Médecine de soins intensifs

En cas de choc septique, une antibiothérapie dans la première heure correspondait à 79,9 pour cent de survie. Chaque heure de retard ensuite coûtait 7,6 pour cent de plus.

La médecine de soins intensifs est la spécialité qui prend en charge les personnes dont les poumons, le cœur, les reins ou le cerveau ne peuvent plus fonctionner sans soutien. Ses médecins sont appelés réanimateurs, et leur travail se mesure en heures. Les chiffres ci-dessus proviennent d’une étude menée auprès de 2 731 adultes en choc septique dans 14 unités de soins intensifs au Canada et aux États-Unis, où le délai avant le premier antibiotique efficace prédisait la survie mieux que tout autre facteur mesuré (Kumar et collaborateurs, Critical Care Medicine, 2006). Cette page explique comment le service de médecine de soins intensifs de l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul est organisé, quelles unités il gère, ce que dit la recherche sur de bons soins intensifs, et comment une famille à l’étranger peut faire étudier un dossier.

Réponses rapides

Les unités

Un seul service gère six unités. Le personnel, les protocoles et les standards d’équipement sont communs, et chaque unité conserve les habitudes dont ses patients ont besoin.

Réanimation médicale

Pneumonies graves, sepsis, insuffisance rénale, intoxications et poussées de maladies chroniques du poumon ou du foie sont pris en charge ici.

Réanimation chirurgicale

Surveillance programmée après des interventions longues, et traitement des hémorragies, des fuites et des infections lorsque la chirurgie ne se déroule pas comme prévu.

Réanimation cardiaque

Infarctus, troubles du rythme dangereux, insuffisance cardiaque et premières nuits après une chirurgie cardiaque.

Réanimation des brûlés

Brûlures étendues, qui nécessitent des apports liquidiens heure par heure, une chirurgie précoce, puis de nombreuses semaines de contrôle strict des infections avec des changements de pansements sous sédation.

Réanimation oncologique

Infections pendant la chimiothérapie, insuffisance respiratoire et suites de chirurgies carcinologiques lourdes, avec les oncologues au même chevet.

Réanimation de transplantation

Les premiers jours avec un nouvel organe, et les admissions ultérieures pour infection ou rejet.

La journée d’un réanimateur

La visite du matin fixe le plan. À chaque lit, le réanimateur, l’infirmière, le pharmacien et le kinésithérapeute passent en revue la même liste, qui couvre le respirateur et la possibilité d’en réduire l’assistance aujourd’hui, la sédation et l’opportunité de l’alléger, les médicaments de la pression artérielle, la fonction rénale, la nutrition, les lignes et cathéters qui pourraient être retirés, la prévention des caillots sanguins, et ce qui a été dit à la famille. Rien dans cette liste n’a l’air spectaculaire. Le drame en réanimation, quand il survient, arrive à trois heures du matin avec une pression artérielle qui chute, et l’issue de cette nuit dépend largement du soin apporté la veille à cette liste ennuyeuse. Un cathéter retiré à temps évite une infection. Une sédation allégée à midi, c’est un patient qui tousse seul à minuit. Les bonnes unités se reconnaissent à cette discipline plus qu’à leur matériel, et c’est la raison pour laquelle la spécialité exige un médecin dédié qui reste dans l’unité au lieu d’y passer entre d’autres tâches.

Les familles rencontrent le réanimateur chaque jour. Attendez-vous à un langage simple, à un compte rendu direct de ce qui va mieux et de ce qui va moins bien, et à de l’honnêteté les jours où personne ne sait encore.

Trois études

La réanimation a davantage changé grâce à une poignée d’études que grâce à une nouvelle machine.

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Deux de ces trois résultats sont venus du fait d’en faire moins. Des volumes plus petits. Une sédation plus légère.

Regardez ce qu’a fait le groupe gagnant dans chaque cas. Dans l’étude sur les antibiotiques, le délai médian avant un médicament efficace était de six heures, et seule la moitié des patients en avait reçu un à ce moment-là, si bien que le gain est venu de la rapidité et de l’organisation, sans aucun nouveau médicament. Dans l’essai sur la ventilation, le meilleur résultat est venu de volumes plus petits qui étirent moins le poumon, ce qui impliquait d’accepter des gaz du sang moins bons sur le papier. Et dans l’essai de rééducation, les patients étaient réveillés chaque jour et aidés à s’asseoir, se lever et marcher alors qu’ils étaient encore reliés à un respirateur, avec un seul événement grave sur 498 séances. Les protocoles fondés sur ces résultats sont aujourd’hui la norme dans les unités bien tenues partout dans le monde. Une famille est en droit de poser une question sur chacun d’eux, et les trois questions sont de savoir si les antibiotiques ont été administrés pendant la première heure, si le respirateur est réglé à six millilitres par kilogramme, et si la sédation est interrompue chaque jour pour que la rééducation commence tôt.

