Hépatectomie - Résection hépatique

Consultation gratuite

Envoyez les fichiers d’imagerie ainsi que les bilans de coagulation et les analyses hépatiques

Ce dont un chirurgien a besoin pour planifier une résection, c’est l’imagerie elle-même, car l’opération est conçue autour des vaisseaux que la lésion touche. Envoyez le scanner ou l’IRM sous forme de fichiers, la bilirubine, l’albumine, l’INR et la numération plaquettaire, les sérologies des hépatites si vous les avez, tout compte rendu de biopsie, et la liste de vos médicaments y compris tout traitement qui fluidifie le sang. Ce qui vous revient est une description de l’opération proposée, de sa durée, de la nécessité ou non d’un passage en réanimation, et du nombre de nuits à prévoir en hospitalisation. Cette analyse est gratuite et sans engagement.

Les raisons de l’opération

Le cancer représente la majorité des hépatectomies, et une grande partie de la littérature suppose qu’il s’agit de la seule raison. Ce n’est pas le cas. Une minorité non négligeable de ces opérations est réalisée chez des personnes qui n’ont pas de cancer du tout, et la discussion avec ces patients est différente, car l’opération doit se justifier face à la simple abstention.

L’adénome hépatocellulaire en est l’exemple le plus clair. Ces lésions se comportent de façon bénigne, surviennent surtout chez la femme, sont associées à la pilule contraceptive, et sont retirées lorsqu’elles dépassent environ 5 cm ou lorsqu’elles apparaissent chez un homme, en raison du risque de saignement et de transformation maligne. Un volumineux hémangiome représente le cas inverse et n’est pas opéré, puisqu’il est inoffensif, la chirurgie étant réservée à ceux qui provoquent de véritables symptômes ou qui grossissent rapidement. L’hyperplasie nodulaire focale n’est presque jamais retirée une fois le diagnostic certain. Viennent ensuite les raisons sans aucun lien avec les tumeurs. Un kyste hydatique après échec du traitement médical. Des calculs et des sténoses des voies biliaires d’une partie du foie, à l’origine d’infections répétées qui ne guérissent pas. Un traumatisme, lorsqu’un foie déchiré doit être pris en charge. Une maladie de Caroli touchant un lobe. Et le don du vivant, où une personne en bonne santé donne une partie de son foie à quelqu’un d’autre et subit exactement cette opération sans aucun bénéfice pour elle-même.

Les étapes techniques décrites plus bas restent les mêmes dans tous ces cas. Ce qui change, c’est le niveau de risque qu’un chirurgien et un patient acceptent lorsque l’autre option consiste simplement à ne rien faire.

Les quinze jours qui précèdent

L’essentiel de ce qui détermine le déroulement de cette opération s’est déjà joué au moment où vous entrez en salle d’anesthésie.

Les anticoagulants et antiagrégants sont arrêtés selon un calendrier qui dépend du médicament, et c’est le point que les patients se préparant depuis un autre pays comprennent le plus souvent de travers. Le clopidogrel et les anticoagulants oraux récents ont des délais différents, l’aspirine est fréquemment poursuivie, et la consigne doit venir de l’équipe qui opère, jamais d’une règle générale. Le traitement du diabète est ajusté. Du fer est administré lorsque l’hémoglobine est basse, car arriver anémié pour une opération comportant un vrai risque transfusionnel est un problème corrigeable qui reste trop souvent non corrigé. Arrêter de fumer compte ici plus que la plupart des patients ne l’imaginent, car la complication la plus fréquente de la première semaine ne se situe pas du tout dans l’abdomen. La base du poumon droit se collabe sous une incision abdominale haute douloureuse, et les fumeurs y sont bien plus exposés. Visez quatre semaines, et toute durée vaut mieux qu’aucune. L’alcool est arrêté complètement, et lorsque le foie est déjà abîmé il ne s’agit pas d’une suggestion.

