Orchidectomie radicale - chirurgie d’ablation du testicule

Retirer un testicule représente quarante minutes de chirurgie standardisée. La prise en charge qui l’entoure ne l’est pas du tout.

Trois centres de référence américains ont repris 593 cas consécutifs et constaté que près d’un tiers avait été pris en charge en dehors des recommandations, le plus souvent en prescrivant la mauvaise imagerie ou en traitant des hommes qui n’avaient besoin d’aucun traitement. Ces hommes ont rechuté à un rythme deux fois et demie supérieur. Cette page explique en quoi consiste l’opération, ce que le mot radical désigne réellement et où se concentrent les erreurs.

Ce que signifie vraiment le mot radical

Radical sonne comme un avertissement. Dans le langage chirurgical, le mot n’a pas ce poids, et il désigne ici un geste précis et non l’ampleur de l’opération ou la gravité de la maladie, puisqu’une orchidectomie radicale consiste à sectionner le cordon spermatique au niveau de l’orifice inguinal profond, haut dans l’aine, avant que le testicule ne soit touché. Rien d’autre ne la distingue des autres interventions. Tout le reste ressemble à une cure de hernie, l’incision mesure cinq ou six centimètres le long du pli de l’aine, et les hommes quittent l’hôpital le jour même ou le lendemain matin, ce qui explique que ceux qui entendent ce mot pour la première fois soient souvent pris au dépourvu, plusieurs de ceux qui nous écrivent ayant passé une semaine à croire qu’ils étaient programmés pour une chirurgie abdominale lourde. La confusion se comprend. La prostatectomie radicale, la cystectomie radicale et la néphrectomie radicale décrivent des interventions bien plus importantes, et le même adjectif appliqué à cette opération n’a pas du tout la même portée.

Sectionner le cordon plus bas et l’opération cesse d’être radicale, quoi que l’on écrive dans le compte rendu.

Un seul nom, plusieurs opérations différentes

L’orchidectomie figure sur les programmes opératoires pour des raisons qui n’ont presque rien en commun. Un homme de vingt-six ans avec une masse en subit une. Un homme de soixante-dix-huit ans dont le cancer de la prostate s’est étendu à l’os aussi, et tous deux subissent des interventions différentes, dans des buts différents, avec des conséquences différentes, puisque le plus jeune perd un organe par l’aine dans le cadre du diagnostic et de la guérison d’un cancer qui y a pris naissance. Le plus âgé perd les deux par le scrotum, sans aucun cancer à proximité, uniquement pour couper une hormone qui nourrit une tumeur située ailleurs, et une troisième version existe pour les testicules morts après une torsion, détruits par une infection ou devenus une source de douleur que personne n’arrive à calmer, qui s’apparente davantage à une petite intervention scrotale qu’aux deux autres. Les sites internet, les formulaires de consentement et les codes d’assurance ne font souvent pas la distinction, et c’est ainsi qu’un homme se retrouve à lire des informations sur la substitution hormonale et les bouffées de chaleur alors que rien de tout cela ne le concerne.

Confondre ces versions n’est pas une préoccupation de pédant. Un homme programmé pour la mauvaise reçoit une incision au mauvais endroit, et dans le cancer du testicule l’incision détermine quels ganglions lymphatiques la maladie pourra atteindre ensuite.

Tout ce qui suit concerne la première de ces trois opérations, celle réalisée lorsqu’une tumeur est suspectée. Lorsque les deux autres diffèrent, nous le précisons.

Les mots simples, et ce que coûte chaque version

Huit ou neuf termes portent l’essentiel du sens ici.

