Hystérectomie pour cancer - chirurgie d’ablation de l’utérus

Consultation gratuite

Le compte rendu de la biopsie détermine l’intervention, envoyez-le donc en premier

Ce qu’il nous faut avant tout, c’est l’histologie, c’est-à-dire le compte rendu du prélèvement endométrial ou de la biopsie du col, avec le type cellulaire et le grade inscrits dedans. Envoyez l’IRM du pelvis sur disque lorsqu’elle existe, car la profondeur d’envahissement du muscle utérin et la taille d’une tumeur du col y sont mesurées et modifient toutes deux l’intervention. Ajoutez tout examen d’imagerie antérieur, le résultat d’un frottis ou d’un test HPV, et une note indiquant si vous avez encore vos règles. Dites-nous votre âge, si vous souhaitez avoir des enfants, et si vous avez déjà été opérée de l’abdomen. Si un fibrome a été retiré ou une hystérectomie déjà réalisée ailleurs et qu’un cancer a été découvert ensuite, dites-le clairement et précisez si le tissu a été retiré en un seul morceau, car ce seul détail change l’urgence de tout ce qui suit.

Quatre interventions, un seul mot

Il vaut la peine de consacrer deux minutes à bien nommer votre intervention, car la récupération, les risques et les effets à long terme en découlent, et non du mot hystérectomie. Deux minutes bien employées.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Un autre terme mérite d’être connu, car vous pourrez le rencontrer et il est aujourd’hui rarement approprié en cancérologie.

Une hystérectomie subtotale ou supracervicale laisse le col en place, ce qui a sa place en chirurgie bénigne lorsque le diagnostic est certain et que la pièce opératoire peut être traitée en conséquence. Lorsqu’un cancer est connu ou suspecté, ce n’est pas le cas, et la raison renvoie à un problème précis et grave exposé plus bas sur cette page. Lisez cette section.

Le type de cancer change tout

Trois maladies très différentes conduisent les femmes à cette intervention, et la logique chirurgicale diffère pour chacune d’une façon qui modifie la taille de l’incision, la durée de la récupération et ce avec quoi la femme vit ensuite. Le cancer de la muqueuse utérine, que les médecins appellent cancer de l’endomètre, est de loin le plus fréquent et il se manifeste en général tôt par des saignements après la ménopause. Cet avertissement précoce explique que la plupart de ces cancers soient limités à l’utérus au moment du diagnostic, que l’intervention qui leur correspond soit relativement modeste, et que le pronostic soit en général bon, ce qu’il vaut la peine de dire clairement à toute personne qui lit ces lignes la semaine de son diagnostic. Le cancer du col se comporte différemment. Il s’étend vers l’extérieur du col, dans les tissus situés de chaque côté, ce qui explique que l’intervention retire ces tissus et qu’on l’appelle radicale. Les sarcomes de l’utérus, c’est-à-dire les cancers nés du muscle et non de la muqueuse, sont rares et ils sont la raison pour laquelle le reste de cette page revient sans cesse sur un seul point, la façon dont le tissu est retiré du corps. Le cancer de l’ovaire n’entre pas dans cette page et dispose de la sienne, car l’intervention qui lui correspond est un geste de réduction tumorale abdominale et non une hystérectomie avec compléments. Sa propre page le traite.

Ce qui en découle en pratique, c’est qu’une page ou un devis proposant l’hystérectomie pour cancer comme un produit unique décrit quelque chose qui n’existe pas.

La bonne première question en consultation est de savoir laquelle de ces maladies a été diagnostiquée et sur quelles preuves, et la réponse doit venir d’un compte rendu histologique et jamais d’une imagerie seule. C’est le tissu qui tranche, l’imagerie ne peut que suggérer.