La nutrition reçoit une attention qui surprend. Une perte de poids et une albumine basse avant l’opération annoncent une mauvaise récupération après, et les services appliquant des protocoles modernes passeront deux semaines à renforcer quelqu’un plutôt que d’opérer à la date prévue. L’évaluation par le kinésithérapeute et les exercices respiratoires sont enseignés avant l’opération, pendant que vous pouvez encore vous concentrer, car un patient qui s’est déjà entraîné est un patient capable de le faire malgré la douleur. Rien de spectaculaire ne se passe la veille. Pas de préparation intestinale, inutile en chirurgie hépatique. Des liquides clairs jusqu’à quelques heures avant, et dans la plupart des services une boisson glucidique plutôt qu’un jeûne prolongé. Du sang est croisé et tenu en réserve. Vous rencontrerez l’anesthésiste, et il vaut la peine de l’interroger directement sur la péridurale ou le bloc nerveux, car la façon dont la douleur est contrôlée décide de la précocité de la marche et du bon fonctionnement de vos poumons.

L’opération, étape par étape

Trois à six heures, selon la quantité de foie retirée et selon que la voie est ouverte ou cœlioscopique. Ce qui suit décrit la séquence d’une résection par voie ouverte, puisque c’est la version que la plupart des patients imaginent quand ils demandent ce qui va leur arriver.

Lorsque l’opération est réalisée par cœlioscopie ou par voie robotique, chacune de ces étapes a toujours lieu. Les instruments diffèrent et l’incision diffère.

Comment le saignement est contrôlé

Environ un quart de tout ce que le cœur éjecte se dirige vers le foie, par deux systèmes distincts, et le sang s’en échappe vers la plus grosse veine du corps. La perte sanguine pendant la section est le meilleur facteur prédictif du déroulement de toute la suite de la récupération, donc l’essentiel du savoir-faire de cette opération consiste à la prévenir plutôt qu’à la traiter.

Deux techniques font l’essentiel du travail, et toutes deux ont été évaluées plus rigoureusement que les patients ne l’imaginent.

La seconde technique maintient une pression veineuse basse pendant la section du foie, afin que la tranche de section suinte moins. Les anesthésistes l’obtiennent depuis des décennies en restreignant les apports liquidiens, et cela fonctionne. Cela met aussi les anesthésistes mal à l’aise, car un patient déshydraté peut devenir instable.

Cette hypothèse a désormais été testée en chirurgie cœlioscopique et robotique, où la pression du gaz dans l’abdomen limite déjà le saignement. En randomisant 112 patients entre pression veineuse basse et absence totale de manipulation de celle-ci, les investigateurs ont retrouvé la même perte sanguine dans les deux groupes, les mêmes complications, et moins d’instabilité hémodynamique dans le groupe laissé tel quel. Pour les résections mini-invasives, l’ancienne règle ne semble pas s’appliquer, et les services l’abandonnent.

La question du drain

Presque toutes les descriptions de cette opération destinées aux patients mentionnent deux tubes sortant de l’abdomen, l’un sous le diaphragme et l’autre sous le foie, placés pour évacuer le sang et la bile. Le raisonnement paraît évident. Une tranche de foie à vif suinte, donc en offrant une issue au liquide vous détecterez une fuite tôt et éviterez une collection.

Correctement évalué, ce raisonnement ne tient pas.

Un drain garde sa place dans des situations précises, et toutes relèvent d’un jugement porté au bloc opératoire et non d’une décision prise à l’avance.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Aucune de ces situations ne décrit la pose d’un drain chez chaque patient parce que c’est la routine.

Il est donc légitime de poser la question avant votre opération. Non pour contester la réponse, mais parce qu’un chirurgien capable d’expliquer pourquoi il draine ou non, et de citer les données, vous renseigne sur la manière dont le reste de vos soins sera décidé.

Le réveil, et ce qui est branché

Vous vous réveillez en salle de réveil puis partez en réanimation ou en unité de soins continus pour la première nuit, parfois deux après une résection majeure. Cela relève de la surveillance et non d’un signe que quelque chose va mal, et les familles doivent en être averties à l’avance, car voir un proche en réanimation après une opération programmée effraie ceux à qui personne ne l’avait annoncé.

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La sonde nasogastrique n’est plus systématique et elle est retirée en fin d’intervention lorsqu’elle a été utilisée. Le masque à oxygène reste en place le premier jour environ.

