Médicaments intelligents contre le cancer - Thérapie ciblée
Les médicaments intelligents bloquent une molécule précise dont le cancer dépend, sous forme de comprimés quotidiens ou de perfusions d’anticorps, et ils n’agissent que si un test de la tumeur trouve la cible. L’imatinib a laissé 83,3 % des patients atteints de leucémie en vie à dix ans, et dans certaines tumeurs solides les médicaments intelligents font mieux que la chimiothérapie. Nous expliquons les tests, les effets indésirables, la résistance et le voyage.
À propos de ce département
Un médicament intelligent ne vaut que le test qui le précède. Avec la bonne cible, il peut transformer un cancer mortel en une maladie gérable.
On appelle la thérapie ciblée des médicaments intelligents. Ces médicaments bloquent une molécule précise dont le cancer dépend, au lieu d’attaquer toutes les cellules qui se divisent. Ils se présentent sous forme de comprimés quotidiens ou de perfusions d’anticorps, et ils n’agissent que dans les tumeurs qui portent leur cible. Le premier d’entre eux a montré ce qui est possible. Parmi les patients atteints de leucémie myéloïde chronique ayant commencé l’imatinib, 83,3 % étaient en vie dix ans plus tard, dans une maladie qui tuait la majorité des patients en quelques années. Dans les tumeurs solides, les gains sont plus modestes mais réels, et chacun d’eux commence par un test sur la tumeur.
Les patients disent médicaments intelligents et les oncologues disent thérapie ciblée, c’est pourquoi le titre de cette page, Médicaments intelligents contre le cancer - Thérapie ciblée, utilise les deux. Le nom promet plus qu’il ne tient. La précision a besoin d’une cible. Cette page explique comment ces médicaments agissent, comment la cible est trouvée, ce qu’ont montré les grands essais, quels effets indésirables attendre, pourquoi ils cessent d’agir, et comment un patient venu de l’étranger est évalué à Istanbul puis poursuit son traitement chez lui.
Comment agit un médicament intelligent
Pourquoi le mot intelligent est trompeur
Comprimés et perfusions
Deux familles, deux modes d’action
Deux familles
Petites molécules, prises sous forme de comprimés
Assez petites pour entrer dans la cellule, ces molécules bloquent l’enzyme à l’intérieur. L’imatinib, l’osimertinib, le crizotinib et les inhibiteurs de CDK4/6 en sont des exemples, pris à domicile une ou deux fois par jour tant qu’ils restent efficaces.
Anticorps monoclonaux, administrés en perfusion
Trop grands pour entrer dans les cellules. Les anticorps se fixent à la cible depuis l’extérieur, bloquent son signal ou signalent la cellule au système immunitaire, et le trastuzumab pour le cancer du sein HER2 positif est le plus connu d’entre eux. Certains transportent une charge de chimiothérapie à l’intérieur de la cellule, ce sont les conjugués anticorps médicament.
Le test vient en premier
De la biopsie au compte rendu
Ce que recommandent les oncologues européens
La Société européenne d’oncologie médicale recommande le séquençage systématique des prélèvements tumoraux dans le cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïde avancé, le cancer de la prostate, le cancer de l’ovaire et le cancer des voies biliaires, où les grands panels de gènes se justifient par les choix thérapeutiques qu’ils permettent. Dans le cancer colorectal, le séquençage peut remplacer les tests gène par gène. En dehors de ces situations, un panel large est raisonnable si le médecin et le patient décident ensemble et si le patient comprend que la probabilité de trouver quelque chose d’utile est faible. Mosele et collaborateurs, Annals of Oncology, 2020.
Le médicament qui l’a prouvé
Une leucémie devenue une maladie chroniqueDans l’essai IRIS, des patients atteints d’une leucémie myéloïde chronique nouvellement diagnostiquée ont pris de l’imatinib, un comprimé qui bloque la protéine BCR-ABL créée par un échange de chromosomes. Après un suivi médian de 10,9 ans, 83,3 % étaient en vie et 82,8 % avaient atteint une réponse complète à l’analyse chromosomique. Les effets indésirables graves étaient peu fréquents et concentrés sur la première année. Hochhaus et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2017.
Les cibles et les médicaments qui les atteignent
Cibles fréquentes
Quelques cibles représentent aujourd’hui la majeure partie de l’utilisation des médicaments intelligents.
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Cible | Là où elle compte le plus | Exemples de médicaments |
|---|---|---|
| HER2 | Cancer du sein et de l’estomac | Trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab déruxtécan |
| EGFR | Cancer du poumon avec mutation EGFR | Osimertinib, géfitinib |
| ALK et ROS1 | Cancer du poumon avec une fusion | Alectinib, lorlatinib, crizotinib |
| BRAF V600E | Mélanome, cancer de la thyroïde, cancer colorectal et cancer du poumon | Dabrafénib avec tramétinib, encorafénib |
| BCR-ABL | Leucémie myéloïde chronique | Imatinib, dasatinib, nilotinib |
| CDK4/6 | Cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs | Palbociclib, ribociclib, abémaciclib |
| VEGF | Cancer colorectal, du rein, du foie et autres cancers | Bévacizumab, sunitinib, lenvatinib |
| Fusions NTRK | De nombreux cancers rares | Larotrectinib, entrectinib |
Quand il n’y a pas de cible
De nombreuses tumeurs ne portent aucune anomalie correspondant à un médicament. Le résultat négatif compte quand même. Il oriente le traitement vers la chimiothérapie, l’immunothérapie, la chirurgie ou la radiothérapie, il évite au patient des mois sous un médicament coûteux qui n’aurait pas agi, et il reste au dossier afin qu’un nouvel essai ou un médicament nouvellement approuvé pour cette anomalie puisse lui être proposé plus tard sans retester le tissu.
