Greffe de moelle osseuse pour le lymphome de Hodgkin

La plupart des personnes atteintes d’un lymphome de Hodgkin guérissent sans greffe. La rechute touche surtout des personnes jeunes, et cela modifie chaque élément du calcul.

Dans un essai portant sur 1 214 patients traités par une chimiothérapie de première ligne moderne, la survie sans progression à trois ans était de 85,7 pour cent et la survie globale à trois ans de 97,2 pour cent.

Ce qui se passe avant tout cela

Le lymphome de Hodgkin occupe une place inhabituelle parmi les cancers. La chimiothérapie de première ligne guérit la grande majorité des personnes atteintes, et la greffe n’entre dans la discussion que pour la minorité chez qui cette première ligne échoue.

Relisez le chiffre de survie. 97,2 pour cent à trois ans. Très peu de cancers donnent un tel résultat, et c’est la raison pour laquelle le lymphome de Hodgkin est décrit comme curable d’une manière qui ne vaut pas pour la plupart des lymphomes. Cette page s’adresse à la minorité chez qui la première tentative n’a pas tenu.

Ce que signifie réellement une rechute ici

La rechute d’un lymphome de Hodgkin n’a pas le même poids que dans la plupart des cancers, car la deuxième tentative vise encore la guérison et l’atteint souvent.

Les chiffres après une première rechute

Un groupe d’étude a suivi 409 patients dont le lymphome de Hodgkin est réapparu après un traitement de première ligne moderne. La survie sans progression à dix ans a atteint 48,2 pour cent avec un intervalle de confiance de 41,9 à 54,2, et la survie globale à dix ans 59,4 pour cent avec un intervalle de confiance de 53,0 à 65,2. Ainsi, environ la moitié des personnes dont la maladie revient en sont encore indemnes dix ans plus tard. C’est un chiffre important et il mérite d’être énoncé clairement, car les familles qui arrivent après une rechute ont le plus souvent entendu le mot rechute sans qu’on leur dise ce qui suit. Deux faits expliquent ce chiffre. La deuxième ligne dans le lymphome de Hodgkin vise encore la guérison et pas seulement le contrôle de la maladie, ce qui est inhabituel après une rechute et explique pourquoi l’intention du deuxième traitement diffère de ce que la plupart des familles imaginent en entendant ce mot. La moitié. Gardez ce chiffre à l’esprit en lisant les sections ci-dessous.

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L’essai qui en a fait un standard, et sa très petite taille

La greffe autologue est devenue le traitement admis du lymphome de Hodgkin en rechute sur la base de deux essais randomisés, et l’un d’eux mérite un examen attentif en raison de sa taille.

Deux choses sont vraies en même temps ici. L’essai a établi un effet réel sur le contrôle de la maladie, et il était bien trop petit pour trancher à lui seul la question de la survie. La pratique a pourtant évolué, un deuxième essai plus important est allé dans le même sens, et la greffe a conservé sa place depuis trois décennies. Retenez la distinction entre contrôler la maladie et prolonger la vie. Elle revient plus loin sur cette page.

L’examen qui décide davantage que la greffe elle-même

Un seul paramètre prédit le résultat de cette greffe mieux que le protocole de conditionnement, la dose de cellules souches ou tout autre élément maîtrisé par l’unité de greffe, et ce paramètre est le caractère négatif ou non de la TEP le jour de l’entrée en greffe.

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Pourquoi cela reconfigure toute la séquence

Les familles se représentent souvent la greffe comme le traitement et la chimiothérapie qui la précède comme une préparation. Les chiffres ci-dessus inversent cette image. Un patient qui arrive à la greffe avec un examen négatif a environ quatre chances sur cinq de rester indemne de la maladie à cinq ans, alors qu’un patient qui y arrive avec une maladie encore visible en a plutôt une sur quatre. La greffe est identique dans les deux cas. Ce qui diffère, c’est ce que la chimiothérapie de rattrapage a réussi à faire avant, et la question à poser à un hématologue n’est donc pas quel conditionnement il utilise mais ce qu’il fera si l’examen après rattrapage reste positif. Une seconde conséquence en découle. Un centre qui greffe toute personne qui se présente, quel que soit le résultat de l’examen, publiera de moins bons résultats qu’un centre qui exige d’abord un examen négatif, et la différence entre les deux n’aura presque rien à voir avec la qualité de leurs unités de greffe. La proportion de patients qu’une unité prend en charge avec une TEP négative en dit plus que ses statistiques de greffe affichées.

