Intervention de Whipple - duodénopancréatectomie

Consultation gratuite

Envoyez d’abord le résultat de la biopsie, puis les examens d’imagerie

Ce qu’il faut établir avant toute chose, c’est la nature réelle de la lésion, car une tumeur ampullaire, une tumeur duodénale, une tumeur des voies biliaires et une tumeur pancréatique sont traitées par la même opération et suivies de conversations différentes. Envoyez le compte rendu d’endoscopie et de biopsie, le scanner avec protocole pancréatique ou l’IRM sous forme de fichiers images, la bilirubine et la présence éventuelle d’une endoprothèse, ainsi que votre poids actuel comparé à celui d’il y a six mois. Vous recevez en retour une description de l’opération qui serait proposée, sa durée, le nombre de nuits à prévoir et ce à quoi ressemblerait l’alimentation ensuite. Cet avis est gratuit et sans aucun engagement.

Six maladies, une seule opération

Quatre organes différents se rejoignent dans un espace de la taille d’une prune. La tête du pancréas, la partie basse de la voie biliaire, l’ampoule où ces deux canaux se drainent ensemble, et le duodénum. Une tumeur née dans l’un d’eux produit le même ictère, la même image au scanner et la même opération, et tant que le pathologiste n’a pas analysé la pièce opératoire, personne n’est entièrement certain de son point de départ.

Cela compte énormément, car ces quatre tumeurs se comportent différemment.

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Ces quatre cancers sont regroupés sous le terme d’adénocarcinome périampullaire, et les revues qui les comparent s’accordent sur un point. Le sous-type pancréatique a le pronostic le plus défavorable du groupe et les autres font mieux, parfois nettement mieux.

La première question à poser sur votre propre cas est donc de savoir duquel il s’agit, et avant la chirurgie il arrive fréquemment que personne ne le sache encore. Reposez la question quand l’analyse anatomopathologique revient, car c’est ce compte rendu qui vous dit quelle série de chiffres s’applique à vous.

Pourquoi il faut retirer autant de tissus

Les patients demandent à juste titre pourquoi une petite tumeur de la tête du pancréas impose de retirer la vésicule biliaire, la voie biliaire, le duodénum et parfois une partie de l’estomac. La raison tient à la plomberie, et non à l’extension du cancer.

La tête du pancréas et le duodénum partagent une vascularisation. Les vaisseaux passent entre eux d’une manière qui ne peut pas être séparée, retirer l’un impose donc de retirer l’autre. La partie basse de la voie biliaire traverse directement la tête du pancréas pour rejoindre l’ampoule, et elle ne peut pas être laissée en place dans une pièce que l’on retire. La vésicule biliaire se draine dans ce même canal et s’obstruerait une fois le canal situé en dessous retiré.

Six structures, une seule vascularisation, une seule voie de drainage. Retirez-en une partie et le reste suit. Tout ce qui est retiré est ensuite reconstruit, cette opération se définit donc autant par sa reconstruction que par sa résection, et les descriptions données aux patients s’arrêtent souvent à l’exérèse, qui est la moitié la plus facile à expliquer et, de fait, la moins lourde de conséquences lorsqu’il s’agit de la réussir. Trois anastomoses sont faites sur une seule anse d’intestin grêle. Le pancréas, la voie biliaire et l’estomac, dans cet ordre le long de l’anse, de sorte que les enzymes digestives et la bile rencontrent les aliments à peu près au point où elles les rencontraient avant, ce qui constitue tout le principe de la reconstruction et la raison pour laquelle l’ordre des trois anastomoses le long de cette anse n’a rien d’arbitraire.

L’opération, dans l’ordre

Cinq à huit heures. La résection prend moins de temps que la plupart des patients ne l’imaginent et la reconstruction en prend davantage.

Puis la fermeture, et une nuit en réanimation ou en unité de soins continus pour la surveillance, et non parce que quelque chose s’est mal passé. Les familles doivent en être prévenues, car entrer sans y être préparé dans un service de réanimation après une opération programmée fait très peur.

Ce dont les chirurgiens débattent

Deux décisions au sein de cette opération ont été évaluées dans des dizaines d’essais randomisés sans aboutir à un accord, et toutes deux changent la façon dont vous vivrez votre récupération.