Les mots simples pour les termes de cette page

Le cordon spermatique est le faisceau qui descend de l’abdomen jusqu’au testicule, portant son artère, ses veines et le canal qui transporte les spermatozoïdes, tandis que l’orifice inguinal profond est l’ouverture dans la paroi abdominale où ce faisceau commence, et sectionner le cordon à ce niveau est ce qui rend une orchidectomie radicale. Inguinal signifie qui appartient à l’aine. L’examen extemporané désigne un fragment de tissu examiné au microscope pendant l’opération, alors que le patient est encore endormi, afin que le chirurgien puisse agir selon la réponse. Les marqueurs désignent les trois substances sanguines que certaines tumeurs testiculaires libèrent, l’alpha-fœtoprotéine, la bêta hCG et la LDH. L’Onco-TESE désigne le prélèvement de spermatozoïdes directement dans le testicule retiré, au laboratoire. Une prothèse désigne un implant en silicone placé dans le scrotum vidé. La suppression androgénique désigne l’arrêt de la testostérone pour traiter un cancer de la prostate, soit en retirant les deux testicules, soit en injectant des médicaments qui font la même chose chimiquement. Séminome et non-séminome désignent les deux familles de tumeurs germinales, et un pathologiste détermine à partir du prélèvement laquelle vous avez, une distinction qui fixe tout le vocabulaire du traitement à partir de ce moment. Une réunion de concertation pluridisciplinaire désigne la séance hebdomadaire où chirurgiens, oncologues, radiologues et pathologistes examinent ensemble chaque dossier avant qu’un traitement ne soit ajouté.

Ce qui sépare les trois versions

• L’incision. L’aine pour l’opération du cancer, le scrotum pour les deux autres, et ce choix est fait avant que le patient ne soit endormi.
• Ce qui est retiré. La version radicale enlève le testicule avec ses enveloppes et toute la longueur du cordon. Les autres en prennent moins.
• Ce qu’il advient du prélèvement. Un prélèvement cancéreux part chez un pathologiste qui en déduit le stade de la maladie. Un prélèvement provenant d’un testicule mort est souvent à peine examiné.
• Ce qui suit. L’une conduit à des examens d’imagerie, des marqueurs et des années de surveillance. Une autre met fin à l’affaire le jour même.

L’opération, étape par étape

Ce qui se passe une fois que vous êtes endormi

• Une incision est faite dans le pli de l’aine du côté atteint, en suivant la ligne naturelle de la peau pour que la cicatrice devienne presque invisible.
• Le canal inguinal est ouvert et le cordon spermatique repéré là où il émerge à l’orifice profond.
• Un clamp souple est posé en travers du cordon à ce niveau avant que quoi que ce soit en dessous ne soit touché, et c’est ce geste que le mot radical décrit.
• Le testicule est remonté hors du scrotum par la plaie de l’aine, avec ses enveloppes intactes.
• Le cordon est lié par un fil repère long puis sectionné, afin que tout chirurgien opérant dans cette zone des années plus tard puisse retrouver rapidement le moignon.
• Un implant est mis en place si cela a été convenu au préalable, et les plans sont refermés avec des fils résorbables.

L’ordre compte dans cette liste. Clamper le cordon avant de manipuler la tumeur signifie que tout ce qui pourrait être expulsé de la masse pendant la mobilisation n’a nulle part où aller, et c’est le raisonnement qui sous-tend cette séquence, dont le bénéfice n’a jamais été mesuré dans un essai. Les chirurgiens appellent cela le principe du no touch et ils le suivent parce que le suivre ne coûte rien.

Pourquoi personne ne biopsie un testicule d’abord

Partout ailleurs en cancérologie, le diagnostic tissulaire précède le retrait de l’organe. Ici l’ordre s’inverse, et les hommes ont du mal à l’accepter car cela revient à consentir à perdre un testicule sur la foi d’une image. Deux raisons l’expliquent. Une aiguille traversant la paroi scrotale ouvre un second territoire lymphatique auquel la maladie n’avait pas accès, et ces tumeurs essaiment facilement le long de ces trajets, tandis que retirer l’organe entier sert aussi de biopsie, puisqu’un testicule pèse moins de vingt grammes et que le prendre par l’aine garde tout dans un seul bassin de drainage. Une troisième raison reste tue et pèse réellement. Un prélèvement à l’aiguille d’une tumeur testiculaire est souvent ininterprétable, car ces masses contiennent plusieurs types de tissus différents côte à côte et une carotte prélevée dans un coin apprend très peu au pathologiste sur le reste. L’examen de l’organe entier est ce qui permet à un compte rendu de lister chaque composant et le pourcentage qu’il occupe, et ces pourcentages changent la suite.