Quand demander un avis de réanimation

Les proches pressentent souvent la difficulté avant que le dossier ne la montre. Quatre changements survenant dans un service d’hospitalisation justifient de demander directement que le médecin réanimateur vienne voir le patient, à savoir une respiration plus rapide ou plus pénible, une confusion nouvelle ou une somnolence inhabituelle, une baisse des urines au fil de la journée, et une pression artérielle qui exige sans cesse des apports liquidiens supplémentaires. Aucun de ces signes ne prouve que la réanimation est nécessaire. Chacun prend une minute à vérifier. Les scores d’alerte précoce utilisés par les infirmières de service reposent sur les mêmes signes, et l’étude sur le choc septique citée en haut de cette page montre ce que valent les heures une fois que la pression artérielle commence à baisser. Demandez une fois, poliment, et demandez qui vient et quand. Pour un proche hospitalisé à l’étranger, cette même liste est un bon moment pour envoyer le dossier et obtenir un deuxième avis.

La vie après

Quitter l’unité marque la moitié du chemin. Des chercheurs de Toronto ont examiné à plusieurs reprises, pendant cinq ans, 109 survivants d’une insuffisance respiratoire grave (Herridge et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2011). Leurs poumons avaient récupéré, normalement ou presque. Leurs jambes, non. La distance médiane parcourue en six minutes était de 436 mètres, soit 76 pour cent de la valeur prédite pour leur âge, et la qualité de vie physique restait inférieure à la norme de la population, les patients plus jeunes récupérant plus vite que les plus âgés.

Les poumons guérissent. Les muscles, l’humeur et la mémoire prennent plus de temps, et c’est pourquoi le suivi compte.

Un bon plan de sortie couvre les points ci-dessous.

• Une kinésithérapie qui se poursuit dans le service puis à domicile.
• Une liste écrite des médicaments débutés dans l’unité, avec l’indication de ceux qui doivent être arrêtés.
• Une attention portée au sommeil, à l’humeur basse et aux mauvais souvenirs du séjour, fréquents et traitables.
• Un contact nommé pour vos questions une fois rentré chez vous.

Familles venant de l’étranger

La distance rend une maladie grave plus difficile. Le bureau des patients internationaux attribue à chaque famille un coordinateur unique, désigné dès le premier message et présent jusqu’à la sortie, dont le numéro WhatsApp répond encore une fois que vous êtes rentré chez vous. L’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol sont parlés au bureau et des interprètes sont réservés pour les autres langues, ce qui signifie que l’entretien quotidien avec le réanimateur se déroule dans des mots que chaque proche comprend, y compris les jours difficiles où les décisions de poursuivre ou de limiter les traitements doivent être partagées. Les questions pratiques passent par le même bureau. Il réserve un hébergement proche de l’hôpital, l’accueil à l’aéroport et les trajets quotidiens, et il délivre la lettre d’invitation qu’un consulat souhaite voir dans un dossier de visa. La cuisine prépare des menus halal, végétariens et adaptés au diabète. Le bâtiment dispose d’une salle de prière. Toute personne qui préfère un médecin femme doit le signaler tôt, et le service répond à cette demande chaque fois que le planning le permet. Dans le service d’hospitalisation, un lit accompagnant permet à un proche de passer la nuit.

Les patients atteints de cancer restent au même endroit du début à la fin, puisque la chimiothérapie et la radiothérapie sont administrées sur le même site.

Coût

La durée du séjour en détermine l’essentiel. Les jours sous respirateur, la dialyse, les produits sanguins, les antibiotiques et antifongiques coûteux, ainsi que toute intervention pendant le séjour représentent le reste, et personne ne les connaît le premier jour.

Sur ce marché, le devis habituel comprend un tarif journalier accompagné d’une liste de ce que ce tarif inclut. Les médicaments, les transfusions, les séances de dialyse et les actes sont facturés en supplément dans presque toutes les conditions publiées. Trois questions méritent d’être posées par écrit avant un transfert, à savoir qui révise l’estimation à mesure que le séjour se prolonge, à quelle fréquence la famille la reçoit, et si l’assureur ou la société d’assistance sera facturé directement. Envoyez ces éléments dès le premier jour.

Envoyer un dossier

L’étude du dossier est gratuite et se fait en trois étapes.