Pose de sonde PEG, gastrostomie endoscopique percutanée

Une sonde d’alimentation posée à travers la peau jusque dans l’estomac, en une vingtaine de minutes, sans opération. Pour le moment où avaler n’est plus sûr.

La gastrostomie endoscopique percutanée, ou PEG, a été décrite en 1980 comme un moyen de créer une gastrostomie d’alimentation sans ouvrir l’abdomen, et les 31 premiers patients l’ont traversée sans aucun décès et avec une morbidité minime (Gauderer et collaborateurs, Journal of Pediatric Surgery, 1980). La technique a peu changé depuis. Un gastroscope éclaire l’estomac de l’intérieur, une aiguille traverse la paroi abdominale à l’endroit où la lumière apparaît, et une sonde souple est amenée en place puis maintenue par une collerette de chaque côté. Les recommandations européennes conseillent une sonde percutanée dès que l’alimentation par sonde nasale devrait durer plus de quatre semaines (Arvanitakis et collaborateurs, Endoscopy, 2021). Cette page explique qui a besoin d’une PEG, comment elle se compare à une sonde nasogastrique, comment elle est posée, les risques, les soins à domicile, les situations où la PEG n’est pas la bonne réponse, et comment les familles venues de l’étranger organisent la prise en charge à Biruni Hospital à Istanbul.

Qui a besoin d’une PEG

Certains patients ne peuvent plus avaler. D’autres le peuvent, mais pas assez. Les deux groupes perdent du poids, des forces et la capacité de lutter contre les infections, et une sonde placée dans l’estomac permet de les nourrir pendant que la cause est traitée ou, lorsqu’elle ne peut pas l’être, aussi longtemps que l’alimentation leur est utile. La sonde traverse la peau de la partie haute de l’abdomen, se trouve à l’intérieur de l’estomac et reçoit des mélanges nutritifs liquides, de l’eau et des médicaments, à la seringue ou à la pompe. Parler, s’asseoir, se laver et, quand la déglutition le permet, manger par plaisir restent possibles autour d’elle.

Les raisons habituelles

PEG ou sonde nasogastrique

Une sonde nasale se pose au lit du patient en quelques minutes et s’enlève aussi facilement. Elle se bouche, elle se déplace, elle est arrachée par les patients confus, et elle peut être introduite par erreur dans les voies respiratoires, ce que la recommandation européenne considère comme un événement grave et évitable que chaque hôpital doit prévenir par un protocole. La PEG demande une endoscopie et un petit geste. Une fois en place, elle reste des mois ou des années, se change sans nouvelle endoscopie et reste cachée sous les vêtements.

Ce qu’a montré l’essai mené après un AVC

Les autres voies

Une gastrostomie peut aussi être posée par un radiologue sous contrôle radiologique, quand un gastroscope ne peut pas franchir une tumeur de la gorge, ou par un chirurgien au cours d’une cœlioscopie, quand l’estomac ne peut pas être atteint sans danger de l’intérieur. Une extension jéjunale passée à travers la PEG, ou une jéjunostomie directe, permet de nourrir au-delà de l’estomac les patients qui vomissent l’alimentation gastrique ou l’inhalent. Peu de patients en ont besoin. L’estomac accepte des apports en bolus et un rythme normal de repas, ce que l’intestin grêle ne permet pas, et il reste le premier choix pour presque tout le monde.

Comment elle est posée

Vingt à trente minutes, sous sédation.

La technique dite du tirage, que la recommandation européenne retient comme standard, commence par un jeûne nocturne, une dose unique d’antibiotique par voie intraveineuse et l’installation du patient sur le dos.

Quand l’alimentation commence

L’alimentation peut commencer dans les trois à quatre heures qui suivent une pose sans complication. C’est la seule recommandation du texte appuyée par des preuves de haute qualité, et elle a remplacé une ancienne habitude d’attendre une journée (Gkolfakis et collaborateurs, Endoscopy, 2021).

Risques

Faibles, mais pas nuls, et les patients qui ont besoin d’une PEG sont souvent ceux qui supportent le moins bien une complication.