Ce qui donne un poids inhabituel à l’imagerie. Chez cinquante hommes se présentant avec une douleur scrotale aiguë et une lésion testiculaire que personne ne parvenait à caractériser, l’échographie ordinaire a abouti à un diagnostic définitif chez 34 et l’échographie de contraste chez 48, avec une sensibilité de 76 pour cent contre 96 pour cent et une spécificité de 45 pour cent contre 100 pour cent. Il s’agissait de cas difficiles et non de cas courants, et l’échographie simple fait bien mieux face à une masse solide évidente chez un homme jeune. La leçon se généralise malgré tout. Lorsque l’image est équivoque, demandez une meilleure image et une vraie discussion avant que quiconque ne réserve une salle d’opération.

Ce que contient encore le testicule retiré

Une fois l’organe sorti du corps, il est traité comme un prélèvement, c’est-à-dire comme la réponse à une question sur le stade. Personne n’y voit davantage. Des chercheurs ont revu les lames de 214 orchidectomies radicales consécutives et ont cherché ce que personne n’avait cherché, à savoir si des spermatozoïdes matures se trouvaient encore dans le parenchyme sain à côté de la tumeur. Des spermatozoïdes ont été retrouvés chez 145 des 214, soit 67,8 pour cent. La taille de la tumeur prédisait la réponse et rien d’autre, avec des spermatozoïdes retrouvés dans 83 pour cent des testicules porteurs d’une tumeur de moins de quatre centimètres et dans 49 pour cent de ceux atteignant quatre centimètres ou plus. Voyez ce que cela veut dire en termes ordinaires. Un testicule porteur d’un cancer n’a pas cessé de fonctionner, et dans deux tiers des cas il continue de faire le travail pour lequel il est fait jusqu’au matin où on le retire. La tumeur occupe une partie de l’organe. Le reste continue simplement.

Sur les écrans étroits, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Le tiers des hommes pris en charge hors recommandations

Trois centres universitaires des États-Unis ont réuni les dossiers de 593 hommes venus les consulter pour un cancer du testicule entre 2007 et 2016, puis ont comparé chaque cas aux recommandations nationales de traitement en vigueur à l’époque. La prise en charge s’est écartée de ces recommandations chez 177 des 593, soit trente pour cent. Ce chiffre n’a pas été produit par des hôpitaux isolés travaillant sans spécialistes. Il vient de centres de référence, et la plupart des écarts s’étaient déjà produits ailleurs avant que l’homme n’y arrive, en médecine générale, aux urgences et dans des hôpitaux de secteur où quelqu’un rencontre cette maladie peut-être deux fois par an, car le cancer du testicule est assez rare pour qu’un médecin de famille en voie trois cas sur toute une carrière et assez connu de réputation pour que chacun se sente capable de le reconnaître, ce qui se révèle une combinaison difficile. La confiance dépasse l’expérience. Une étude comme celle-ci est l’endroit où l’écart entre les deux apparaît.

Les auteurs ont ensuite fait ce qui donne son importance à cette étude. En tenant compte de l’origine ethnique, du stade et du type de tumeur, ils ont modélisé la rechute en fonction du respect ou non des recommandations, et ont trouvé un rapport de risque de 2,49 avec un intervalle de confiance allant de 1,61 à 3,85, ce qui signifie que les hommes pris en charge hors recommandations ont rechuté à un rythme deux fois et demie supérieur à celui des hommes pris en charge selon les recommandations. Pour une maladie guérie dans l’immense majorité des cas, c’est un écart énorme et entièrement évitable, produit non par une mauvaise chirurgie mais par la prescription du mauvais examen d’imagerie, le traitement de quelqu’un qui aurait dû être surveillé, ou la surveillance de quelqu’un qui aurait dû être traité. Une nuance s’impose ici. Il s’agissait d’une revue rétrospective, donc les hommes dont la prise en charge s’est écartée des recommandations pouvaient différer d’une manière qu’aucun modèle ne peut saisir, et un rapport de risque issu de ce type de conception surestime la causalité plus souvent qu’il ne la sous-estime. Même réduit de moitié, l’effet resterait à éviter.