Quelle part d’estomac conserver

L’opération initiale de Whipple retirait la partie basse de l’estomac avec le reste. Une modification ultérieure a préservé la totalité de l’estomac, y compris le pylore, la valve musculaire de sa sortie, en partant du principe que le conserver améliorerait la digestion. Une troisième version retire le pylore mais conserve la quasi-totalité de l’estomac. Celle que vous aurez est décidée autant par la formation et l’habitude que par les données, et il est légitime de poser la question, car elle touche directement à la complication décrite dans la section suivante.

Où raccorder le pancréas

Les chirurgiens raccordent la tranche de section du pancréas soit à l’intestin grêle, soit à la paroi postérieure de l’estomac, et les deux sont largement pratiqués.

L’estomac qui ne veut pas se vider

Personne ne prévient les patients de cette complication, et c’est pourtant celle qui transforme le plus souvent une récupération simple en un séjour long et décourageant. L’estomac cesse tout simplement de pousser les aliments vers l’avant. Vous vous sentez plein après deux bouchées, vous vomissez, une sonde redescend par le nez, et la date de sortie recule d’une ou deux semaines pendant que tout le monde attend.

Rien de tout cela n’est une raison de dicter sa technique à un chirurgien. Cela vous donne une raison de savoir que le problème est fréquent, qu’il est largement mécanique et qu’il se résout chez presque tout le monde avec le temps. Tant qu’il dure, la prise en charge repose sur une sonde nasogastrique, de la patience, parfois des médicaments pour stimuler les contractions de l’estomac, et parfois une alimentation délivrée dans l’intestin grêle au-delà du blocage afin que la nutrition continue pendant que l’estomac récupère. Pénible, oui. Dangereux, non. Gardez cette distinction à l’esprit pendant la deuxième semaine, quand elle cessera d’en avoir l’air.

Jour après jour dans le service

Les unités pancréatiques modernes appliquent des protocoles de récupération améliorée, et les données qui les soutiennent reposent désormais sur les données individuelles des patients et non sur l’enthousiasme. En regroupant 17 études et 3 108 patients opérés exactement de cette intervention, les patients suivant un tel protocole ont repris les liquides 3,2 jours plus tôt, les aliments solides 3,8 jours plus tôt, ont eu leurs premières selles 1,4 jour plus tôt et ont vu leur sonde nasogastrique retirée 3,0 jours plus tôt. Les complications globales ont diminué, la gastroparésie a diminué, et le séjour hospitalier a été plus court de 2,3 jours sans augmentation des réhospitalisations.

Concrètement, cela signifie que presque rien ne vous est refusé.

1. Jour un, lever et installation au fauteuil, gorgées d’eau, début des exercices respiratoires, et retour dans le service depuis la réanimation si la nuit s’est bien passée.
2. Jours deux et trois, marche dans le couloir, liquides à volonté, retrait de la sonde urinaire et souvent de la voie du cou, et dosage de l’enzyme pancréatique dans le liquide de drainage pour voir si l’anastomose fuit.
3. Jours quatre et cinq, alimentation molle si l’estomac coopère, sevrage de la péridurale au profit des comprimés, et retrait des drains lorsque les dosages sont rassurants.
4. Jours six à dix, alimentation en petites quantités, début des gélules d’enzymes, et discussion de la sortie une fois que vous gérez les repas et que les drains sont retirés.
5. À tout moment de cette période, un estomac qui ne se vide pas remet le calendrier à zéro, sans que rien d’autre ait nécessairement mal tourné.

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Ce dosage dans le liquide de drainage vers le troisième jour est le moment le plus important et celui que les patients comprennent rarement. Une amylase élevée dans le drain signifie que du suc pancréatique s’échappe de l’anastomose, et elle décide si les drains sont retirés tôt ou restent plusieurs semaines.

L’alimentation, et les enzymes

Les aliments empruntent désormais un trajet réorganisé, arrivent dans l’intestin grêle par une nouvelle anastomose et rencontrent les enzymes et la bile en un point qu’un chirurgien a dessiné en un après-midi. Deux conséquences en découlent, et toutes deux se gèrent plutôt qu’elles ne se subissent.

