Lithotritie laser - Traitement des calculs rénaux au laser

Dans l’uretère, tous les lasers fonctionnent. Dans le rein, le choix commence à se voir.

Un essai randomisé a opposé deux technologies laser et a trouvé une égalité pour les calculs situés dans le conduit et un écart important pour les calculs situés dans le rein. Cette seule distinction explique l’essentiel du débat que vous lirez ailleurs, et elle signifie que la question utile est de savoir où se trouve votre calcul et comment le chirurgien compte travailler, avant que quiconque ne parle d’équipement.

Ce qu’est la lithotritie laser

L’intervention commence ici par un fin télescope qui remonte la voie naturelle depuis la vessie jusqu’au calcul, une fibre de verre pas plus épaisse qu’un crin de cheval passe dans son canal opérateur, et des impulsions de lumière délivrées par cette fibre désagrègent le calcul. Rien n’est incisé, et toute l’opération se déroule par un trajet que le corps possède déjà, et c’est pourquoi les patients repartent le jour même sans aucune plaie à montrer.

Trois décisions se cachent dans cette description, et chacune d’elles est prise avant que la fibre ne soit mise en marche. Elles comptent davantage pour votre résultat que n’importe quelle marque imprimée sur la machine, et une seule des trois figure sur une page de clinique habituelle.

Poussière ou fragments, côte à côte

Deux façons d’utiliser la même fibre, et les chirurgiens ont des avis tranchés sur les deux. Le tableau expose ce que chacune coûte et ce qu’elle apporte.

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Remarquez qu’aucune des deux colonnes n’est la meilleure. Ce sont des réponses à des situations différentes, et un chirurgien qui emploie la même approche pour chaque calcul ne prend en réalité aucune décision.

Comment la lumière désagrège un calcul

La plupart des gens imaginent quelque chose qui vole en éclats, comme si le calcul était frappé. Ce qui se produit réellement ressemble davantage à un forage. L’eau absorbe la longueur d’onde que produisent ces lasers, donc l’impulsion fait bouillir un volume minuscule de liquide à la pointe de la fibre, cette bulle de vapeur ouvre un passage, le reste de l’impulsion la traverse et atteint le calcul, et l’énergie qui y arrive chauffe et vaporise un petit cratère de minéral. Répétez cela quelques milliers de fois et le calcul a disparu. Rien dans ce processus ne dépend d’une onde de choc ou d’un impact, et c’est pourquoi la fibre doit se trouver presque au contact du calcul pour avoir le moindre effet, et pourquoi un millimètre de distance peut gaspiller une impulsion entière. Les chirurgiens décrivent un bon travail au laser comme ennuyeux pour exactement cette raison, puisqu’il consiste à maintenir une pointe de fibre stable contre une cible mobile dans un organe mobile pendant quarante minutes, et la compétence requise relève de la patience plutôt que de quoi que ce soit qu’un instrument puisse apporter.

Pourquoi cela change ce que vous devriez demander

Puisque l’effet est thermique et local, les variables qui comptent sont celles qui contrôlent la quantité de chaleur déposée et sa vitesse d’évacuation. L’énergie par impulsion détermine la profondeur du cratère. Les impulsions par seconde déterminent la vitesse de travail et la quantité de chaleur accumulée. Le diamètre de la fibre détermine l’espace laissé libre dans le canal de l’endoscope pour l’irrigation. Aucun de ces éléments n’est une marque. Ce sont tous des chiffres que le chirurgien choisit, et une clinique qui vante la machine et jamais les réglages décrit la partie la moins intéressante de l’intervention. Une exception mérite d’être admise. Un laser incapable de maintenir des fréquences élevées ne peut pas pulvériser efficacement, donc une machine très ancienne limite bel et bien ce qu’un chirurgien peut proposer, et c’est un seuil à franchir plutôt qu’un argument de vente.