Jour après jour dans le service

Les unités hépatiques modernes appliquent des protocoles de réhabilitation améliorée, et cela signifie concrètement que presque rien ne vous est interdit, puisque vous buvez le jour même de l’opération, mangez le lendemain, et êtes attendu hors du lit et en train de marcher rapidement. Le repos au lit ne fait pas partie du traitement. Au premier jour vous vous asseyez au fauteuil et marchez une courte distance, vous buvez par petites gorgées puis davantage, et vous commencez les exercices respiratoires appris auparavant. Au deuxième jour vous rejoignez le service, vous marchez plus loin, et la sonde urinaire et le cathéter du cou sont retirés. Au troisième jour la péridurale est relayée par des comprimés et vous mangez normalement, et les analyses sanguines faites chaque matin commencent à raconter une histoire claire. Aux quatrième et cinquième jours la bilirubine et la coagulation se normalisent, vous parcourez le couloir plusieurs fois, et la discussion porte sur la sortie. Entre le cinquième et le huitième jour, selon l’étendue de la résection et selon qu’elle a été ouverte ou cœlioscopique, vous rentrez chez vous.

Les patients comprennent le moins ces analyses quotidiennes et devraient le plus souvent poser des questions à leur sujet. La bilirubine et le temps de coagulation sont la façon dont le foie restant rend compte de lui-même, la tendance compte bien plus que n’importe quelle valeur isolée, et les deux s’élèvent pendant un ou deux jours après une résection majeure avant de redescendre. Une bilirubine qui continue de monter aux troisième et quatrième jours, avec une coagulation qui reste perturbée, est le profil que l’équipe recherche, et c’est pour le repérer tôt que le sang est prélevé chaque matin plutôt qu’un jour sur deux.

La douleur est vive les premiers jours puis s’atténue plus vite que la plupart des gens ne s’y attendent. Vous la ressentez au niveau de l’incision et souvent à la pointe de l’épaule droite, douleur projetée provenant du diaphragme qui inquiète les patients non prévenus.

Ce que l’équipe surveille

Quatre choses, dans l’ordre où elles apparaissent habituellement.

Dans les premiers jours

Le saignement se manifeste dans les premières heures, par une pression artérielle qui baisse, un pouls qui s’accélère, une hémoglobine qui chute sur des contrôles successifs, ou du sang dans un drain lorsqu’il y en a un. Cela arrive rarement, et le traitement consiste à retourner au bloc ou, parfois, à faire boucher le vaisseau par un radiologue.

Les problèmes pulmonaires surviennent ensuite, vers le deuxième ou troisième jour, lorsque la base du poumon droit se collabe sous une incision douloureuse puis s’infecte. Les complications pulmonaires devancent toutes les autres comme complication la plus fréquente de cette opération, et c’est aussi celle que vous pouvez le plus influencer, c’est-à-dire arrêter de fumer, faire les exercices respiratoires, prendre les antalgiques pour pouvoir respirer profondément, et sortir du lit.

À partir de la fin de la première semaine

La fuite biliaire apparaît du troisième jour à la fin de la deuxième semaine. La bile qui s’échappe de petits canaux sur la tranche de section forme une collection, source de douleur, de fièvre et d’un syndrome inflammatoire, et elle est confirmée par un examen d’imagerie puis traitée par un radiologue qui place un drain dans la collection. La plupart se résolvent en quelques jours à quelques semaines. Une fuite provenant d’un canal principal nécessite une prothèse endoscopique ou une opération, et elle est rare.

L’insuffisance hépatique sous-tend tout le reste de l’évaluation, et elle se manifeste par une jaunisse qui s’aggrave au lieu de disparaître, une coagulation qui ne se corrige pas, du liquide qui s’accumule dans l’abdomen et une confusion. Après une résection correctement évaluée elle est peu fréquente. Mesurer le volume restant avant l’opération a précisément pour but qu’il en reste ainsi.

Au-delà de ces quatre points, les risques habituels de la chirurgie abdominale lourde s’appliquent, c’est-à-dire infection de la paroi, caillots dans les jambes ou les poumons, et éventration au niveau de l’incision des mois plus tard.