Cœlioscopie, robot ou incision ouverte

La chirurgie mini-invasive est ce qui est le plus largement mis en avant dans ce domaine, et les données la concernant sont plus intéressantes que la communication. Pour le cancer de la muqueuse utérine, la question est tranchée. La cœlioscopie entraîne moins de douleur, un séjour plus court et une récupération plus rapide, sans perte sur le plan carcinologique, et c’est la voie standard. Pour le cancer du col, la même question a produit l’un des plus grands revirements de la cancérologie chirurgicale moderne, et elle n’est pas complètement tranchée. Le débat continue.

Il s’agit d’un désaccord actuel, et vous l’entendre dire fait partie d’une consultation honnête.

Pour une patiente, cela ne signifie pas que la cœlioscopie pour le cancer du col est finalement sans problème. Cela signifie que la voie d’abord doit être une décision discutée, avec le raisonnement exposé, plutôt qu’un choix par défaut dicté par l’équipement dans lequel un hôpital a investi. Si une hystérectomie radicale mini-invasive vous est proposée, les questions raisonnables sont de savoir quels sont les chiffres de récidive propres au service, si la tumeur est suffisamment petite pour qu’il considère le risque comme faible, et sur quelles données il s’appuie. Une clinique qui présente la cœlioscopie pour le cancer du col comme simplement meilleure, sans mentionner que cela a été contesté, ne décrit pas ce domaine avec exactitude. Demandez sur quoi elle s’appuie.

Pour le cancer de la muqueuse utérine, rien de tout cela ne s’applique et le conseil est simple. La cœlioscopie ou la chirurgie robotique est appropriée, c’est ce que font la plupart des services spécialisés, et choisir une incision ouverte pour un cancer débutant de la muqueuse utérine sans raison précise serait la décision discutable. La cœlioscopie est tout indiquée.

L’instrument utilisé à l’aveugle

Pour retirer un utérus volumineux par de petites incisions, il faut d’abord le découper, et l’instrument qui fait cela s’appelle un morcellateur électrique. Utilisé dans l’abdomen sans sac de confinement, il répand des fragments de ce qu’il vient de découper sur les surfaces péritonéales, l’épiploon et les espaces entre les anses intestinales, qu’il est impossible d’inspecter ensuite. Lorsque le tissu était un fibrome, c’est désordonné et en général sans conséquence. Rien de plus. Lorsque le tissu était un sarcome non diagnostiqué, cela ensemence la cavité abdominale de cancer. Voilà tout le risque. Des chercheurs ont relié les dossiers hospitaliers aux données du registre des cancers de tout un État américain et identifié 843 femmes porteuses d’un carcinome de l’endomètre occulte et 334 femmes porteuses d’un sarcome utérin occulte ayant eu une hystérectomie ou l’ablation d’un fibrome pour ce que tout le monde croyait être une affection bénigne. Parmi les femmes porteuses d’un sarcome méconnu, celles dont l’intervention avait comporté une morcellation électrique sans confinement avaient un rapport de risque ajusté de décès par leur maladie de 2,66 par rapport à l’hystérectomie totale par voie ouverte, avec une survie spécifique à cinq ans inférieure de 19,4 points de pourcentage. Dans le sous-groupe des léiomyosarcomes, le type le plus fréquent et le plus agressif, le rapport de risque atteignait 4,66 par rapport à l’hystérectomie abdominale totale et l’écart de survie à cinq ans était de 37,3 points de pourcentage. Parmi les femmes porteuses d’un carcinome de l’endomètre méconnu, la voie d’abord chirurgicale ne faisait aucune différence significative.

Relisez cette dernière phrase, car elle résume toute la leçon de cette page en un seul résultat.

Le même instrument, dans la même intervention, est presque sans danger dans un cancer et catastrophique dans un autre, et personne ne sait à quoi il a affaire avant le retour de l’anatomopathologie. C’est pourquoi un utérus suspect est retiré en un seul morceau par une incision ou dans un sac fermé, pourquoi le col n’est pas laissé en place quand un cancer est possible, et pourquoi une intervention pour fibromes chez une femme dont l’imagerie laisse le moindre doute mérite une discussion sur le confinement avant d’être programmée. Posez la question du sac.