Où se situent réellement les erreurs

L’imagerie inappropriée représentait 44 pour cent des écarts et le surtraitement 40 pour cent, ces deux catégories constituant donc l’essentiel du problème, suivies de l’erreur de diagnostic à 24 pour cent et du sous-traitement à 16 pour cent, tandis que donner purement et simplement le mauvais traitement restait rare, à 6 pour cent. Lisez cette répartition attentivement, car ce n’est pas celle que la plupart des hommes redoutent. Presque personne ne subit la mauvaise opération. Ce qui arrive, c’est un examen d’imagerie qui n’aurait pas dû être prescrit, ou une chimiothérapie donnée à un homme dont la maladie était déjà partie avec le testicule, ou un retard pendant que quelqu’un traite une infection supposée qui n’en était pas une. Le chiffre des erreurs de diagnostic mérite une phrase à lui seul. Près d’un quart des écarts concernait une tumeur testiculaire prise en charge comme une épididymite ou une orchite, généralement avec deux ou trois cures d’antibiotiques sur plusieurs semaines, et les hommes qui nous le racontent disent tous la même chose, à savoir que la masse n’a jamais fait mal comme fait mal une infection.

Chacune de ces situations est une décision prise dans une salle de consultation, en quelques minutes, par quelqu’un qui voit cette maladie une poignée de fois par an.

Les corriger ne demande aucun spécialiste. Un examen d’imagerie prescrit selon un protocole et non par habitude, un dossier discuté en réunion avant qu’un traitement ne soit ajouté, et une masse testiculaire chez un homme jeune examinée en échographie le jour même plutôt qu’après une cure d’antibiotiques supprimeraient à eux seuls l’essentiel de ces trente pour cent. Les correctifs administratifs à un problème clinique sont rarement mis en place, ce qui explique en grande partie pourquoi ceux-là continuent de ne pas l’être.

Les questions qui les repèrent

Six questions, posées à voix haute, comblent l’essentiel de l’écart décrit plus haut. Aucune ne demande de formation médicale et aucune n’est impolie.

1. Quelle incision allez-vous utiliser, et pourquoi celle-là.
2. Mes marqueurs ont-ils été prélevés aujourd’hui, avant l’anesthésie, et puis-je avoir les chiffres.
3. Quels examens d’imagerie vais-je avoir, quelle recommandation suivez-vous, et cette recommandation prévoit-elle exactement cet ensemble d’examens.
4. Quelqu’un du laboratoire de fertilité est-il impliqué, et mon sperme a-t-il été analysé.
5. Qui présente mon dossier à la réunion de concertation pluridisciplinaire, et quel jour cette réunion a-t-elle lieu.
6. Combien d’hommes porteurs de ce diagnostic le service traite-t-il par an, et combien d’entre eux ce chirurgien précis voit-il.

Faites glisser le tableau ci-dessous latéralement lorsqu’un téléphone coupe la dernière colonne.

La convalescence, et ce qui surprend les hommes

Physiquement, il s’agit d’une petite opération et la convalescence le reflète. Les hommes rentrent chez eux le jour même ou le lendemain matin, marchent normalement en un ou deux jours et reprennent un travail de bureau en moins d’une semaine, tandis que la douleur siège dans l’aine, ressemble beaucoup à un claquage musculaire et cède aux antalgiques simples. L’anesthésie générale est habituelle, et l’opération peut aussi être réalisée sous rachianesthésie chez les hommes pour lesquels une anesthésie générale comporte un risque supplémentaire. Personne n’a besoin de sonde urinaire. Personne n’a besoin de drain. L’alimentation reprend dès que l’anesthésie s’estompe, et la seule vraie restriction pendant les deux premières semaines concerne le port de charges lourdes, car les plans de l’aine doivent se consolider avant de supporter une charge.

Trois choses prennent les gens au dépourvu et aucune n’est une complication. Les ecchymoses descendent sous l’effet de la gravité et donnent au scrotum et à la partie haute de la cuisse une couleur spectaculaire vers le troisième jour, ce qui paraît inquiétant et ne signifie rien, tandis que le gonflement du côté opéré peut durer trois semaines et qu’un sous-vêtement de maintien porté jour et nuit lui fait plus de bien que n’importe quel médicament. Une zone de peau insensible au haut de la face interne de la cuisse est fréquente, car un petit nerf sensitif croise l’incision, et la sensibilité revient en quelques mois chez la plupart des hommes. Une quatrième surprise arrive plus tard et elle est émotionnelle. Les hommes rapportent que l’absence se fait surtout sentir dans les moments ordinaires, en s’habillant ou dans un bain, et qu’elle s’atténue sans jamais tout à fait disparaître. Un implant aide certains hommes et ne fait rien du tout pour d’autres. Parler à quelqu’un qui a vécu la même opération aide plus que la plupart des chirurgiens ne le pensent, et nous pouvons l’organiser.