Ce que la pulvérisation laisse derrière elle

La pulvérisation transforme un calcul en particules assez fines pour partir avec les urines, de sorte que l’intervention se termine sans que personne ait à extraire quoi que ce soit. Cela ressemble à une fin nette. Dans la pratique, cela signifie que l’élimination se fait chez vous, au cours des semaines qui suivent votre vol, et que personne ne la surveille. Deux conséquences en découlent. La première est que l’examen réalisé le lendemain de l’intervention ne peut pas vous dire si le traitement a fonctionné, car de la poussière ressemble à de la poussière, qu’elle soit sur le point de s’évacuer ou sur le point de se déposer dans une poche inférieure et d’y rester. Juger un cas de pulvérisation exige un examen vers trois mois, et une clinique qui vous annonce un taux de patients sans calcul dès le lendemain matin a mesuré tout autre chose. La seconde concerne l’analyse du calcul. Un fragment retiré au panier part au laboratoire le jour même, alors que la poussière doit être recueillie par vous, chez vous, dans un filtre, au cours des semaines suivantes, et beaucoup de personnes n’y parviennent jamais.

Le compromis que la plupart des chirurgiens utilisent réellement

Pulvériser l’essentiel du calcul et retirer un ou deux morceaux représentatifs avant de terminer. Personne ne publie cela comme une technique parce qu’elle n’a pas de nom et rien à vendre. C’est pourtant ce que font de très nombreux chirurgiens rigoureux. Cela donne une intervention plus courte, un risque réduit d’avoir besoin d’une sonde et un prélèvement pour le laboratoire, au prix de quelques minutes supplémentaires. Demandez si c’est le plan prévu. Lorsqu’un chirurgien compte tout pulvériser et ne rien envoyer, demandez comment vous êtes censé découvrir de quoi votre calcul était fait.

Ce qu’a montré la comparaison randomisée

Le débat entre les deux techniques a duré des années sur la base d’opinions. Puis quelqu’un l’a randomisé, et a choisi l’endroit le plus difficile du rein pour le tester. Soixante-trois patients porteurs de calculs de la poche inférieure du rein ont été répartis au hasard entre fragmentation avec extraction active au panier et pulvérisation avec évacuation spontanée, puis évalués par tomodensitométrie trois mois plus tard. La pulvérisation a permis une élimination de 87,1 pour cent contre 65,6 pour cent pour la fragmentation, une différence qui a atteint la signification statistique, et la durée opératoire a également été plus courte pour la pulvérisation, 78 minutes contre 93. Les taux de fièvre après l’intervention ne différaient pas entre les groupes.

Pourquoi la poche inférieure est le cas de référence

La gravité y joue contre vous. Le calice inférieur se situe au bas du rein et se draine vers le haut, donc tout ce qui y reste doit remonter la pente pour s’échapper, et des fragments de deux ou trois millimètres ne partent couramment jamais. C’est l’endroit où l’extraction au panier devrait l’emporter, puisqu’un morceau retiré à la main ne peut pas échouer à s’évacuer. Elle a pourtant perdu, et l’explication la plus probable est qu’un panier ne peut pas atteindre tous les recoins alors que la poussière peut être chassée de recoins qu’un panier ne voit jamais. Autre chose peut également intervenir, car poursuivre chaque fragment au panier implique de passer l’endoscope à l’entrée et à la sortie de façon répétée, ce qui allonge l’intervention, irrite la voie urinaire et rend une sonde plus probable, et rien de tout cela n’aide le patient dans les semaines qui suivent. Lisez ce résultat comme une mise en garde contre l’excès de confiance plutôt que comme une règle, car 63 patients dans un seul centre constituent un essai modeste, et il va à l’encontre de ce que la plupart des chirurgiens auraient prédit.

Holmium et fibre de thulium

Deux technologies dominent, et la plus récente a été commercialisée avec assez d’insistance pour que des patients arrivent en la demandant par son nom. Le laser holmium est la référence depuis trois décennies. Le laser à fibre de thulium est arrivé récemment, produit sa lumière différemment, délivre des fréquences d’impulsion bien plus élevées et passe dans des fibres plus fines. Des investigateurs ont soumis 120 patients opérés en ambulatoire à une urétéroscopie avec l’un ou l’autre laser, puis ont contrôlé chacun d’eux par tomodensitométrie à trois mois, ce qui est la façon exigeante de mesurer cela. Après une seule séance, 92 pour cent du groupe thulium étaient sans calcul contre 67 pour cent du groupe holmium. La durée opératoire était de 49 minutes contre 57, et un saignement gênant la vision du chirurgien est survenu dans 5 pour cent des cas thulium contre 22 pour cent des cas holmium. Les auteurs ont conclu que la fibre de thulium est le laser de choix émergent.