Ce qui est considéré ici comme un risque faible

Les critères sont étroits et il vaut la peine de les connaître avant de poser la question, car c’est ce que l’essai a réellement testé. Un type cellulaire épidermoïde, adénocarcinomateux ou adénosquameux. Une tumeur de deux centimètres ou moins. Une invasion du col limitée à la moitié externe de son épaisseur à l’imagerie. Aucun signe d’atteinte des ganglions lymphatiques. Les femmes en dehors de ces limites n’ont pas été étudiées, le résultat ne s’étend donc pas à elles, et un service qui applique l’intervention plus limitée à une tumeur qui ne remplit pas les critères va au-delà des données au lieu de les suivre.

Quand opérer moins vaut mieux

Pendant des décennies, un cancer du col signifiait une hystérectomie radicale, quelle que soit sa petite taille. Un essai randomisé a testé si les femmes atteintes d’une maladie véritablement à faible risque pouvaient avoir à la place une hystérectomie simple, et a rapporté que l’intervention plus limitée n’était pas inférieure sur le plan carcinologique. Ses résultats secondaires, publiés séparément, décrivent ce que l’intervention plus étendue coûtait à ces femmes dans les années suivantes, mesuré avec des questionnaires validés plutôt qu’en demandant si quelqu’un s’était plaint. Le coût n’était pas mince.

La santé sexuelle et la qualité de vie ont été suivies pendant trois ans. Les femmes du groupe radical avaient des scores inférieurs au seuil de dysfonction sexuelle jusqu’à six mois. Le désir et l’excitation étaient meilleurs dans le groupe hystérectomie simple à trois mois, et la douleur et la lubrification étaient meilleures jusqu’à un an. La détresse sexuelle était plus élevée après chirurgie radicale à trois mois. Sur le questionnaire dédié au cancer du col, le vécu des symptômes était meilleur après l’intervention simple jusqu’à deux ans et l’image du corps était meilleure à trois, vingt-quatre et trente-six mois. La fonction sexuelle et vaginale était meilleure jusqu’à deux ans et les femmes du groupe hystérectomie simple étaient plus actives sexuellement pendant les trois années entières. L’état de santé global restait significativement meilleur dans le groupe hystérectomie simple à trente-six mois. Trois ans, toujours mesurable.

Trois ans, c’est long pour qu’une différence persiste et les auteurs y ont vu un soutien supplémentaire à la désescalade chirurgicale dans le cancer du col à faible risque.

La conséquence pratique est que si vous avez un cancer du col petit, débutant et à faible risque et qu’une hystérectomie radicale vous est proposée, demander si vous remplissez les critères de l’intervention simple est une question légitime dont la réponse a de réelles conséquences. Demandez si vous êtes éligible.

Les ganglions et vos jambes

Retirer des ganglions lymphatiques pelviens répond à la question de savoir si le cancer s’est propagé, et cela retire aussi une partie du système de drainage des jambes. Le gonflement d’une jambe ou des deux ensuite, appelé lymphœdème, est définitif, s’aggrave avec le temps et fait partie des conséquences les moins évoquées de la chirurgie des cancers gynécologiques, bien qu’il influe sur la façon dont une femme s’habille, marche et dort pour le reste de sa vie. Il touche la vie quotidienne pendant des années, d’une façon qu’une cicatrice ne fait pas. Personne ne vous en avertit assez.

Un essai randomisé a porté sur un groupe précis de ganglions. Les ganglions iliaques circonflexes se situent à l’extrémité de la chaîne iliaque externe, près du point où la lymphe de la jambe entre dans le pelvis, et on soupçonnait leur ablation d’être responsable d’une grande partie du gonflement. Trois cent vingt-huit femmes atteintes d’un cancer du col ou de l’endomètre ont été réparties au hasard entre l’ablation et la conservation de ces ganglions pendant la lymphadénectomie pelvienne, et à vingt-quatre mois le taux de lymphœdème des jambes était significativement plus bas dans le groupe conservation pour les deux cancers. La survie globale à trois ans était de 96,9 % avec conservation et de 95,7 % avec ablation. La survie était inchangée.

