Hystérectomie radicale pour le cancer du col de l’utérus

Consultation gratuite

Deux mesures décident de cette opération, la taille de la tumeur et l’extension aux paramètres

Envoyez le compte rendu de la biopsie du col ou de la conisation avec le type cellulaire indiqué, ainsi que l’IRM du pelvis sur un disque plutôt que le seul compte rendu écrit, car la taille de la tumeur et son extension éventuelle au tissu situé à côté du col se mesurent sur ces images et déterminent ensemble le type d’opération. Ajoutez les résultats HPV et le frottis, toute imagerie antérieure et une note sur une éventuelle conisation ou résection à l’anse avec sa date. Indiquez votre âge, si vous avez encore vos règles, si vous souhaitez avoir des enfants, et si vous avez eu une césarienne ou une autre chirurgie pelvienne. Si une conisation a déjà retiré la tumeur visible, dites-le, car cela modifie ce que l’IRM peut encore montrer et la façon dont l’opération est planifiée.

Radicale est une échelle, pas un mot

En 2008, deux chirurgiens, Querleu et Morrow, ont proposé une classification que la discipline a adoptée rapidement parce qu’elle résolvait un problème réel. Jusque-là, des chirurgiens de pays différents décrivaient la même opération avec des mots différents et des opérations différentes avec le même mot, ce qui rendait la comparaison des résultats entre hôpitaux presque dénuée de sens. La classification définit quatre types par des repères anatomiques, c’est-à-dire par l’endroit exact où la section est faite et jamais par le caractère radical ressenti, et une revue de 2024 qui la réexamine propose un affinement supplémentaire, dont une version avec préservation nerveuse sélective du type le plus étendu.

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Deux conséquences découlent du simple fait qu’il existe une échelle. La première est que l’étendue doit être adaptée à la tumeur, et l’un des articles récents les plus cités sur ce sujet a pour titre l’idée d’abandonner le principe d’une opération unique pour toutes les patientes. La seconde est que lorsqu’un hôpital vous établit un devis pour une hystérectomie radicale sans nommer le type, il peut vous facturer un C2 et réaliser un B, ou l’inverse, et ni vous ni lui ne le saurez. Demandez la lettre par écrit.

Ce que font les nerfs situés à cet endroit

Le tissu situé de part et d’autre du col n’est pas un simple matériau de remplissage.

Il contient les nerfs autonomes qui signalent à la vessie qu’elle est pleine et la font se contracter pour se vider, les nerfs destinés au bas de l’intestin, et des nerfs impliqués dans la sensibilité génitale et la lubrification. Une hystérectomie radicale conventionnelle les sectionne, puisqu’ils se trouvent à l’intérieur du tissu retiré. Une opération avec préservation nerveuse les identifie, les sépare du tissu et les laisse intacts, ce qui prend plus de temps et demande un chirurgien ayant appris l’anatomie correctement. C’est une compétence qui s’enseigne.

Ce dernier point sur la longueur de tissu retirée est celui qu’il faut retenir. La préservation nerveuse n’est pas une opération carcinologique réduite portant un nom plus agréable. La même quantité de tissu situé à côté du col est retirée, et la même longueur de vagin, et la différence tient entièrement au fait que le chirurgien prenne ou non le temps supplémentaire d’en disséquer d’abord les nerfs.

Ce qui est préservé, c’est votre vessie. La tumeur est traitée exactement de la même façon. Retenez cette distinction.

Le résultat que vous voulez le plus éviter

Le cancer du col de l’utérus peut être traité par chirurgie ou par chimioradiothérapie, et pour une maladie au stade précoce les deux donnent des taux de guérison comparables.

Le problème survient lorsqu’une femme reçoit les deux. Cela arrive quand l’analyse anatomopathologique après l’opération révèle des facteurs de risque que personne n’avait prévus, et la radiothérapie s’ajoute alors à un pelvis déjà opéré, les dommages cumulés étant plus importants que ceux causés par l’un ou l’autre traitement seul.