Ce que l’essai n’a pas tranché

Un essai dans un seul centre, avec des chirurgiens qui apprenaient une machine alors qu’ils pratiquaient l’autre depuis longtemps, ne peut pas clore à lui seul une telle question. Le commentaire publié en parallèle faisait exactement cette remarque. Le coût fait aussi partie de la discussion, car la machine la plus récente est la plus chère et quelqu’un la paie, et une unité qui vient d’en acheter une a un intérêt dans la réponse qu’elle vous donne. Ce que les chiffres établissent, c’est que la différence est assez importante pour être prise au sérieux et mérite une question, et c’est une position plus solide que celle de la plupart des allégations sur le matériel en médecine.

Là où la marque cesse d’avoir de l’importance

Voici le détail de cet essai que personne ne met sur une brochure, et c’est la phrase la plus utile de cette page pour la plupart des lecteurs. Analysés selon la localisation, les calculs du conduit ont été éliminés dans 100 pour cent des cas avec le laser holmium et dans 100 pour cent des cas avec le laser à fibre de thulium. Toute la différence entre les deux technologies provenait des calculs situés dans le rein, où l’élimination était de 86 pour cent contre 49 pour cent. Donc si votre calcul se trouve dans l’uretère, ce qui est la raison la plus fréquente de cette intervention, l’essai indique que le laser présent dans la salle ne fait aucune différence mesurable sur le fait de repartir sans calcul. Si votre calcul se trouve dans le rein, en particulier dans une poche inférieure, il dit le contraire.

Comment utiliser cela pour comparer les cliniques

Déterminez où se trouve votre calcul avant d’évaluer la moindre allégation sur l’équipement. Un calcul urétéral traité par un chirurgien expérimenté sur un système holmium bien entretenu n’est pas un compromis et ne devrait pas être tarifé comme tel. Un calcul rénal, surtout un calcul du pôle inférieur, est le cas où demander quel laser l’unité possède devient une question raisonnable appuyée par des données. Formulez la question avec soin. Quel laser avez-vous est une question fermée qui vous apprend peu, tandis que qu’avez-vous utilisé pour les dix derniers calculs du pôle inférieur, et qu’ont montré les examens à trois mois, est une question à laquelle seule une unité qui suit ses propres résultats peut répondre.

Très peu d’unités peuvent y répondre.

Le calcul qui s’échappe

Chaque impulsion pousse autant qu’elle découpe. Un calcul libre dans le conduit est repoussé vers l’arrière, parfois d’un centimètre à la fois, et un calcul qui était aisément accessible au départ peut se retrouver dans le rein, là où un endoscope rigide ne peut pas le suivre. Les chirurgiens appellent cela la rétropulsion et les patients la découvrent quand un plan de quinze minutes devient une heure. Il existe de pires conséquences que du temps perdu. Un calcul repoussé dans le rein depuis une position basse dans le conduit peut nécessiter un endoscope souple qui n’était pas préparé, ou une seconde intervention, ou une sonde entre-temps, ce qui transforme une simple intervention ambulatoire en un épisode plus long et plus coûteux.

La préparation coûte moins cher que la seconde visite.

Ce qui la réduit

Une énergie par impulsion plus faible pousse moins, ce qui est une raison de plus pour laquelle les réglages de pulvérisation conviennent à un calcul qui a de la place pour bouger. Des paniers placés au-delà du calcul le maintiennent en place pendant que la fibre travaille. La modulation d’impulsion, où la machine divise une impulsion en deux parties afin que la seconde traverse une bulle créée par la première, a été conçue pour ce problème et réduit la poussée, et ces trois réponses relèvent de la technique plutôt que de l’équipement à l’exception de la dernière, donc un chirurgien qui a réfléchi à la rétropulsion avant l’intervention en parlera sans qu’on le lui demande.