Obtenir un examen négatif, le vrai travail

La chimiothérapie de rattrapage a une seule mission. Rendre l’examen négatif avant la greffe, car la section précédente a montré ce qui arrive lorsqu’elle n’y parvient pas.

Ce qu’a apporté l’ajout d’un inhibiteur de point de contrôle au rattrapage

Un essai a administré du nivolumab avec une association de rattrapage standard à 35 patients atteints d’un lymphome de Hodgkin en rechute ou réfractaire à haut risque. Le taux de réponse complète était de 86 pour cent et le taux de réponse globale de 100 pour cent, tandis que la survie sans progression à deux ans atteignait 88 pour cent et la survie globale à deux ans 100 pour cent. Trente-deux des 35 patients sont passés directement à une autogreffe, et chez eux la survie sans progression à deux ans après la greffe était de 94 pour cent avec une survie globale de 100 pour cent. La série est petite et à un seul bras, aussi ces chiffres doivent-ils être pris comme une tendance et non comme une promesse. La tendance est toutefois claire. Le rattrapage moderne rend négatifs beaucoup plus d’examens que les protocoles utilisés dans les essais initiaux, et la greffe qui suit un examen négatif se comporte comme la section précédente l’a décrit. La séquence compte donc plus que chacune de ses étapes prise isolément. Rattrapage, examen, puis greffe si l’examen est négatif, et un autre plan s’il ne l’est pas.

Ce que les nouveaux médicaments ont changé

Deux classes de médicaments sont arrivées dans le lymphome de Hodgkin au cours de la dernière décennie et toutes deux agissent précisément dans la population concernée par cette page, ce qui a bousculé un ordre de traitement stable depuis les années quatre-vingt-dix. Le brentuximab védotine transporte une charge de chimiothérapie vers un marqueur présent sur les cellules de Hodgkin. Les inhibiteurs de point de contrôle comme le pembrolizumab et le nivolumab lèvent un frein du système immunitaire, et le lymphome de Hodgkin se révèle particulièrement vulnérable à cette action, pour des raisons liées à la génétique des cellules tumorales. Un essai randomisé a donc comparé les deux directement en situation de rechute ou de maladie réfractaire. La survie sans progression médiane était de 13,2 mois avec le pembrolizumab, intervalle de confiance de 10,9 à 19,4, contre 8,3 mois avec le brentuximab védotine, intervalle de confiance de 5,7 à 8,8. Le rapport de risque était de 0,65, intervalle de confiance de 0,48 à 0,88, avec une valeur de p de 0,0027. Cent cinquante et un patients ont reçu le pembrolizumab et 153 le brentuximab védotine.

Rien de tout cela ne supprime la greffe. Ces médicaments donnent une véritable puissance de feu à la phase de rattrapage et offrent aux patients chez qui l’examen ne peut pas être rendu négatif une option qui fonctionne encore. Les deux médicaments apparaissent aussi avant la greffe, après elle en consolidation, et seuls chez les patients inaptes à une thérapie à haute dose. Les deux mêmes noms reviennent donc à trois moments différents d’un plan de traitement et signifient chaque fois autre chose. Déterminez de quel moment il s’agit dans ce qui vous est proposé.

La greffe est-elle encore nécessaire

Le lymphome de Hodgkin comporte aujourd’hui une question réellement ouverte, et quiconque y répond avec une assurance totale devance les données disponibles.

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Comment tenir les deux à la fois

Les deux affirmations tiennent en même temps. L’autogreffe reste le standard pour un patient en bon état général dont le lymphome de Hodgkin a rechuté et dont l’examen peut être rendu négatif, et les limites de ce standard bougent sous nos pieds. Un hématologue qui affirme que la greffe reste absolument indispensable dans tous les cas, et un autre qui affirme que plus personne n’en a besoin, exagèrent tous deux ce que les données permettent de dire. Une meilleure question consiste à demander ce qui devrait être vrai dans votre cas pour que la greffe puisse être évitée, car un médecin capable d’y répondre y a réfléchi.

Ce qu’implique la greffe

Rien n’est greffé au sens habituel du terme. Vos propres cellules souches sont prélevées, congelées, puis réinjectées après une dose de chimiothérapie que la moelle ne pourrait pas supporter autrement.