Une cible, plusieurs médicaments
Les médicaments plus récents remplacent les plus anciens pour la même cible lorsqu’ils agissent plus longtemps, atteignent le cerveau ou provoquent moins d’effets indésirables. Le crizotinib, premier médicament anti-ALK, a largement cédé la place à l’alectinib et au lorlatinib en première ligne dans le cancer du poumon. Les progrès vont vite. Un médicament en tête une année passe en deuxième choix trois ans plus tard.
Trois essais dans les tumeurs solides
Trois cibles.
Ce que ces essais nous apprennent
Effets indésirables
Chaque médicament a sa propre liste.
Différents de la chimiothérapie, et différents entre eux
Quand un médicament intelligent cesse d’agir
La résistance est attendue
Pourquoi elle survient
Un cancer sous pression évolue. La cible peut muter de sorte que le médicament ne s’y adapte plus, ou le cancer passe à un autre signal de croissance et abandonne l’ancien. Dans les tumeurs solides avancées, cela arrive tôt ou tard, en quelques mois à quelques années chez la grande majorité des patients.
Ce qui vient ensuite
Tester à nouveau. Une nouvelle biopsie ou une prise de sang à la recherche d’ADN tumoral montre comment le cancer s’est échappé, et le résultat oriente vers le médicament suivant, qu’il s’agisse d’une génération plus récente pour la même cible, d’un autre médicament ciblé, ou d’une chimiothérapie ou d’une immunothérapie.
Durée du séjour, vol, coût et organisation du voyage
Comprimés ou perfusions
Comprimés
Une semaine pour commencer, puis le retour à la maisonUne première visite de cinq à sept jours couvre la consultation, les examens manquants et le début du traitement. Vous pouvez rentrer en avion une fois le plan établi, et les comprimés se poursuivent chez vous avec des analyses de sang et des examens d’imagerie qu’un oncologue sur place peut organiser à partir du plan écrit.
Perfusions
Toutes les une à quatre semainesLes anticorps sont administrés en hôpital de jour toutes les une à quatre semaines selon le médicament, si bien que les patients reviennent pour chaque dose ou poursuivent avec un oncologue chez eux. Notre coordinateur vous aide à organiser la solution qui convient à votre emploi du temps.
Le coût dépend d’abord du médicament, payé chaque mois ou par dose tant qu’il agit, et du fait que votre pays le prenne en charge ou non. Les analyses, l’imagerie et le temps passé en hôpital de jour s’y ajoutent. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent la consultation, les examens, le premier bilan, un interprète et les transferts, et excluent l’hôtel, les vols et l’approvisionnement en médicament. L’examen de vos comptes rendus est gratuit, et un plan écrit avec des chiffres suit. Le coordinateur écrit en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou organise un interprète, envoie une confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage, et réserve l’hôtel et les transferts. Deux membres de la famille peuvent assister aux consultations, les repas existent en versions halal, végétarienne et pour diabétiques, une salle de prière est disponible sur place, et vous pouvez demander une femme médecin dès le premier contact.
De retour chez vous, et une mise en garde
Après votre retour
Suivi
Un plan que votre propre médecin peut suivreUne fois rentré chez vous, votre oncologue reçoit le plan écrit avec le médicament, la dose, les analyses de sang, les contrôles cardiaques ou ophtalmologiques si nécessaire et le calendrier des examens d’imagerie. Le coordinateur reste joignable au même numéro WhatsApp, et les questions cliniques sont adressées à l’oncologue qui a initié le traitement.
Médicaments intelligents sans test correspondant
L’Europe le déconseille en dehors de programmes organisésAdministrer un médicament ciblé parce qu’un rapport génétique mentionne une anomalie, dans un cancer où le médicament n’est pas approuvé, est tentant. La Société européenne d’oncologie médicale recommande de ne le faire que dans le cadre d’un programme d’accès doté d’une procédure de décision formelle, et un essai randomisé français n’a trouvé aucun bénéfice à ce type d’appariement hors indication chez des patients lourdement traités. Un essai clinique est en général la meilleure voie.
Médicaments intelligents contre le cancer - Thérapie ciblée, questions fréquentes
Qu’est-ce que les médicaments intelligents contre le cancer ?
Est-ce que toutes les personnes atteintes d’un cancer profitent des médicaments intelligents ?
Les médicaments intelligents sont-ils meilleurs que la chimiothérapie ?
Les médicaments intelligents ont-ils des effets indésirables ?
Combien de temps les médicaments intelligents restent-ils efficaces ?
Puis-je commencer un traitement par médicament intelligent à Istanbul et le poursuivre chez moi ?
Références
- Hochhaus A, Larson RA, Guilhot F, et al. Long-Term Outcomes of Imatinib Treatment for Chronic Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2017;376(10):917-927.
- Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001;344(11):783-92.
- Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med. 2011;364(26):2507-16.
- Solomon BJ, Mok T, Kim DW, et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. N Engl J Med. 2014;371(23):2167-77.
- Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers, a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2020;31(11):1491-1505.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Metin GÜDEN, Radio-oncologie.
Vérifié médicalement par
Pr Metin GÜDEN
Radio-oncologie
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