Les trois premiers mois

La fatigue domine et elle surprend ceux qui s’étaient préparés à la douleur. Un foie qui se reconstruit accomplit un travail métabolique, et quatre à six semaines pendant lesquelles une sieste l’après-midi est nécessaire sont normales et ne traduisent pas un problème.

1. Marchez chaque jour et augmentez la distance au lieu de vous reposer en attendant d’aller mieux, car le déconditionnement après une chirurgie lourde est réel et se corrige par le mouvement.
2. Aucun alcool tant qu’on ne vous dit pas le contraire, et pas de paracétamol au-delà de la dose écrite qui vous a été remise, puisque le foie restant métabolise tout avec moins de tissu qu’auparavant.
3. Mangez peu et souvent. L’appétit revient de façon irrégulière et un repas complet reste difficile pendant plusieurs semaines.
4. Rien de lourd pendant six semaines et aucun effort abdominal intense pendant trois mois, c’est ce qui évite que l’incision ne devienne une éventration.
5. Faites les analyses demandées par votre équipe, aux intervalles qu’elle indique, et renvoyez les résultats au lieu de les classer.

De la sixième à la douzième semaine

La règle pour reprendre le volant n’est pas une date. Le test est de savoir si vous pourriez écraser une pédale de frein, fort, sans grimacer ni hésiter, et après une incision ouverte ce moment arrive plus tard qu’après des trocarts de cœlioscopie. Le travail de bureau redevient généralement possible à peu près au même moment. Toute activité physique attend le cap des trois mois.

Votre foie, lui, prend de l’avance sur vous. L’essentiel du volume revient en trois mois, et un examen réalisé un an plus tard ne ressemble en rien à celui fait avant votre opération, fait qu’il faut signaler à votre propre radiologue avant qu’il ne rédige son compte rendu.

Durée du séjour

Trois à quatre semaines dans le pays pour une résection simple, et le calcul devient plus facile à accepter une fois détaillé.

Voici comment les jours se répartissent.

1. Quatre à six jours d’évaluation, comprenant l’imagerie hépatique spécialisée et la volumétrie, le bilan hépatique complet, le dépistage des hépatites, la consultation d’anesthésie et la réunion pluridisciplinaire.
2. Un jour pour l’opération, avec la première nuit en réanimation ou en soins continus.
3. Quatre à sept nuits supplémentaires dans le service après une résection cœlioscopique, ou sept à douze après une résection ouverte ou élargie.
4. Une semaine à dix jours à proximité après la sortie, le temps du contrôle de la cicatrice, de la discussion des résultats d’anatomopathologie et des analyses confirmant que le foie restant fonctionne correctement.

L’autorisation de prendre l’avion est donnée vers trois semaines, et plus tard après une résection majeure ou lorsqu’un drain est encore en place. Il faut d’abord une plaie cicatrisée, une bilirubine normale ou nettement en baisse sur des contrôles successifs, pas de fièvre, pas de collection non drainée, et un plan écrit de prévention des caillots pendant le vol.

Résistez à la tentation de partir au dixième jour parce que vous vous sentez bien. La fuite biliaire, complication la plus susceptible de renvoyer un patient international vers un hôpital qui n’a jamais vu son opération, apparaît le plus souvent la deuxième semaine, et se sentir bien au dixième jour ne présage que très peu du quatorzième.

Ce qui fait varier le coût

Un seul mot, hépatectomie, recouvre à la fois une résection cunéiforme réalisée par cœlioscopie en quatre-vingt-dix minutes et une résection élargie avec reconstruction vasculaire qui occupe un bloc opératoire presque toute une journée. Sept éléments font bouger le total.

1. La quantité de foie retirée, puisque le temps opératoire, le personnel et le sang tenu en réserve en dépendent.
2. La voie d’abord, car les plateformes robotiques et laparoscopiques entraînent un coût d’instruments par intervention, ce qui n’est pas le cas de la chirurgie ouverte.
3. Le dispositif de section utilisé, et le nombre d’agrafeuses ou de cartouches de scellement consommées.
4. La réanimation prévue pour une nuit ou pour plusieurs, ce qui, après le temps opératoire, constitue en général la plus grande variable d’un devis.
5. Les produits sanguins, tenus prêts pour chaque intervention et transfusés dans une minorité de cas.
6. La nécessité de reconstruire un vaisseau ou une voie biliaire, ce qui allonge tout le reste.
7. L’analyse anatomopathologique de la pièce, y compris les tests moléculaires qui orientent le traitement ultérieur.

