œsophage ne fait pas repousser ses nerfs. Le soulagement, lui, dure.

Coût

L’estimation fait suite à l’étude du dossier et couvre l’intervention, l’anesthésie générale, deux nuits à l’hôpital, les examens réalisés sur place et le contrôle de la première semaine. Les hôpitaux de ce marché proposent la POEM sous forme de forfait, les examens préalables étant indiqués séparément lorsqu’ils ont été faits dans le pays d’origine.

Vérifiez ce que le montant comprend et si l’endoscopie à un an y est incluse.