Une étude transversale portant sur 427 survivantes d’un cancer du col âgées de soixante ans ou moins, toutes à au moins six mois de la fin du traitement, a comparé trois groupes. Deux cent quarante et une avaient eu une hystérectomie radicale avec préservation nerveuse, soixante l’opération conventionnelle et cent vingt-six une chimioradiothérapie. Des symptômes urinaires ont été rapportés par 27,4 pour cent après la chirurgie avec préservation nerveuse, 40,0 pour cent après la chirurgie conventionnelle et 18,6 pour cent après la chimioradiothérapie, une différence significative. Les scores de fonction sexuelle étaient les plus élevés après la chirurgie avec préservation nerveuse à 23,8, puis la chirurgie conventionnelle à 23,3, puis la chimioradiothérapie à 21,6. La chirurgie avec préservation nerveuse obtenait aussi de meilleurs résultats sur la constipation, le gonflement des jambes et l’activité sexuelle. Relisez le chiffre urinaire, car il nuance le discours chirurgical d’une manière qu’un hôpital qui vend de la chirurgie n’a aucun intérêt à mentionner. La chimioradiothérapie a entraîné moins de symptômes urinaires que l’une ou l’autre des opérations. La chirurgie obtenait de meilleurs résultats sur la fonction sexuelle et sur le gonflement des jambes, le tableau est donc réellement mitigé plutôt qu’univoque, et c’est le résumé honnête. Aucune des deux voies ne l’emporte franchement.

L’analyse en sous-groupes de l’étude porte la leçon pratique.

Les femmes ayant eu une chirurgie avec préservation nerveuse seule ont eu moins de complications que celles ayant eu une chirurgie avec préservation nerveuse suivie de radiothérapie. Le pire résultat fonctionnel dans cette maladie n’est donc ni la chirurgie ni la radiothérapie. Ce sont les deux, l’une après l’autre, dans le même pelvis. Cela signifie que la question la plus utile avant de consentir est de savoir quelle est la probabilité, compte tenu de votre imagerie et de votre biopsie, qu’une radiothérapie soit recommandée après l’opération. Lorsque cette probabilité est élevée, aller directement vers la chimioradiothérapie et éviter entièrement l’opération est un plan légitime et parfois meilleur, et un service qui refuse d’en discuter ne vous donne pas l’ensemble des options. Demandez les trois.

Comment la décision est prise à l’avance

Tout ce qui précède dépend de la connaissance de la taille de la tumeur et de son extension éventuelle au tissu situé à côté du col, et les deux sont mesurées avant l’opération par l’imagerie. La fiabilité de cette démarche a été examinée dans une analyse post-hoc d’une grande étude internationale, SENTIX, menée dans 47 centres de 18 pays et ayant inclus 690 femmes atteintes d’un cancer du col au stade précoce entre 2016 et 2020.

Chaque femme a eu avant la chirurgie soit une imagerie par résonance magnétique du pelvis, soit une échographie experte, et les chercheurs ont comparé ce que montrait l’examen à ce que trouvait l’anatomopathologiste. La taille de la tumeur était erronée d’un centimètre ou plus chez 13,1 pour cent du groupe échographie et 16,5 pour cent du groupe IRM, sans différence significative entre les deux méthodes. Pour prédire que le tissu situé à côté du col était indemne, la valeur prédictive négative était de 97,0 pour cent pour l’échographie et de 95,3 pour cent pour l’IRM. Pour prédire que les ganglions lymphatiques étaient indemnes, elle était de 94,0 pour cent et de 94,1 pour cent. Les deux méthodes étaient comparables sur chaque critère testé. L’expertise de l’opérateur compte plus que la machine. Deux conclusions en découlent et toutes deux sont utiles à une patiente. La première est que l’échographie experte vaut l’IRM pour cette tâche précise, ce qui compte si vous vivez dans un endroit où l’IRM est difficile à obtenir, et les auteurs ont explicitement défendu une place pour l’échographie dans le bilan préopératoire de routine. La seconde est plus discrète et plus importante. Chez environ une femme sur sept, la tumeur s’avère différer d’un centimètre ou plus de ce que montrait l’examen, et comme la taille tumorale est l’un des seuils décidant du type d’opération, le plan établi en consultation est une estimation bien informée plutôt qu’une certitude. Un chirurgien qui vous dit que le plan peut changer une fois l’anatomopathologie définitive disponible est précis. Les plans restent des estimations jusqu’à la lecture de la pièce opératoire.