Votre propre état influe autant que l’opération, par la cirrhose, le diabète, les maladies cardiaques et pulmonaires, l’obésité, l’anémie, les traitements fluidifiant le sang, une chirurgie abdominale antérieure et une dénutrition, chacun augmentant le risque d’un séjour prolongé et de soins que personne n’avait budgétés.

Un forfait publié pour cette opération comprend en général l’accueil à l’aéroport, les examens réalisés avant l’admission, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, un nombre annoncé de jours de bloc et d’hospitalisation, la traduction, les nuits d’hôtel pour vous et un accompagnant, et les consultations avant le départ. En restent presque toujours exclus les billets d’avion, l’assurance voyage, toute nuit au-delà du nombre annoncé, un séjour imprévu en réanimation, les produits sanguins au-delà d’un quota, le coût du traitement d’une complication, et toute forme de traitement médicamenteux. Lisez les exclusions avant les inclusions, car c’est là qu’un devis tient ou s’effondre. Cinq questions transforment un prix d’appel en devis. Quelle résection le chiffre suppose-t-il, nommée par segments. Combien de nuits de réanimation sont incluses, et quel est le coût d’une nuit supplémentaire. Les produits sanguins sont-ils inclus ou facturés à part. Que se passe-t-il financièrement si une fuite biliaire vous retient ici quinze jours de plus et nécessite la pose d’un drain par un radiologue. Et l’analyse anatomopathologique de la pièce, tests moléculaires compris, est-elle comprise dans le chiffre.

Aucun devis n’a de valeur tant qu’un chirurgien n’a pas lu votre imagerie et nommé l’opération. Cette analyse est gratuite.

Le suivi une fois rentré chez vous

Celui qui vous a opéré doit vous remettre un plan écrit et pas seulement un courrier de sortie, et ce ne sont pas les mêmes documents. Ce qu’il vous faut, c’est le compte rendu opératoire nommant les segments retirés et décrivant ce qui a été reconstruit, le compte rendu anatomopathologique complet, la volumétrie, l’imagerie sur support, le calendrier des analyses avec les intervalles réels, les consignes de soins de la plaie, ainsi que le nom et les coordonnées de quelqu’un ici qui répondra à un message. Demandez le tout en anglais, récupérez-le avant de quitter l’établissement, et vérifiez que l’anatomopathologie est jointe et pas simplement évoquée, car un résumé indiquant que les résultats ont été discutés avec le patient n’a aucune valeur pour un médecin d’un autre pays qui essaie de planifier la suite.

Les analyses se poursuivent après votre vol. Le bilan hépatique et la coagulation sont contrôlés aux intervalles fixés par votre équipe, de façon plus rapprochée le premier mois, et les résultats doivent revenir au chirurgien qui a opéré, au lieu de rester dans un classeur à la maison. Une bilirubine qui remonte six semaines plus tard veut dire quelque chose, et elle ne veut dire quelque chose que pour quelqu’un qui sait ce qui a été retiré. Surveillez l’incision pendant des mois et non des semaines. Une éventration après chirurgie abdominale haute apparaît typiquement entre six mois et deux ans sous la forme d’une voussure molle qui devient évidente à la toux ou en position debout, et elle est réparable, mais la réparation est plus simple quand elle est petite. Signalez une nouvelle voussure au lieu d’attendre le rendez-vous annuel pour en parler.

Contactez directement l’équipe ici en cas de jaunissement des yeux ou de la peau, de fièvre, de douleur abdominale qui s’aggrave au lieu de s’atténuer, d’abdomen gonflé, de somnolence ou de confusion inhabituelles, ou d’une plaie qui s’ouvre ou qui coule. Un message accompagné d’une photo répond à la plupart des questions en quelques heures, et celles auxquelles il ne peut pas répondre vous orientent vers une structure locale avec une consigne claire plutôt qu’une supposition.

Questions fréquentes sur l’hépatectomie