Deux détails achèvent la démonstration.

Dans tout le bras ablation, aucun de ces ganglions ne contenait de cancer. Et parmi 125 femmes ayant eu une détection du ganglion sentinelle par nanoparticules de carbone, ce groupe de ganglions n’a jamais été le ganglion sentinelle. Un ensemble de ganglions défini anatomiquement était donc retiré, chez un très grand nombre de femmes, sans jamais donner de résultat positif, au prix d’un handicap définitif et évolutif. Le parallèle avec les techniques du ganglion sentinelle est exact. L’évolution de cette chirurgie va vers le prélèvement de moins de ganglions et une meilleure connaissance de ceux que l’on prélève. Moins de ganglions, une meilleure information.

Ce que comporte l’intervention

Une hystérectomie par cœlioscopie avec évaluation ganglionnaire pour un cancer utérin débutant dure environ deux heures, de la première incision au dernier point, l’anesthésie et la salle de réveil ajoutant une heure de chaque côté. Une hystérectomie radicale dure trois à quatre heures.

La plupart des femmes rentrent chez elles le premier ou le deuxième jour après une intervention par cœlioscopie et le troisième ou le quatrième après une intervention radicale. Les risques particuliers qu’il faut nommer sont la lésion de l’uretère ou de la vessie, peu fréquente et plus probable en chirurgie radicale, les difficultés à uriner ensuite pour la même raison, les caillots dans les jambes ou les poumons, et l’infection. En chirurgie radicale, une sonde urinaire reste parfois en place une ou deux semaines parce que les nerfs commandant la vessie ont été perturbés, et en être avertie à l’avance en fait un désagrément plutôt qu’une frayeur. Posez la question à l’avance.

Conserver l’utérus ou les ovaires

Deux questions distinctes se cachent derrière l’expression préservation de la fertilité et elles ont des réponses différentes. La première est de savoir si l’utérus lui-même peut rester, ce qui concerne une jeune femme atteinte d’un cancer de la muqueuse utérine très débutant et de bas grade qui n’a pas terminé son projet d’enfant. Un traitement hormonal par progestatif, administré par comprimé ou par dispositif intra-utérin, peut faire régresser la maladie chez des femmes soigneusement sélectionnées, avec une surveillance étroite par prélèvements répétés et un projet précis de recourir à la chirurgie une fois le projet d’enfant achevé ou si la maladie ne répond pas. C’est une véritable option. Elle ne convient pas à la plupart des patientes. Ici, la sélection fait tout. Pour le cancer du col, l’intervention équivalente est la trachélectomie radicale, qui retire le col et les tissus environnants en laissant le corps de l’utérus en place afin qu’une grossesse reste possible. Une méta-analyse de huit études portant sur 1 369 patientes a comparé ses versions par voie ouverte et mini-invasive. Les résultats carcinologiques étaient comparables, sans différence significative de survie globale, avec un rapport de cotes de 1,56, ni de récidive, à 0,63. La version par cœlioscopie entraînait moins de pertes sanguines. La version ouverte donnait significativement plus d’accouchements au troisième trimestre, avec un rapport de cotes de 2,68, sans différence de taux de grossesse clinique ni de fausse couche.

Voilà un arbitrage inhabituel à devoir peser et il mérite d’être énoncé clairement, car c’est la capacité de mener une grossesse à terme que l’intervention de préservation de la fertilité existe pour protéger. Les auteurs ont été prudents dans leur propre conclusion, notant que le nombre de cas était faible et que des réponses plus solides demandent davantage d’études. La seconde question, celle de savoir si les ovaires peuvent rester, est encore autre chose. Chez une jeune femme atteinte d’un cancer utérin débutant de bas grade, conserver les ovaires évite une ménopause chirurgicale brutale et se défend dans certains cas. Ce n’est pas approprié lorsque le type ou le stade de la tumeur rend une atteinte ovarienne probable, et c’est une discussion à avoir avant l’intervention plutôt qu’une décision à découvrir après. Abordez-la avant de donner votre consentement.

