Greffe de moelle osseuse pour le myélome multiple

Dans deux grands essais, une greffe de cellules souches a maintenu le myélome multiple sous contrôle 14 à 21 mois de plus que le traitement médicamenteux seul. La survie à quatre et cinq ans était la même dans les deux cas.

Les deux parties de cette phrase comptent pour toute personne qui envisage une greffe de moelle osseuse pour un myélome multiple. Dans l’essai français IFM 2009 portant sur 700 patients, le délai médian avant la progression de la maladie était de 50 mois avec une greffe et de 36 mois sans (Attal et ses collègues, New England Journal of Medicine, 2017). Dans l’essai américain DETERMINATION portant sur 722 patients, il était de 67,5 mois contre 46,2 (Richardson et ses collègues, New England Journal of Medicine, 2022). Aucun des deux essais n’a trouvé de différence de survie globale, en grande partie parce que les patients qui n’avaient pas eu de greffe pouvaient encore en bénéficier plus tard. La procédure reste un élément standard du premier traitement chez les personnes en état de la supporter. Cette page explique en quoi elle consiste, à qui elle convient, ce qu’elle coûte à l’organisme, et comment les patients venant de l’étranger peuvent l’organiser à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

En quoi consiste la greffe

Le nom induit en erreur. Dans le myélome, le traitement qui agit réellement est une dose unique très élevée d’un médicament de chimiothérapie appelé melphalan, qui détruit les cellules myélomateuses bien plus complètement que des doses ordinaires. Cette même dose détruit aussi la moelle osseuse saine, ce qui serait fatal si rien d’autre n’était fait. Des cellules souches sanguines sont donc prélevées au préalable, congelées, puis restituées par perfusion afin de reconstituer la moelle en deux semaines environ. Elles servent de secours. Les médecins appellent l’ensemble de la procédure traitement à haute dose avec autogreffe de cellules souches.

Qui peut en bénéficier

C’est la condition physique qui décide, plus que la date de naissance. Les grands essais ont inclus des adultes jusqu’à 65 ans, et de nombreux centres greffent aujourd’hui des patients sélectionnés au début de la soixante-dizaine. L’hématologue examine les points suivants.

• La fonction cardiaque à l’échocardiographie, et les épreuves fonctionnelles respiratoires.
• La fonction rénale. Une fonction diminuée impose une dose plus faible de melphalan et ne constitue pas une contre-indication automatique.
• Le bilan hépatique, et le dépistage des hépatites et d’autres infections latentes.
• L’état général, c’est-à-dire votre niveau d’activité au quotidien et les autres maladies dont vous souffrez.
• La réponse aux premiers mois de traitement médicamenteux.
• Vos propres souhaits, après une présentation franche des bénéfices et des contraintes.

Ce que montrent les essais

Deux essais randomisés ont posé la même question à quelques années d’intervalle. Chaque patient a reçu la même association de trois médicaments, lénalidomide, bortézomib et dexaméthasone, et la moitié a également reçu une greffe.

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Dans l’essai français, aucune cellule myélomateuse n’a pu être détectée par des tests sensibles chez 79 pour cent des patients après greffe et chez 65 pour cent après traitement médicamenteux seul.

Le traitement, étape par étape

Du premier cycle de médicaments à la récupération, le processus s’étend sur environ six mois. Le séjour hospitalier n’en occupe qu’une petite partie.

Induction

Trois à six cycles d’un traitement médicamenteux combiné, administré sous forme d’injections et de comprimés en consultation externe, réduisent le myélome avant toute autre étape. De nombreux patients internationaux reçoivent cette étape dans leur pays.

Prélèvement

Des injections quotidiennes d’un facteur de croissance pendant quatre ou cinq jours font sortir les cellules souches de la moelle vers le sang. Les os sont douloureux pendant quelques jours. Un séparateur de cellules prélève ensuite le sang d’un bras, en extrait la couche qui contient les cellules souches et restitue le reste par l’autre bras, en une à trois séances de plusieurs heures chacune, pendant lesquelles vous restez allongé, regardez un film et ne ressentez guère plus qu’un picotement des lèvres dû à l’anticoagulant. Le laboratoire congèle les cellules et en conserve assez pour une seconde greffe si elle devenait un jour nécessaire.

Melphalan à haute dose

Après l’admission, un cathéter central est posé, et le melphalan y est perfusé en une demi-heure. Sucer des glaçons avant, pendant et après la perfusion protège la bouche, car le froid resserre les vaisseaux sanguins de la muqueuse et moins de médicament y parvient.

Le jour zéro et l’attente

Un ou deux jours plus tard, les cellules décongelées sont réinjectées par le cathéter. La sensation est celle d’une transfusion. Les numérations sanguines chutent ensuite jusqu’à presque rien pendant une semaine ou plus. Vous passez ces journées dans une chambre individuelle à air filtré, sous antibiotiques, transfusions et nutrition complémentaire selon les besoins, fatigué, nauséeux et douloureux au niveau de la bouche et de l’intestin, des infirmières contrôlant la température et le pouls toutes les quelques heures, car une fièvre à ce stade est traitée comme une urgence. Les globules blancs réapparaissent entre le dixième et le quatorzième jour, d’abord au compte-gouttes sur la numération du matin, puis, en quarante-huit heures, en nombre suffisant pour que la bouche cicatrise. La sortie survient deux à trois semaines après l’admission.

Apportez des vêtements amples, une brosse à dents souple, un baume à lèvres, de la musique et de la patience. Les fleurs fraîches, les plantes et les aliments crus restent en dehors de la chambre tant que les numérations sont basses.

Risques et récupération

Les effets secondaires surviennent dans un ordre assez constant.