Jour après jour, et quand appeler

Les colonnes dépassent le bord sur un petit écran. Faites glisser le tableau pour les lire.

Vivre avec un seul testicule, et les décennies qui suivent

Un seul testicule fournit assez de testostérone pour la plupart des hommes et préserve le plus souvent la fertilité, et la grande majorité ne remarque rien au-delà de l’absence elle-même. Là où cela mérite plus d’attention, c’est à plus long terme. La survie à dix ans dans le cancer du testicule dépasse aujourd’hui 95 pour cent, et comme le diagnostic survient vers trente ans, un traitement efficace offre à l’homme moyen plusieurs décennies de vie supplémentaires. Ces décennies ont un prix dans une minorité de cas, puisque la littérature internationale sur l’après-cancer rapporte des seconds cancers, des maladies cardiovasculaires, des lésions nerveuses, une toxicité rénale et pulmonaire, une baisse de la testostérone, une baisse de la fertilité et des difficultés psychologiques comme conséquences tardives reconnues, principalement de la chimiothérapie à base de platine et non de l’opération. Mettez les deux moitiés ensemble et la forme du problème apparaît. Cette maladie tue très peu des hommes qu’elle touche et laisse une minorité non négligeable porter autre chose pendant des décennies, si bien que tout l’intérêt de prendre les bonnes décisions au départ est d’éviter un traitement qui n’était pas nécessaire, puisque chaque cure de chimiothérapie évitée est un ensemble d’effets tardifs évités, ce qui constitue l’argument de fond en faveur de la surveillance chez les hommes qui y sont éligibles.

Deux habitudes en découlent. Restez en suivi longtemps après que chacun a cessé de considérer le cancer comme une question d’actualité, et traitez la tension artérielle, le cholestérol et le tabac avec le sérieux de quelqu’un dont le risque cardiovasculaire a déjà été légèrement augmenté. Aucune de ces habitudes ne paraît spectaculaire. Toutes deux comptent davantage, en termes absolus, que tout ce qui s’est passé au bloc opératoire.

L’autre orchidectomie

Retirer les deux testicules supprime environ quatre-vingt-quinze pour cent de la testostérone d’un homme en quelques heures, ce qui correspond au traitement dont a besoin un cancer de la prostate avancé. Les injections obtiennent le même résultat et ont presque entièrement remplacé l’opération. Une étude nationale suédoise portant sur 41 362 hommes sous suppression androgénique montre à quel point, puisque 26 959 d’entre eux recevaient des injections et seulement 3 747 avaient été opérés. Plusieurs raisons expliquent ce remplacement et toutes ne sont pas médicales. Les injections peuvent être arrêtées, ce qui compte lorsque le traitement est intermittent ou lorsqu’un homme pourra l’interrompre plus tard, et elles répartissent aussi la décision sur des années de consultations, de sorte que personne n’a à consentir à quelque chose de définitif en un seul après-midi. En contrepartie, un calendrier d’injections signifie une vie entière de visites en clinique, une première dose qui augmente la testostérone avant de la faire baisser, et un coût récurrent qui ne s’arrête jamais. L’opération fait son travail en une matinée et ne demande ensuite plus rien à personne.

La même étude a mesuré le coût de chaque voie. Le risque de maladie cardiovasculaire a augmenté dans les deux groupes par rapport à une comparaison appariée sur l’âge, avec un rapport de risque de 1,21 sous injections et de 1,16 après chirurgie, et le risque se concentrait nettement dans les six premiers mois chez les hommes ayant déjà des antécédents cardiovasculaires. Les deux approches sont donc proches en termes de risque, l’opération agit immédiatement là où les injections provoquent d’abord une poussée de testostérone, et l’opération règle la question en une matinée sans engager un homme dans des rendez-vous pendant des années. Un homme qui préfère ne pas avoir un scrotum vide peut se voir proposer la version sous-capsulaire, qui retire le tissu producteur d’hormones et laisse l’enveloppe, et dans une comparaison trente-sept hommes ont eu cette version contre trente-sept qui ont eu l’opération standard, avec une testostérone à 21 nanogrammes par décilitre dans les deux groupes et la même réponse du PSA et la même survie.