Les réglages sont la véritable fiche technique

Quatre chiffres décrivent cette intervention. Trois indiquent ce que fait le laser à chaque instant, et le quatrième indique ce que le chirurgien a décidé d’accepter.

1. L’énergie par impulsion, mesurée en joules. Les valeurs faibles raclent et pulvérisent, les valeurs élevées creusent et fendent. L’augmenter accroît la poussée sur le calcul autant que la morsure.
2. Les impulsions par seconde, mesurées en hertz. Le réglage de la vitesse. Des fréquences plus élevées terminent plus vite et déposent plus de chaleur par seconde dans le liquide autour de la fibre.
3. La puissance totale, qui est simplement le produit des deux. Une machine fonctionnant à 10 watts se comporte très différemment selon que cela vient d’un réglage doux à grande vitesse ou d’un réglage dur à faible vitesse.
4. Le diamètre de la fibre, en microns. Une fibre plus fine se courbe davantage dans le rein et laisse plus de canal libre pour l’irrigation, ce qui maintient la vision claire et la température basse.

Ces quatre éléments interagissent, et les interactions constituent tout l’art. Augmenter la puissance raccourcit l’intervention et chauffe le rein. Affiner la fibre améliore l’irrigation et réduit l’énergie que chaque impulsion peut transporter. Augmenter la fréquence pour pulvériser plus vite fait monter la température avec elle, tandis que baisser la fréquence pour rester au frais signifie une anesthésie plus longue, et une anesthésie plus longue comporte ses propres petits risques. Tout chirurgien expérimenté travaille quelque part à l’intérieur de cet ensemble de compromis, et l’endroit où il travaille est une bien meilleure question que celle du logo inscrit sur la console.

• Quels réglages prévoyez-vous pour un calcul de ma taille et de ma densité, et pourquoi ceux-là.
• Allez-vous pulvériser, fragmenter, ou faire un peu des deux.
• Comment l’irrigation sera-t-elle gérée pendant que le laser fonctionne, et une gaine d’accès sera-t-elle utilisée.

Trois questions. Les réponses valent mieux que n’importe quelle brochure.

L’endoscope et la gaine

La moitié de la lithotritie laser, c’est le laser. L’autre moitié est un système d’accès dont on ne fait aucune publicité. Un endoscope rigide traite les deux tiers inférieurs du conduit, ce qui couvre une large part des calculs qui arrivent au programme opératoire. Un endoscope souple, assez orientable pour se replier sur lui-même, atteint le rein et les poches qui s’ouvrent vers le bas, et la qualité de cette déflexion décide si un calcul du pôle inférieur peut être traité ou non.

Entre l’endoscope et le corps se trouve la gaine d’accès, un tube lisse introduit en premier dans la voie urinaire pour que l’endoscope puisse entrer et sortir de façon répétée sans rien abraser, et elle offre aussi au liquide d’irrigation une voie de sortie, ce qui maintient une pression basse dans le rein et évacue la chaleur. Une intervention au panier nécessite la gaine, puisque l’endoscope sort et revient pour chaque fragment. Une pulvérisation peut parfois se passer de gaine, et l’omettre évite le petit risque d’érafler la voie urinaire à l’introduction, au prix d’une pression plus élevée dans le rein pendant que le laser fonctionne. Aucun des deux choix n’est gratuit. Rien de tout cela n’apparaît sur la liste des tarifs. Tout cela décide du déroulement de l’intervention.

La chaleur, et la partie dont personne ne fait la publicité

Ce qu’un modèle de laboratoire a montré sur la température

Les tissus commencent à être lésés aux alentours de 43 degrés, soit seulement quelque 6 degrés au-dessus de la température corporelle. Des chercheurs ont placé un thermocouple à côté d’une fibre dans un uretère simulé et ont tiré à des réglages cliniques ordinaires en faisant varier l’irrigation. Avec une bonne irrigation à travers un endoscope rigide, aucune élévation dangereuse n’est survenue. Avec un endoscope souple et une puissance égale ou supérieure à 10 watts, le seuil a été franchi en quelques secondes, et avec l’irrigation coupée tous les réglages l’ont franchi. La moitié rassurante de ce résultat est que les températures redescendaient à des niveaux sûrs en quelques secondes après l’arrêt du laser, donc le risque appartient aux tirs continus prolongés dans un rein mal irrigué et non à la lithotritie laser en général.