Ce dont les patients se souviennent ensuite

La mucite, c’est-à-dire la destruction du revêtement de la bouche et de l’intestin, reste plus longtemps en mémoire que tout le reste. Les pires journées se situent au milieu plutôt qu’au début, entre le cinquième et le douzième jour après la réinjection des cellules, ce qui surprend les familles qui s’attendaient à ce que la chimiothérapie elle-même soit le point bas. La fièvre pendant cette période est attendue et traitée immédiatement, l’appétit disparaît et revient lentement au cours du mois suivant. Deux gestes simples aident plus qu’on ne le croit. Sucer des glaçons pendant certaines phases du conditionnement réduit les lésions buccales avec certains protocoles, et cela ne coûte rien de vérifier si cela vaut pour le vôtre. Et marcher, même quelques minutes à la fois dans une petite chambre, préserve davantage de force que de rester allongé, ce qui compte car la faiblesse qui suit trois semaines au lit met des mois à se corriger. Personne n’a envie de faire l’un ou l’autre. Les deux méritent l’effort.

La greffe à partir d’un donneur, et sa place

Une greffe allogénique utilise les cellules d’une autre personne et constitue une intervention différente, avec un profil de risque différent. Dans le lymphome de Hodgkin, elle occupe une place étroite.

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Lire ces chiffres honnêtement

Une mortalité non liée à la rechute de 21 pour cent est le chiffre sur lequel il faut s’arrêter. Dans une autogreffe, ce chiffre se situe dans les quelques pour cent les plus bas, parce qu’il n’y a pas de système immunitaire d’un donneur susceptible d’attaquer le receveur. La greffe à partir d’un donneur achète donc un effet greffon contre lymphome et le paie par un risque de décès lié au traitement d’un ordre de grandeur supérieur. Elle s’adresse aux patients qui ont déjà rechuté après une autogreffe, ou dont la maladie a montré qu’elle ne resterait pas à distance, et la discussion doit énoncer à voix haute ce chiffre de mortalité avant que quiconque y consente. Un second point appartient à cette discussion. L’effet greffon contre lymphome est réel et il est la raison entière pour laquelle on accepte une mortalité liée au traitement de 21 pour cent. Un hématologue qui propose cette option doit donc pouvoir dire ce qu’il en attend dans votre cas précis et à quoi ressemble l’alternative si vous refusez. Des réponses vagues ici sont un signal d’alerte.

Les quarante années qui suivent

Une chose distingue le lymphome de Hodgkin de presque toutes les autres discussions sur la greffe. La guérison est fréquente, les patients sont jeunes, et le traitement laisse une facture qui arrive des décennies plus tard.

Des chercheurs ont suivi 2 524 survivants d’un lymphome de Hodgkin et recensé les maladies cardiovasculaires sur quarante ans. L’incidence cumulée a atteint 50 pour cent, avec un intervalle de confiance de 47 à 52 pour cent. La moitié d’entre eux. Le taux est resté quatre à six fois supérieur à celui de la population générale même au-delà de 35 ans après le traitement, ce qui signifie que le surrisque ne redescend jamais. La radiothérapie médiastinale était associée à un rapport de risque de 2,7 pour la maladie coronarienne, avec un intervalle de confiance de 2,0 à 3,7.

Une analyse distincte de 15 889 patients atteints d’un lymphome de Hodgkin classique a examiné les causes de décès à long terme. La mortalité cardiovasculaire a dépassé la mortalité due au lymphome lui-même vers 60 mois de suivi dans la maladie de stade I et vers 120 mois au stade II. Chez les patients de stade I, l’excès absolu de risque cardiovasculaire a atteint 48,5, et sur un horizon suffisamment long la maladie cardiovasculaire devient la première cause de décès dans cette population, devant le lymphome de Hodgkin et devant les autres cancers. Rien de tout cela ne plaide contre le traitement du lymphome. Cela plaide pour prendre soin du cœur dès le jour où le traitement se termine, car la pression artérielle, les lipides, le tabac, le poids et l’activité physique cessent d’être des conseils de santé générale dans ce groupe et deviennent une partie du suivi oncologique. Demandez un bilan cardiologique à la fin du traitement, puis tous les quelques années, avec une mesure réelle de la pression artérielle et des lipides plutôt qu’une estimation. Cette demande est inhabituelle, et elle ne devrait pas l’être.