1. Nausées, diarrhée et perte d’appétit. Maximales la deuxième semaine. Les antinauséeux modernes aident beaucoup.
2. Douleurs de la bouche et de la gorge. Les soins de bouche et les antalgiques sont systématiques, et quelques patients ont besoin d’une alimentation par perfusion pendant quelques jours.
3. Fièvre pendant la période de numérations basses. Traitée immédiatement par antibiotiques dans le cathéter. Dans l’essai français, un patient greffé sur cinq a eu une infection grave.
4. Besoin de transfusions de sang et de plaquettes. Fréquent la deuxième semaine.
5. Fatigue. L’effet le plus durable. L’énergie revient sur trois à six mois.

Peu de patients décèdent de la procédure dans des unités expérimentées, et aucun des deux essais n’a trouvé d’excès significatif de décès liés au traitement dans son groupe greffé. L’immunité acquise par les vaccins de l’enfance disparaît avec l’ancienne moelle, c’est pourquoi toute la série est administrée de nouveau à partir du sixième mois.

Entretien et suivi

Les données regroupées de trois essais et de 1 208 patients ont montré une médiane de 52,8 mois avant progression avec un entretien par lénalidomide et de 23,5 mois sans. La survie globale était également plus longue (McCarthy et ses collègues, Journal of Clinical Oncology, 2017).

Ce que l’entretien exige de vous

Vous prenez des gélules chaque jour, ou trois semaines sur quatre, pendant des années. Une numération sanguine est réalisée tous les mois ou tous les deux mois. Le lénalidomide peut faire baisser les globules blancs et provoquer des éruptions cutanées, des selles molles et de la fatigue. Il augmente le risque de caillots sanguins, et un traitement préventif est prescrit. La même analyse groupée a trouvé davantage de seconds cancers chez les personnes sous entretien, un petit risque compensé par la baisse des décès dus au myélome. Les patients présentant des anomalies génétiques à haut risque reçoivent souvent un second médicament en association, et ceux qui ne tolèrent pas le lénalidomide reçoivent une alternative. Un hématologue dans votre pays assure parfaitement tout ce suivi, à condition que le médicament puisse être obtenu et payé chez vous, et ce seul point pratique mérite une réponse ferme avant de réserver un vol, car une greffe sans entretien renonce à la moitié de son bénéfice.

Maintenant ou plus tard

Comme la survie était identique dans les deux essais, certains patients qui répondent très bien aux associations médicamenteuses modernes choisissent de faire prélever et congeler leurs cellules souches et de garder la greffe en réserve pour la première rechute. Les médecins considèrent cela comme un choix légitime. Cela évite le mois de traitement le plus difficile aussi longtemps que dure la première rémission, et cela coûte, en moyenne, une rechute plus précoce et une seconde cure de traitement intensif à un âge plus avancé, lorsque la condition physique peut s’être dégradée. Les médecins penchent pour une greffe précoce chez les personnes atteintes d’une maladie à haut risque ou présentant une réponse incomplète à l’induction, et sont plus souples sur le report chez celles qui ont une maladie à risque standard et une réponse profonde. Les inductions plus récentes à quatre médicaments, qui ajoutent un anticorps, augmentent encore les taux de rémission, et les essais en cours montreront ce qu’une greffe apporte en plus, une question dont personne ne détient encore la réponse et sur laquelle des hématologues honnêtes reconnaissent diverger. Dans les deux cas, prélevez tôt. Des mois de lénalidomide rendent le recueil plus difficile.

Abordez la question avec votre hématologue. Il existe plus d’une bonne réponse.

Venir de l’étranger

Envoyez d’abord le dossier. L’équipe d’hématologie examine sans frais les comptes rendus du diagnostic, les résultats génétiques, les traitements reçus jusqu’ici et les analyses de sang actuelles, puis répond par un plan écrit. De nombreux patients reçoivent l’induction dans leur propre pays. Le prélèvement et la greffe se font en une ou deux visites, et le plan précise la durée de séjour pour chacune. À titre indicatif, prévoyez une semaine pour le prélèvement et cinq à six semaines pour la greffe, un chiffre qui comprend l’hospitalisation et une période passée près de l’hôpital ensuite, le temps que les numérations sanguines se stabilisent, que l’appétit revienne et que les jambes réapprennent à monter les escaliers. Les médecins vous considèrent apte à prendre l’avion lorsque les globules blancs et les plaquettes ont atteint des niveaux sûrs sans soutien et qu’aucune infection n’est active, et le médecin le confirme par écrit. Une assurance voyage pour le retour, une lettre listant vos médicaments et le numéro de téléphone d’un hématologue qui a accepté de vous recevoir dans la première semaine suivant votre retour complètent la préparation.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux s’occupe de l’organisation depuis le premier message jusqu’à la sortie, et le même numéro WhatsApp répond une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, réserve des interprètes pour d’autres langues, et organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts aéroport, les transports quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. Venez accompagné d’un proche. La cuisine de l’hôpital prépare des repas halal, végétariens et adaptés aux personnes diabétiques, et les adapte au régime pauvre en microbes que suivent les patients greffés pendant la récupération de leurs globules blancs, ce qui signifie des aliments bien cuits, des fruits épluchés et rien provenant d’un buffet ouvert. Une salle de prière est disponible sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite chaque fois que le planning le permet. La radiothérapie des lésions osseuses douloureuses est disponible sur le même site.

Coût

Le devis écrit est établi après l’examen de votre dossier. Les hôpitaux de ce marché proposent le prélèvement de cellules souches et l’hospitalisation pour la greffe sous forme de forfaits avec un nombre de jours indiqué, et facturent séparément les transfusions, les nuits supplémentaires et les médicaments d’entretien.

Vérifiez ce qui s’applique à votre cas. Renseignez-vous sur ce que votre assurance couvre à l’étranger.