Une revue sur la sécurité des lasers en a tiré la conclusion pratique. Des fréquences d’impulsion basses et une irrigation correcte sont ce qui prévient la lésion thermique, et augmenter la fréquence pour gagner du temps est là où se situe le danger, puisque l’échauffement augmente avec la puissance et surtout avec les fréquences élevées. C’est une phrase peu glamour. C’est aussi la raison pour laquelle les machines de forte puissance ne sont pas automatiquement de meilleures machines. La puissance est un plafond. Personne ne fait tourner une console à son plafond. Une console de cent watts utilisée raisonnablement fonctionne à quinze, et le chiffre sur la façade vous dit ce qu’un chirurgien pourrait faire plutôt que ce qu’il fera.

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Ce qui se passe le jour même

Si la voie urinaire n’accepte pas l’endoscope

Environ un patient sur dix a un uretère trop étroit pour accepter l’instrument le jour prévu, et la bonne réponse est de poser une sonde, d’arrêter, et de revenir une ou deux semaines plus tard une fois que la voie s’est relâchée autour d’elle. Cela se lit comme un échec et c’est l’inverse. Forcer un instrument dans un conduit qui ne l’accepte pas, voilà comment les uretères se déchirent, et un chirurgien prêt à s’arrêter vous montre exactement le jugement que vous voudriez si quelque chose de plus grave survenait. Quand un patient est venu en avion, la pression pour continuer est réelle et elle vient du calendrier et non de l’anatomie. Nous préférons vous réserver une seconde date plutôt que d’expliquer un uretère déchiré, et nous le disons en consultation pour que personne ne soit surpris le jour venu. La sonde posée ce jour-là fait un travail utile pendant que vous attendez, car une voie maintenue ouverte pendant deux semaines s’élargit d’elle-même et la seconde tentative est presque toujours simple.

La sonde, et comment l’éviter

Les gens se souviennent de la sonde plutôt que du laser. Un tube souple en plastique allant du rein à la vessie maintient la voie ouverte pendant que l’œdème se résorbe, et il provoque une douleur dans le flanc quand vous urinez, un besoin fréquent d’uriner, du sang visible et une gêne lancinante qui cesse le jour du retrait. La longueur compte. Une sonde trop longue irrite la vessie chaque fois qu’elle se remplit, donc la taille choisie selon votre stature est l’un de ces détails discrets qui décident du ressenti des deux semaines suivantes.

Certaines unités laissent un fil attaché pour que la sonde puisse être retirée à la maison à une date convenue sans consultation, et pour quelqu’un qui a parcouru une longue distance cet arrangement mérite une question avant de réserver les vols retour, car il peut raccourcir le séjour de plusieurs jours.

Risques à connaître à l’avance

D’abord les risques fréquents et mineurs, puis ceux qui changent un plan. Du sang dans les urines pendant plusieurs jours arrive à presque tout le monde, et cela se résout seul sans qu’on fasse quoi que ce soit. Les brûlures et la fréquence urinaire sont également attendues, et les deux sont pires quand une sonde est en place. Les coliques pendant l’évacuation de la poussière ou des fragments sont normales et traitées par des antalgiques. Au-delà, l’infection urinaire est la raison pour laquelle l’examen des urines préopératoire compte. Une infection sous pression devient vite grave. Une lésion de la muqueuse du conduit est peu fréquente et se gère généralement en laissant une sonde quelques semaines, une déchirure importante est rare, et un rétrécissement de l’uretère des mois plus tard l’est encore davantage, étant la complication tardive la plus étroitement liée à une voie difficile, à une intervention longue ou à la chaleur. Ce dernier lien est la raison d’être de la section sur la température ci-dessus. Une sténose apparaissant six mois après une intervention sans incident est le genre de chose que personne n’attribue aux réglages du laser le jour même, et c’est pourtant dans les réglages que le risque a été pris.