L’atteinte pulmonaire dont personne ne vous a parlé

La bléomycine fait partie de l’association standard de première ligne et elle abîme les poumons chez une minorité de patients, parfois de façon définitive et occasionnellement de façon fatale. Personne ne vous en avertit.

Pourquoi cela compte avant une greffe

Le conditionnement BEAM contient de la carmustine, elle-même capable d’endommager les poumons. Un patient qui présente déjà une atteinte liée à la bléomycine aborde la thérapie à haute dose avec une réserve réduite. Les épreuves fonctionnelles respiratoires avant la greffe ne sont donc pas une formalité, et ce qu’il faut faire de cet examen est demander les chiffres et demander quel est le plan s’ils reviennent bas. Vérifiez aussi si la bléomycine a été arrêtée précocement pendant le traitement de première ligne, car avec les protocoles modernes c’est souvent le cas, et connaître la dose cumulée change l’interprétation de tout ce qui suit. Un essoufflement ou une toux sèche pendant ou après le traitement d’un lymphome de Hodgkin ne doit pas être laissé de côté. Signalez-le dans la semaine. Le calendrier mérite une remarque à part. Les lésions pulmonaires dues à ces médicaments se déclarent souvent plusieurs semaines après la dose plutôt que pendant son administration, et un patient qui s’est senti bien pendant le dernier cycle n’est donc pas un patient épargné. L’épreuve respiratoire de suivi compte autant que celle réalisée avant le début du traitement.

Les seconds cancers causés par le traitement

La chimiothérapie à haute dose abîme la moelle qui lui survit, et chez une faible proportion de patients cette atteinte finit par se transformer en un second cancer du sang. Des années plus tard.

Une étude de 612 patients greffés pour un lymphome a mesuré la fréquence d’apparition ultérieure d’une myélodysplasie ou d’une leucémie aiguë myéloïde liées au traitement. L’incidence cumulée a atteint 8,6 pour cent, plus ou moins 2,1 pour cent, à six ans, avec 22 des 612 patients touchés. Un facteur ressortait. L’utilisation de l’étoposide pour préparer le recueil de cellules souches était associée à un risque relatif de 7,7, avec une valeur de p de 0,002, un type de résultat qui modifie la façon dont une unité mobilise les cellules plutôt que sa décision de greffer ou non.

Ce chiffre a sa place dans la discussion de consentement et il y figure rarement. Ce n’est pas non plus une raison de refuser une greffe qui offre une véritable chance de guérison, car une rechute non traitée d’un lymphome de Hodgkin comporte un risque bien plus grand et bien plus proche. Les deux chiffres doivent simplement être tenus ensemble au lieu que l’un soit mentionné et l’autre tu. Renseignez-vous sur la méthode de mobilisation utilisée par l’unité et sur ses raisons.

La fertilité, et la conversation qui doit avoir lieu d’abord

La plupart des personnes confrontées à cette situation sont assez jeunes pour que la fertilité soit une question réelle, et la fenêtre pour agir se referme avant le début de la greffe. Cette fenêtre est courte.

Ce que fait la thérapie à haute dose

Le conditionnement BEAM entraîne une infertilité chez une grande proportion de patients, et de façon définitive chez beaucoup, tandis que la récupération d’une fonction ovarienne ou testiculaire après une thérapie à haute dose existe, sans être fréquente ni prévisible, et dépend fortement de l’âge au moment du traitement. Personne ne peut dire à l’avance à un patient donné de quel côté il se situera, et c’est précisément pour cela que la discussion sur la préservation doit avoir lieu avant le premier cycle de rattrapage et non avant la greffe. Les chiffres publiés dans ce domaine sont anciens et rares, ce qui fait partie du problème. Les séries rapportant des grossesses après autogreffe pour un lymphome décrivent de petits effectifs issus de petits groupes, et elles datent d’une époque aux conditionnements différents et aux âges différents, aussi aucun clinicien rigoureux ne vous citera de pourcentage. Ce qu’il peut vous dire, c’est que la préservation avant le traitement fonctionne, qu’elle est disponible ici, et que la décision doit se prendre en quelques jours. Faites-le.

• La conservation de sperme prend quelques jours et doit se faire avant la chimiothérapie de rattrapage plutôt qu’avant la greffe, car le rattrapage lui-même altère la fertilité.
• La congélation d’ovocytes ou d’embryons demande environ deux semaines de stimulation, et ce délai doit être mis en balance avec l’urgence du traitement du lymphome.
• La congélation de tissu ovarien existe pour les cas où il n’y a pas le temps d’une stimulation, et sa disponibilité varie selon les centres, renseignez-vous tôt.
• Demandez que l’orientation soit faite au cours de la même consultation où le rattrapage est proposé. Une orientation faite plus tard est souvent une orientation faite trop tard.