• Infection de la plaie autour du point d’insertion, le problème le plus fréquent, largement prévenu par la dose unique d’antibiotique et traité par des soins locaux lorsqu’il survient.
• Saignement de la paroi abdominale ou de la muqueuse de l’estomac, en général mineur et s’arrêtant seul.
• Fuite de mélange nutritif autour de la sonde, traitée en réglant la collerette, en protégeant la peau et parfois en mettant la sonde au repos.
• Lésion du côlon ou du foie par l’aiguille, rare lorsque la transillumination et le signe du doigt sont nets, le geste étant abandonné lorsqu’ils ne le sont pas.
• Péritonite si l’estomac se sépare de la paroi abdominale avant que le trajet ne soit mature, raison pour laquelle la sonde n’est pas changée pendant le premier mois.
• Syndrome de la collerette enfouie (buried bumper), dans lequel la collerette interne est attirée dans la paroi de l’estomac par une fixation externe trop serrée et se recouvre de muqueuse, des mois plus tard. Il se prévient en gardant la collerette externe lâche et en enfonçant la sonde d’un centimètre chaque jour.

Quand une PEG n’est pas la réponse

Deux recommandations européennes portent la mention forte et méritent d’être lues par toute famille qui envisage une sonde. Pas de PEG en cas de démence avancée. Pas de PEG lorsque l’espérance de vie est inférieure à trente jours. Les deux reposent sur le même constat, réuni sur trente ans dans des maisons de retraite, des unités neurovasculaires et des services de cancérologie en Europe et en Amérique du Nord. Chez ces patients, la sonde n’allonge pas la vie, ne prévient pas la pneumonie, ne guérit pas les escarres et n’améliore pas le confort, et elle ajoute un geste, une plaie et, pour un patient confus, un objet à tirer qu’il faut ensuite contenir. Une alimentation attentive à la main, avec des aliments que le patient aime, au rythme qu’il choisit, avec la famille à son chevet plutôt qu’une pompe, lui est plus utile, et les auteurs de la recommandation le disent dans les termes les plus fermes qu’ils emploient dans tout le document. C’est une conversation difficile. L’équipe de gastro-entérologie la mènera clairement avec la famille plutôt que de poser une sonde dont les données disent qu’elle n’aidera pas.

Une demande de PEG est donc examinée avant d’être acceptée. L’équipe se demande à quoi la sonde doit servir, combien de temps elle devrait être nécessaire, si le patient peut participer à la décision, et ce que le patient aurait souhaité. Un patient ayant fait un AVC, atteint d’un cancer en cours de traitement ou d’une maladie neurologique qui durera des années tire bénéfice de la sonde. Un patient dans les dernières semaines de sa vie, ou qui ne reconnaît plus la nourriture, n’en tire pas.

Soins à domicile

Simples, une fois appris.

La famille, ou le patient, apprend la routine avant la sortie, s’exerce dans le service sous la conduite d’une infirmière, et rentre avec les consignes par écrit et en vidéo, ainsi qu’avec le numéro de téléphone de l’infirmière spécialisée pour les questions de la première semaine, qui portent sur les fuites, la rougeur et le déplacement éventuel de la sonde.

• Appelez le jour même en cas de fièvre, de rougeur qui s’étend autour du point d’insertion, de douleur lors de l’alimentation, de fuite autour de la sonde, ou si la sonde ne se rince plus.
• Rendez-vous aux urgences si la sonde tombe, car le trajet se referme en quelques heures. Une sonde de remplacement ou une sonde urinaire placée dans le trajet le maintient ouvert jusqu’à la pose d’une sonde adaptée.

Venir de l’étranger

Deux raisons amènent les familles ici pour une PEG. Soit le patient vient pour un autre traitement, le plus souvent une radiothérapie pour un cancer de la tête et du cou, et la sonde est posée avant le début du traitement, soit le patient arrive pour une rééducation après un AVC ou un traumatisme cérébral et a besoin d’une alimentation fiable pendant les mois que cela demandera.

Coût

Une estimation est remise après l’étude du dossier et couvre l’endoscopie, la sédation, la sonde et le kit de fixation, l’antibiotique, deux nuits à l’hôpital, la formation par la diététicienne et le contrôle de la plaie. Les hôpitaux de ce marché proposent la PEG sous forme de forfait, les produits nutritifs, le bouton à profil bas et les changements de sonde ultérieurs étant facturés à part, et une famille qui séjournera à Istanbul pour une radiothérapie ou une rééducation a intérêt à demander que la sonde soit chiffrée dans ce forfait plus large plutôt que séparément, puisque le séjour hospitalier, la diététicienne et les soins infirmiers y sont déjà compris.

Vérifiez ce que le montant comprend et si les produits nutritifs des premières semaines en font partie.