Récupération et ce qui change

Le séjour hospitalier est de un à deux jours pour une hystérectomie par cœlioscopie. Comptez trois à cinq jours pour une intervention radicale et quatre à six lorsqu’une incision ouverte a été utilisée. Le retour aux activités ordinaires demande deux à quatre semaines après une cœlioscopie. Comptez six à huit semaines après une intervention ouverte ou radicale. Rien n’est introduit dans le vagin pendant six semaines, le temps que la fermeture interne guérisse, ce qui comprend les tampons et les rapports sexuels, et le port de charges est limité pendant la même période. La conduite reprend dès qu’un freinage d’urgence est possible sans hésitation.

Six semaines, c’est le chiffre à retenir.

Lorsque les deux ovaires ont été retirés chez une femme qui avait encore ses règles, la ménopause chirurgicale commence en quelques jours et arrive plus brutalement que la version naturelle. Bouffées de chaleur, sommeil perturbé, douleurs articulaires, sécheresse vaginale et changements d’humeur débutent tôt, et le caractère approprié d’un traitement hormonal substitutif dépend du type de tumeur, et dans de nombreux cancers utérins c’est une question réellement ouverte plutôt qu’un refus automatique, il vaut donc la peine de demander une réponse réfléchie. Des options non hormonales existent lorsque la substitution ne convient pas. Demandez une réponse réfléchie.

La fonction sexuelle après cette chirurgie est abordée bien moins souvent qu’elle ne devrait l’être, et les données d’essais ci-dessus montrent que les effets sont réels, mesurables et persistants pendant des années après une chirurgie radicale. La sécheresse vaginale, un vagin raccourci après hystérectomie radicale et les douleurs pendant les rapports sont tous fréquents et tous traitables, avec des hydratants, des dilatateurs vaginaux et une rééducation du périnée assurée par une personne qui pratique ce travail régulièrement.

Personne ne devrait s’entendre dire que c’est simplement le prix de la survie. Posez la question tôt, et attendez une réponse. Des traitements existent.

Venir à Istanbul

La durée de séjour nécessaire à Istanbul est de dix jours à deux semaines pour une hystérectomie par cœlioscopie avec évaluation ganglionnaire et de deux semaines et demie à trois semaines pour une hystérectomie radicale, nuits d’hôtel comprises. Les premiers jours sont consacrés au bilan. L’histologie réalisée ailleurs est relue par nos propres anatomopathologistes, car le type cellulaire et le grade déterminent l’intervention et une divergence d’avis ici change tout ce qui suit. Une IRM du pelvis est relue ou refaite, l’état général est vérifié, et le dossier est discuté en réunion pluridisciplinaire d’oncologie gynécologique avant que l’intervention ne soit fixée. L’anatomopathologie après la chirurgie détermine si autre chose est nécessaire. Ce compte rendu prend une semaine à dix jours. Il fixe le stade définitif, la profondeur d’invasion, l’atteinte éventuelle des espaces lymphovasculaires et le sous-groupe moléculaire, qui déterminent ensemble si une radiothérapie ou une chimiothérapie est recommandée. L’attendre avant de rentrer en avion est la raison pour laquelle le séjour est plus long que la seule récupération ne l’exigerait, et partir sans lui revient à commencer tout traitement complémentaire à l’aveugle. Attendez le compte rendu.

Le retour en avion est raisonnable sept à dix jours après une cœlioscopie et environ deux semaines après une intervention radicale ou ouverte, dès que la plaie est guérie et que l’anatomopathologie a été discutée avec vous en face à face. Le risque de caillots est augmenté après une chirurgie de cancer pelvien, les injections anticoagulantes se poursuivent donc après la sortie, les bas de compression comptent et se déplacer dans la cabine fait partie du plan. L’interprétation est organisée à l’avance en anglais, arabe, russe, français et allemand. Vous rentrez chez vous avec le compte rendu opératoire nommant l’intervention exacte réalisée, l’anatomopathologie complète avec le stade et le sous-groupe moléculaire, et un plan écrit pour tout traitement complémentaire. Vérifiez-le avant de prendre l’avion.