L’opération, étape par étape

Comptez trois à quatre heures pour une hystérectomie radicale de type C1 avec préservation nerveuse.

La voie d’abord, c’est-à-dire chirurgie ouverte ou cœlioscopie, fait l’objet d’une discussion distincte traitée sur notre page consacrée à l’hystérectomie pour cancer en général, et elle ne change pas la séquence ci-dessous.

Attendez-vous à une sonde urinaire à la fin.

Dans une opération avec préservation nerveuse, elle est généralement retirée en quelques jours, et après une hystérectomie radicale conventionnelle elle reste souvent une à deux semaines, le temps que la vessie réapprenne son travail. Les pertes sanguines sont modérées et la transfusion est rare. Les risques à nommer sont la lésion de l’uretère ou de la vessie, peu fréquente et généralement reconnue et réparée pendant l’opération, une fistule entre la vessie et le vagin, encore plus rare, les caillots et l’infection. Tous sont peu fréquents.

Déplacer les ovaires hors de portée

Le cancer du col s’étend rarement aux ovaires, et une femme jeune opérée de cette intervention peut donc en général conserver les siens.

C’est la radiothérapie qui les menace, car des ovaires situés dans le pelvis reçoivent une dose qui met définitivement fin à leur fonction. La réponse est une petite intervention supplémentaire réalisée pendant l’hystérectomie, appelée transposition ovarienne, au cours de laquelle les ovaires sont détachés de leur position normale, remontés hors du pelvis et fixés haut dans l’abdomen avec un clip repère, leur vascularisation restant intacte. Elle ajoute des minutes, pas des heures.

Une méta-analyse a réuni 29 publications portant sur 1 160 femmes atteintes d’un cancer du col ayant bénéficié de ce geste, et les chiffres varient nettement selon le traitement qui a suivi. Chez les femmes ayant eu une chirurgie seule, 91 pour cent ont conservé des ovaires fonctionnels. Avec chirurgie plus radiothérapie interne, le chiffre était de 93 pour cent. Lorsqu’une radiothérapie externe était administrée, il tombait à 61 pour cent. Des kystes ovariens se sont formés chez une partie des femmes dans chaque groupe et constituaient l’effet secondaire le plus fréquent. Les métastases sur les ovaires transposés étaient quasi inexistantes, avec 99 pour cent des femmes indemnes dans les groupes chirurgicaux et aucun cas rapporté dans le groupe radiothérapie externe. Trois points pratiques en découlent. La transposition fonctionne le mieux lorsque la radiothérapie est évitée totalement, ce qui rejoint l’argument développé plus haut sur cette page concernant le fait de ne pas avoir besoin des deux traitements. Elle préserve tout de même la fonction chez trois femmes sur cinq même lorsqu’une radiothérapie externe est administrée. Pour une femme de trente ans, c’est bien mieux que rien. Et les clips repères comptent, car ils indiquent au planificateur de radiothérapie où se trouvent désormais exactement les ovaires, afin que les faisceaux puissent être disposés pour les éviter. Les clips ne sont pas facultatifs.

La vessie, et les premières semaines

La fonction vésicale est le point déterminant de la récupération après cette opération et c’est celui auquel les patientes sont le moins préparées.

Les nerfs qui ont été perturbés, ou sectionnés, signalent normalement la réplétion et commandent le muscle qui vide la vessie. Sans eux, une femme ne ressent le besoin que lorsque la vessie est très pleine, a du mal à amorcer le jet et ne vide pas complètement, ce qui conduit à des infections répétées. On ne vous prévient jamais assez de cela.

Sa prise en charge est peu spectaculaire et elle fonctionne.