Le volume diminue, surtout lorsqu’une partie de l’estomac a été retirée, les repas deviennent donc petits et fréquents pendant plusieurs mois, et définitivement pour certaines personnes. Six repas environ par jour est le schéma habituel, avec des protéines dans chacun. La supplémentation en enzymes constitue l’autre conséquence, et c’est là que le suivi échoue le plus souvent. La perte de la tête du pancréas réduit la production des enzymes qui digèrent les graisses, et le résultat se voit dans des selles pâles, grasses et flottantes, des gaz, des crampes et un poids qui baisse malgré l’alimentation. Vous prenez des gélules à chaque repas et à chaque collation, au début du repas et réparties au cours d’un repas plus long. Quand les symptômes persistent, une dose plus élevée les corrige généralement là où un régime plus strict échoue, et quelqu’un doit revoir cette dose plutôt que de la laisser là où l’ordonnance de sortie l’avait fixée le jour de votre départ du service, et demander qui prend cette décision une fois que vous êtes rentré chez vous est l’une des questions les plus utiles de tout cet article.

Cinq points séparent une bonne gestion d’une année de difficultés.

1. Prenez les gélules à chaque repas et à chaque collation, jamais seulement avec les gros repas.
2. Avalez-les au début du repas, et répartissez la dose au cours d’un repas long.
3. Jugez la dose sur les selles et la balance plutôt que sur votre ressenti.
4. Demandez avant de partir quelle est votre dose, quel est le maximum et qui l’ajuste une fois chez vous.
5. Vérifiez que la marque est disponible là où vous vivez, car les formulations et les dosages diffèrent d’un pays à l’autre.

Les trois mois qui suivent

La fatigue domine, et elle surprend ceux qui s’étaient préparés à la douleur. Comptez deux à trois mois avant de vous sentir à nouveau vous-même, et un plateau vers six mois plutôt qu’une progression régulière.

Le poids baisse puis se stabilise. Une perte de dix pour cent du poids corporel est fréquente, et l’objectif est d’arrêter la baisse, car une reprise rapide n’est pas réaliste et la rechercher cause plus de détresse que la perte de poids elle-même.

La conduite redevient possible vers quatre à six semaines, le critère étant de pouvoir freiner brusquement sans hésiter. Le travail de bureau reprend à peu près au même moment, le travail physique à trois mois, et le port de charges lourdes attend que la paroi abdominale soit correctement cicatrisée, ce qui protège d’une éventuelle hernie sur la cicatrice qui apparaîtrait sinon au cours des deux premières années.

Lorsqu’une chimiothérapie suit, elle commence généralement huit à douze semaines après l’opération, et la qualité de votre récupération détermine si elle peut être administrée à pleine dose.

Combien de temps vous restez

Quatre à six semaines dans le pays, et la limite haute de cette fourchette existe à cause des deux complications décrites plus haut.

Le bilan prend cinq à sept jours et comprend la relecture spécialisée de l’imagerie sur place, une échoendoscopie et une biopsie si des prélèvements sont nécessaires, les analyses de sang, une endoprothèse biliaire si vous êtes ictérique, une évaluation nutritionnelle et une réunion de concertation pluridisciplinaire. Lorsqu’une endoprothèse est posée, deux à quatre semaines sont généralement laissées à l’ictère pour disparaître avant d’opérer, et ce délai existe pour des raisons cliniques et non administratives.

Comptez huit à quatorze jours dans le service quand tout se passe bien. Un estomac qui ne se vide pas ajoute une à deux semaines. Une fistule ajoute davantage. Puis deux semaines supplémentaires à proximité, le temps de la discussion du compte rendu anatomopathologique qui nomme votre diagnostic réel, du réglage correct de la dose d’enzymes et de la confirmation que votre poids a cessé de baisser.

Le vol est autorisé vers quatre semaines, drains retirés, sans fièvre, sans collection non drainée, avec un poids stable et un plan écrit de prévention des caillots. Personne ne prend l’avion avec un drain en place, et la tentation de partir une fois les tubes retirés et quand on se sent correct est précisément celle que cette opération punit le plus sûrement.

Ce qui détermine le coût

La chirurgie programmée représente la plus petite moitié du calcul. Les quinze jours qui suivent en représentent la plus grande. Sept éléments font bouger le total.