La chirurgie ne conviendra pas à tout le monde. Elle mérite d’être mise sur la table comme une option, ce qui est rarement le cas.

Se faire opérer à Istanbul

Envoyez l’échographie scrotale avec ses images, les résultats de marqueurs et leurs dates, tout examen d’imagerie déjà réalisé et le compte rendu anatomopathologique si une opération a déjà eu lieu ailleurs. Un urologue lit l’ensemble et vous répond par écrit, sans frais et sans engagement. Notre équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec une interprétation organisée sur demande pour les autres langues, et un coordinateur reste avec vous du premier message jusqu’à la sortie puis ensuite sur WhatsApp une fois que vous êtes rentré. Un accompagnant dort dans votre chambre sur un lit que nous fournissons, les nuits d’hôtel avant et après l’hospitalisation ainsi que tous les transferts aéroport et clinique sont organisés pour vous, et une lettre d’invitation pour une demande de visa est envoyée environ dix jours avant votre vol. Les repas sont halal, végétariens ou adaptés au diabète, il existe une salle de prière à l’étage du service, et vous pouvez envoyer les fichiers par WhatsApp ou par email, comme vous préférez, avec une réponse sous un jour ouvrable.

Nous ne publions aucun chiffre sur cette page pour une raison. Le coût du traitement dépend de la pose ou non d’un implant, de l’inclusion ou non de la conservation du sperme et du prélèvement au laboratoire, du nombre de nuits passées dans le service, et de l’ajout éventuel d’autre chose que l’opération une fois les résultats anatomopathologiques connus. Rien de tout cela ne peut être fixé avant qu’un urologue ait lu votre imagerie. Un prix annoncé avant ce moment est un chiffre choisi pour remporter une demande. Ce que nous pouvons vous dire avant votre voyage, c’est de quels éléments votre cas aura besoin, et cette estimation vient de quelqu’un qui a regardé vos images, elle arrive par écrit et détaillée, et elle tient sauf si l’analyse anatomopathologique modifie le plan, auquel cas nous vous disons ce qui a changé et pourquoi avant que quoi que ce soit ne soit réservé.

Une chose que nous faisons différemment, et elle vient directement des données présentées sur cette page. Chaque dossier est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire avant qu’un traitement ne soit ajouté après l’opération, car le surtraitement représentait 40 pour cent des écarts aux recommandations dans cette série américaine et c’est une réunion qui permet de le repérer.

Questions fréquentes sur l’orchidectomie radicale

Sept questions reviennent dans presque chaque premier message que nous recevons.

Références

1. Wymer KM, Pearce SM, Harris KT, Pierorazio PM, Daneshmand S, Eggener SE. Adherence to National Comprehensive Cancer Network guidelines for testicular cancer. Journal of Urology. 2017;197(3 Pt 1):684-689.
2. Shoshany O, Shtabholtz Y, Schreter E, Yakimov M, Pinkas H, Stein A, Baniel J, Golan S. Predictors of spermatogenesis in radical orchiectomy specimen and potential implications for patients with testicular cancer. Fertility and Sterility. 2016;106(1):70-74.
3. Valentino M, Bertolotto M, Derchi L, Bertaccini A, Pavlica P, Martorana G, Barozzi L. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. European Radiology. 2011;21(9):1831-1840.
4. O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L, Adolfsson J, Stattin P, Van Hemelrijck M. Risk and timing of cardiovascular disease after androgen-deprivation therapy in men with prostate cancer. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(11):1243-1251.
5. Zhang XZ, Donovan MP, Williams BT, Mohler JL. Comparison of subcapsular and total orchiectomy for treatment of metastatic prostate cancer. Urology. 1996;47(3):402-404.
6. Travis LB, Beard C, Allan JM, Dahl AA, Feldman DR, Oldenburg J, Daugaard G, Kelly JL, Dolan ME, Hannigan R, Constine LS, Oeffinger KC, Okunieff P, Armstrong G, Wiljer D, Miller RC, Gietema JA, van Leeuwen FE, Williams JP, Nichols CR, Einhorn LH, Fossa SD. Testicular cancer survivorship. Research strategies and recommendations. Journal of the National Cancer Institute. 2010;102(15):1114-1130.