Ce qui fait varier le coût

Puisque quatre interventions portent ce nom, un chiffre unique attaché au mot hystérectomie ne vous dit rien sur celle que vous auriez.

Ce qui le fait varier est clinique de bout en bout.

• Laquelle des interventions, c’est-à-dire totale ou radicale, car la version radicale prend plus de temps et exige une dissection autour des uretères et des nerfs pelviens.
• La voie d’abord, car la chirurgie robotique comporte des coûts d’instruments que la cœlioscopie et la chirurgie ouverte n’ont pas.
• Le recours à la détection du ganglion sentinelle, qui nécessite un traceur et parfois une caméra de fluorescence, ou la réalisation d’un curage ganglionnaire complet.
• La nécessité d’un sac de confinement ou d’un système d’extraction de la pièce opératoire pour un retrait sûr.
• L’étendue des examens anatomopathologiques nécessaires, y compris la classification moléculaire qui guide désormais le traitement du cancer utérin.
• La relecture sur place des lames venues d’ailleurs, qui évite fréquemment de refaire une biopsie.
• La réalisation de l’IRM ici ou son existence déjà, faite ailleurs selon un standard acceptable.
• L’inclusion d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie dans le plan et le lieu où elle sera délivrée.

Posez cinq questions à tout devis écrit. Nomme-t-il l’intervention précise. Comprend-il l’anatomopathologie complète avec la classification moléculaire. Couvre-t-il la conversion en intervention ouverte si cela devient nécessaire pendant la chirurgie. Couvre-t-il le traitement d’une complication, en nommant précisément une lésion urétérale et une infection de la plaie. Et qu’advient-il du montant si l’anatomopathologie après la chirurgie se révèle plus défavorable que ne le suggérait la biopsie et qu’une nouvelle intervention est conseillée. Un devis qui répond à cela est un devis sur lequel vous pouvez compter. Posez les cinq questions.

Suivi après votre retour

La surveillance consiste en un examen clinique tous les trois à quatre mois pendant les deux premières années, puis tous les six mois jusqu’à la cinquième année, l’imagerie étant utilisée lorsque l’examen ou un symptôme soulève une question. La plupart des récidives du cancer de la muqueuse utérine se manifestent par des saignements par le vagin, ce qui explique que signaler rapidement tout saignement se révèle plus utile que n’importe quelle imagerie de routine qu’un programme de suivi pourrait vous proposer. Un gonflement des jambes doit aussi être signalé tôt, car le lymphœdème répond bien mieux à une compression et à une rééducation commencées dans les premiers mois qu’à un traitement entrepris après une année passée à espérer qu’il se calme. Signalez-le dès la première semaine.

Quatre documents rendent la transmission efficace, et vous devez repartir avec tous.

• Le compte rendu opératoire nommant l’intervention exacte, la voie utilisée, le retrait ou non de la pièce opératoire intacte et les ganglions prélevés.
• Le compte rendu anatomopathologique avec le type cellulaire, le grade, la profondeur d’invasion, le stade définitif et la classification moléculaire lorsqu’elle a été réalisée.
• Un document écrit indiquant si une radiothérapie ou une chimiothérapie est recommandée, avec le raisonnement qui le justifie.
• Un plan de prise en charge de la ménopause et de la santé sexuelle lorsque les deux ovaires ont été retirés ou qu’une chirurgie radicale a été réalisée, nommant ce qui est proposé et qui en assurera le suivi.

Notre équipe reste joignable ensuite pour les questions de votre propre médecin, et lorsqu’un symptôme ou une imagerie soulève une question qui dépend de ce qui a été fait au bloc, nous préférons y répondre plutôt que de laisser deviner. Envoyez-nous cela.

Questions fréquentes sur l’hystérectomie pour cancer