1. La nécessité ou non de réséquer et de reconstruire une veine, ce qui ajoute une réparation vasculaire à une opération déjà longue.
2. La voie d’abord, car les plateformes robotiques et cœlioscopiques entraînent des coûts d’instruments par intervention que la chirurgie ouverte n’a pas.
3. Les nuits en réanimation, qui après cette opération sont prévues et non exceptionnelles.
4. Les journées d’hospitalisation. L’anastomose pancréatique et l’estomac en décident à eux deux, et personne ne peut promettre un chiffre à l’avance.
5. Le drainage radiologique d’une collection, nécessaire chez une minorité non négligeable et mobilisant le plateau de radiologie en plus du service.
6. L’échoendoscopie, la biopsie et l’endoprothèse biliaire, qui sont parfois comprises dans le forfait de bilan et arrivent parfois sous forme de factures distinctes.
7. La chimiothérapie avant ou après, qui est le poste le plus important de tous et se situe en dehors de presque tous les forfaits chirurgicaux.

Les gélules d’enzymes représentent un coût à vie que personne ne chiffre, et la dose que vous finirez par prendre est fréquemment plus élevée que celle avec laquelle vous repartez, vérifiez donc la disponibilité et le prix là où vous vivez avant de prendre l’avion.

Arriver avec un ictère, après une perte de poids, avec une albumine basse, avec un diabète, avec une maladie cardiaque ou pulmonaire, ou avec un abdomen déjà opéré, chacun de ces éléments allonge la durée de séjour attendue.

Un forfait ici couvre habituellement les transferts, le bilan préopératoire, les honoraires opératoires, un nombre convenu de journées de bloc et d’hospitalisation, un interprète, l’hébergement et les consultations avant le départ. En dehors du forfait se situent, presque toujours, les vols, l’assurance, les nuits d’hospitalisation au-delà du nombre convenu, les soins critiques non prévus, le traitement d’une complication et tous les traitements médicamenteux.

Six questions transforment un prix d’appel en un devis. Combien de nuits de réanimation sont comprises dans le chiffre. Combien de nuits d’hospitalisation, et le prix d’une nuit supplémentaire. Que se passe-t-il financièrement si l’opération est abandonnée au stade de l’exploration. Le drainage radiologique est-il couvert. L’échoendoscopie et l’endoprothèse sont-elles comprises dans le forfait de bilan. Et l’analyse de la pièce opératoire, y compris l’évaluation des marges, est-elle couverte.

Aucun chiffre n’a de sens tant qu’un chirurgien n’a pas lu vos propres images. Cet avis est gratuit.

Une fois rentré chez vous

Le compte rendu anatomopathologique est le document le plus important, car il vous dit laquelle des six maladies citées en haut de cette page vous aviez réellement, et tout votre suivi découle de cette réponse plutôt que de l’opération que vous avez partagée avec tous les autres. Emportez le compte rendu opératoire décrivant la résection et la reconstruction utilisée, l’analyse anatomopathologique complète avec l’état des marges et le nombre de ganglions, l’imagerie sur disque, votre poids de sortie, la dose d’enzymes en milligrammes, le statut diabétique s’il a changé, et le nom d’une personne ici qui répond aux messages. Obtenez tout cela en anglais avant de quitter l’établissement, car un résumé qui se contente d’indiquer que les résultats ont été discutés avec le patient n’aide en rien un médecin dans un autre pays, et vous laisse refaire des examens que quelqu’un a déjà réalisés et déjà payés, ce qui représente des semaines perdues qu’un patient débutant une chimiothérapie n’a pas.

Contactez-nous ici sans attendre le prochain rendez-vous si de la fièvre apparaît, si une douleur de l’abdomen ou irradiant vers le dos augmente au lieu de diminuer, si vous ne gardez plus les aliments pendant plus d’une journée, si le blanc des yeux jaunit, s’il y a du sang quelque part, si les selles restent grasses malgré les gélules, ou si la balance continue de descendre trois mois après. La dose d’enzymes en particulier s’ajuste sans difficulté à distance, et c’est la chose la plus fréquente que les gens devraient demander et ne demandent pas.

Questions fréquentes sur l’intervention de Whipple