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Trois autres troubles suivent les mêmes nerfs et le même schéma, et tous trois se traitent. Parlez-en clairement en consultation.

• La constipation, fréquente dans les premiers mois, qui répond aux mesures ordinaires d’hydratation, de fibres et de laxatif émollient commencé avant qu’elle ne devienne un problème plutôt qu’après.
• La sécheresse vaginale et la baisse de lubrification, qui ont une composante nerveuse en plus de la composante hormonale, ce qui explique qu’elles surviennent même lorsque les ovaires ont été conservés, et qui répondent aux hydratants, aux lubrifiants, aux dilatateurs et à la rééducation périnéale.
• Le gonflement des jambes, qui est lié au curage ganglionnaire et non à l’hystérectomie elle-même, et qui répond bien mieux lorsqu’il est signalé dans les premières semaines que dans la première année.

Récupération et vie après l’opération

Le séjour hospitalier est de trois à cinq jours après une hystérectomie radicale par cœlioscopie et de cinq à sept jours après une intervention par voie ouverte. Le retour à un travail de bureau prend quatre à six semaines, et la reprise d’une activité complète six à huit semaines. Rien n’entre dans le vagin pendant six semaines. Le port de charges est limité sur la même période et la conduite reprend dès qu’un arrêt d’urgence est possible sans hésiter. Six semaines est le chiffre à retenir.

À plus long terme, l’évolution mérite plus d’attention qu’elle n’en reçoit.

La fonction vésicale s’améliore sur des mois plutôt que des semaines, et la trajectoire des quinze premiers jours est un mauvais indicateur du résultat final. L’activité sexuelle reprend après six semaines et met plus longtemps que cela à redevenir normale, en particulier lorsque le vagin a été raccourci, et l’utilisation précoce de dilatateurs fait une différence mesurable. Si les deux ovaires ont été retirés ou irradiés, une ménopause chirurgicale survient brutalement et un traitement hormonal substitutif est approprié dans ce cancer, ce qu’il est utile de savoir, car certaines femmes se le voient refuser par des cliniciens qui extrapolent à partir du cancer du sein. Ce sont deux maladies différentes.

La fertilité prend fin avec cette opération.

Lorsqu’un projet d’enfant subsiste et que la tumeur est suffisamment petite, il existe une autre opération qui retire le col et laisse le corps de l’utérus, et elle est présentée sur notre page consacrée à l’hystérectomie. Cette discussion doit avoir lieu avant que la chirurgie ne soit programmée, car elle ne peut plus avoir lieu ensuite. Abordez-la dès le premier rendez-vous.

Venir à Istanbul

La durée de séjour nécessaire à Istanbul est de deux semaines et demie à trois semaines et demie, nuits d’hôtel comprises. Les premiers jours sont consacrés aux mesures et à la discussion plutôt qu’à la chirurgie. La biopsie réalisée ailleurs est relue par nos propres anatomopathologistes, l’IRM est revue ou refaite et une échographie experte est réalisée en parallèle, puis le dossier est présenté à une réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie gynécologique où le type d’opération est décidé et consigné sous forme de lettre avant que vous n’y consentiez. Par écrit, sous forme de lettre.

Cette réunion tranche aussi la question à laquelle cette page revient sans cesse, celle de la probabilité qu’une radiothérapie soit nécessaire ensuite. Lorsque l’imagerie et la biopsie suggèrent qu’elle est probable, nous le dirons et nous exposerons l’option d’une chimioradiothérapie sans chirurgie, car éviter l’association vaut plus pour votre fonction à long terme que ce que peut apporter n’importe quelle technique chirurgicale. L’analyse anatomopathologique après la chirurgie prend sept à dix jours et détermine si un autre traitement est nécessaire, et c’est pour l’attendre que le séjour est plus long que ne l’exige la récupération physique. Le retour en avion est raisonnable vers deux semaines, une fois la sonde retirée ou après qu’on vous a appris à la gérer, la plaie cicatrisée et les résultats anatomopathologiques discutés avec vous en face à face. Le risque de caillots est accru après une chirurgie carcinologique pelvienne, les injections anticoagulantes se poursuivent donc après la sortie et les bas de compression comptent pendant le vol. L’interprétariat est organisé à l’avance en anglais, arabe, russe, français et allemand, et vous rentrez chez vous avec le compte rendu opératoire nommant le type de Querleu-Morrow réalisé, précisant si les nerfs ont été préservés et si les ovaires ont été transposés. Vérifiez ces trois lignes.