Celui qui exige une réponse le jour même

Une température supérieure à 38 degrés avec des frissons, dans n’importe quel pays, à n’importe quelle heure après cette intervention, signifie un hôpital et non un message. Tout le reste de la liste ci-dessus peut attendre le matin. Celui-là, non, et les personnes qui évoluent mal sont presque toujours celles qui ont attendu de voir si cela se calmerait tout seul.

Après, et les fragments

Les petits résidus ne sont pas rien

Les morceaux de 4 millimètres ou moins qui ne provoquent aucun symptôme ont longtemps été qualifiés de cliniquement insignifiants, et une équipe qui les a suivis au lieu de le supposer a constaté le contraire. En suivant des patients porteurs de tels fragments pendant au moins deux ans, 26,3 pour cent ont présenté un épisode symptomatique nécessitant un traitement et les fragments ont grossi chez 21,1 pour cent, tandis que le bilan métabolique n’a pas permis de prédire lesquels allaient grossir. Le plan raisonnable après toute intervention au laser est donc un examen à un intervalle précisé avec le plus gros fragment restant noté en millimètres, et non une réassurance orale dans le service.

Buvez assez pour garder des urines claires pendant les premières semaines, car la poussière a besoin d’un courant pour se déplacer, et filtrez ce que vous urinez si la pulvérisation a été utilisée, en gardant ce que vous recueillez pour le remettre, car la composition détermine le plan de prévention et il n’y a pas d’autre moyen de la connaître. La moitié des personnes qui forment un calcul en forment un autre dans les cinq à dix ans, donc l’analyse fait la différence entre un traitement et une simple réparation. Demandez-la. Attendez-vous à la douleur du flanc tant qu’une sonde est en place, et attendez-vous à ce qu’elle cesse dans la journée suivant le retrait. Le vrai test d’une intervention au laser est un examen de contrôle vers trois mois, car tout examen plus précoce mesure l’œdème et la poussière plutôt que le résultat.

Coût, voyage et retour en avion

Prévoyez quatre à six nuits dans le pays. Cela couvre l’arrivée, le bilan et le résultat de l’examen des urines, l’intervention, une nuit de surveillance et un contrôle avant votre départ, et cela s’allonge de deux ou trois jours si une sonde doit être retirée ici et non chez vous.

Aptitude au vol, et ce qui détermine le devis

La pression en cabine n’a aucun effet sur un rein traité. Ce qui détermine la date, ce sont la fièvre, le saignement et la douleur, donc la plupart des personnes reçoivent l’autorisation 24 à 48 heures après l’intervention, et voler avec une sonde en place est tout à fait normal à condition que son retrait soit programmé chez vous et confirmé avant votre départ. Les vols longs méritent deux petites précautions, à savoir boire régulièrement pendant le trajet et marcher dans l’allée de temps en temps, car des urines concentrées et l’immobilité sont toutes deux défavorables à un rein qui vient d’être opéré. Quatre éléments font varier le coût, à savoir la charge lithiasique et la capacité d’une seule séance à l’éliminer, l’utilisation ou non d’une sonde et d’une gaine d’accès, un séjour ambulatoire ou avec une nuit, et l’inclusion ou non de l’analyse du calcul et d’un bilan métabolique dans ce qui vous est proposé.

Après votre retour

Le suivi ne coûte rien. Envoyez l’examen à trois mois, envoyez l’analyse du calcul si elle a été faite ailleurs, envoyez une photographie du compte rendu dans n’importe quelle langue, et nous la lirons et vous répondrons aussi longtemps que vous souhaiterez nous impliquer. Rien dans cet arrangement ne dépend du fait d’avoir été traité ici, et nous répondons à des personnes opérées ailleurs qui veulent une seconde lecture de leur résultat, tandis que nous ne publions aucun chiffre sur cette page, car un prix proposé avant que quiconque ait mesuré votre calcul est un chiffre choisi pour remporter une demande.

FAQ sur la lithotritie laser

Presque chaque premier message contient l’une de ces questions.

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