La question à poser clairement

Posez une seule question à l’hématologue, à savoir de combien de jours vous disposez avant que le traitement doive commencer, puis demandez au service de fertilité ce qu’il peut faire dans ce délai, car ces deux réponses mises côte à côte règlent la question en une après-midi, alors que l’alternative est d’en découvrir la réponse des années plus tard.

Là où les résultats sont vraiment mauvais

Toute page décrivant un traitement devrait nommer le groupe pour lequel il fonctionne le moins bien, le voici.

Dans la même série du groupe d’étude portant sur 409 patients en première rechute, le sous-groupe dont le traitement de rattrapage a échoué avant d’avoir pu atteindre une greffe avait une survie sans progression à cinq ans de 36,3 pour cent, avec un large intervalle de confiance de 19,7 à 53,2. La maladie primitivement réfractaire, c’est-à-dire un lymphome de Hodgkin qui n’a jamais disparu sous traitement de première ligne, était associée de façon indépendante à une moins bonne survie, tout comme la maladie de stade IV au moment de la rechute. Ce sont les situations où les chiffres du reste de cette page ne s’appliquent pas, et où la discussion s’oriente vers les nouveaux médicaments, vers un essai clinique et, dans certains cas, vers une greffe allogénique.

Ce chiffre de 36,3 pour cent à cinq ans n’est pas une raison d’arrêter de traiter. C’est une raison pour que la vérité vous soit dite sur le groupe auquel vous appartenez avant de consentir à un traitement qui comporte tous les effets tardifs décrits plus haut, car ces effets se manifestent bien après que le lymphome a été traité. Si un hématologue n’a jamais évoqué laquelle de ces catégories vous concerne, c’est la première question à poser au prochain rendez-vous.

Ce qui détermine le coût

Aucun montant ne figure sur cette page, car le total dépend du déroulement du traitement et personne ne peut le connaître à l’avance. Ce qui peut être exposé, ce sont les éléments qui le font varier.

La question à poser face à un devis

Toute estimation pour ce traitement est une projection fondée sur des hypothèses. Demandez combien de cycles de rattrapage elle prévoit, si elle inclut les nouveaux médicaments ou les facture à part, combien de jours d’hospitalisation elle couvre, et ce qu’il advient du montant si le recueil doit être répété. Un centre qui répond à ces quatre points par écrit a réfléchi à la réponse, un centre qui se contente de répéter le total ne l’a pas fait.

Quoi demander avant d’accepter

L’essentiel de cette page se résume à une courte liste de questions. Mieux vaut tôt que tard.

Les questions cliniques

• Dans quelle catégorie suis-je, à savoir maladie primitivement réfractaire, rechute précoce ou rechute tardive, et qu’est-ce que cela change aux chiffres que vous m’avez cités.
• Quel est le plan si la TEP après rattrapage reste positive, et à quel moment changeriez-vous de protocole de rattrapage plutôt que de poursuivre.
• Les nouveaux médicaments font-ils partie de ce plan, et à quel moment.
• Quelle est la mortalité non liée à la rechute de votre unité pour une autogreffe, et combien en réalisez-vous par an.
• Quelles épreuves fonctionnelles respiratoires ont été faites, qu’ont-elles montré, et quelle dose totale de bléomycine ai-je reçue.
• Quel est le plan de préservation de la fertilité et de combien de jours je dispose pour l’organiser.

La question qui teste la réponse

Demandez ce qui devrait être vrai pour que vous puissiez éviter la greffe. Un hématologue capable de nommer ces conditions a pesé la question, tandis que celui qui la juge impensable n’a pas regardé les cinq dernières années de données, et celui qui écarte complètement la greffe n’a pas regardé les trente années précédentes.

Ce que nous organisons

Pour un traitement qui se compte en mois, l’organisation autour compte plus que pour une intervention unique. Raisonnez en mois.

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Envoyez d’abord le dossier. Rien d’autre n’a besoin d’être décidé tant que l’avis écrit n’est pas devant vous.

Les questions qu’on nous pose, FAQ sur la greffe pour lymphome de Hodgkin

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