Ce qui fait varier le coût

Parce que le mot radicale recouvre une échelle graduée, un chiffre associé à cette expression sans type derrière décrit une opération que personne n’a encore précisée. Ce qui le fait varier est clinique.

• Le type de Querleu-Morrow prévu, puisqu’un type A et un type C1 diffèrent nettement en durée opératoire.
• La réalisation ou non d’une préservation nerveuse, qui selon les données allonge significativement l’intervention.
• La voie d’abord, puisque les instruments robotiques entraînent des coûts que la cœlioscopie et la chirurgie ouverte n’ont pas.
• Le recours ou non à la détection du ganglion sentinelle, qui nécessite un traceur et souvent une caméra de fluorescence, ou la réalisation d’un curage pelvien complet.
• L’examen ou non des ganglions pendant que vous êtes endormie, ce qui demande un anatomopathologiste disponible.
• L’ajout ou non d’une transposition ovarienne, avec les clips repères qui l’accompagnent.
• La réalisation ici d’une échographie experte et d’une IRM, ou le fait que l’une ait déjà été faite selon un standard acceptable.
• L’inclusion ou non d’une radiothérapie ou d’une chimioradiothérapie dans le plan de traitement et le lieu où elle sera délivrée.

Posez cinq questions à tout devis écrit. Nomme-t-il le type de Querleu-Morrow. Inclut-il explicitement la préservation nerveuse. Couvre-t-il une lésion urétérale ou une fistule si elle survient. Comprend-il l’analyse anatomopathologique complète et la réunion pluridisciplinaire. Et que devient le montant si les ganglions sont positifs pendant la chirurgie et que l’hystérectomie est abandonnée au profit d’une chimioradiothérapie, possibilité réelle et bonne décision lorsqu’elle se présente. Un devis qui répond à ces cinq questions est un devis sur lequel vous pouvez vous organiser. Posez les cinq.

Le suivi une fois rentrée chez vous

La surveillance consiste en un examen clinique tous les trois à quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois jusqu’à la cinquième année, avec un examen du fond vaginal à chaque fois et une imagerie lorsqu’un symptôme ou une constatation soulève une question. La plupart des récidives se manifestent par des saignements, des pertes, des douleurs pelviennes ou dorsales, ou un gonflement d’une jambe, et les signaler rapidement est donc plus utile que n’importe quel examen d’imagerie de routine.

Des symptômes urinaires qui s’aggravent au lieu de s’améliorer après les premiers mois méritent une évaluation plutôt que de la patience. S’aggraver n’est pas normal.

Quatre documents font fonctionner la transmission, et vous devez repartir avec tous les quatre.

• Le compte rendu opératoire nommant le type de Querleu-Morrow, précisant si les nerfs ont été préservés, la longueur de vagin retirée et si les ovaires ont été transposés et clipés.
• Le compte rendu anatomopathologique avec la taille de la tumeur, la profondeur d’invasion, l’envahissement des espaces lymphovasculaires, l’état des marges et les résultats ganglionnaires.
• Une déclaration écrite indiquant si une radiothérapie ou une chimioradiothérapie est recommandée, avec le raisonnement.
• Un plan vésical indiquant la conduite à tenir si la vidange reste incomplète, et un plan de prise en charge de la ménopause et de la santé sexuelle lorsque les ovaires ont été retirés ou irradiés.

Notre équipe reste joignable ensuite pour les questions de votre propre médecin, et lorsqu’un symptôme dépend précisément de ce qui a été fait au bloc, nous préférons y répondre plutôt que de laisser deviner. Envoyez-nous le dossier.

Questions fréquentes sur l’hystérectomie radicale