Greffe de moelle osseuse pour l’anémie aplasique

Sur 599 enfants atteints d’anémie aplasique sévère, 87 pour cent de ceux ayant reçu une greffe de moelle osseuse d’un frère ou d’une sœur étaient en vie et sans échec de traitement. Avec les médicaments immunosuppresseurs en première intention, ce chiffre était de 56 pour cent.

La survie globale dans cette étude japonaise était élevée avec les deux approches, 92 pour cent après greffe et 88 pour cent après traitement médicamenteux, car les enfants chez qui les médicaments avaient échoué pouvaient encore être rattrapés (Yoshida et collaborateurs, Haematologica, 2014). La différence tenait au nombre d’enfants devant être rattrapés. L’anémie aplasique sévère est une défaillance de la moelle osseuse, le plus souvent parce que le système immunitaire s’est retourné contre les cellules souches sanguines, et elle prive la personne de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes en même temps. La greffe de moelle osseuse pour l’anémie aplasique remplace à la fois les cellules souches endommagées et le système immunitaire mal orienté, et chez les patients jeunes qui ont un frère ou une sœur compatible elle constitue le traitement de premier choix. Cette page explique qui doit recevoir une greffe et qui doit commencer par un traitement médicamenteux, en quoi cette greffe diffère de celles réalisées pour une leucémie, ce que montrent les grands registres et comment les patients venus de l’étranger peuvent organiser leur prise en charge à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Quand la moelle cesse de fonctionner

L’anémie aplasique touche deux à trois personnes par million chaque année en Europe et un peu plus en Asie. Il ne faut pas la confondre avec un cancer. La moelle est simplement vide, ses cellules productrices de sang étant remplacées par de la graisse, et les conséquences sont la fatigue et l’essoufflement liés à l’anémie, les infections par manque de globules blancs, et les ecchymoses ou saignements par manque de plaquettes.

Les médecins classent la maladie selon les numérations sanguines, car le degré de gravité détermine la rapidité avec laquelle le traitement doit commencer.

Les examens à réaliser en premier

Une biopsie ostéomédullaire confirme la moelle vide et écarte une leucémie et un syndrome myélodysplasique. Un test de cassures chromosomiques recherche une anémie de Fanconi et l’étude des télomères recherche les maladies héréditaires apparentées, car les deux peuvent avoir exactement l’aspect d’une maladie acquise chez un enfant ou un jeune adulte et toutes deux modifient profondément le plan de greffe. La cytométrie en flux recherche un clone HPN. Le dépistage viral et l’historique des médicaments complètent le bilan.

Le typage tissulaire ne peut pas attendre. Demandez-le pour le patient et pour chaque frère et sœur germains le jour du diagnostic.

Greffe ou traitement médicamenteux

1. L’âge. Plus le patient est jeune, plus l’argument en faveur de la greffe est fort. Les recommandations fixent la limite de la greffe de première intention à partir d’un frère ou d’une sœur autour de 40 ans, et certains centres la repoussent à 50 ans chez les patients en bon état général.
2. Le donneur. Un frère ou une sœur compatible fait de la greffe le premier choix chez les patients jeunes. À défaut, la plupart des patients commencent par les médicaments pendant qu’une recherche de donneur non apparenté est lancée.
3. La gravité. Une maladie très sévère laisse moins de temps aux médicaments pour agir, car les réponses demandent trois mois ou plus.
4. Les autres maladies et les infections. Une infection fongique active ou une mauvaise fonction des organes augmente le risque de la greffe et doit être prise en compte.
5. L’avis du patient lui-même. Un risque pris une seule fois avec une forte probabilité de guérison, face à un début plus doux dont l’issue est moins certaine.

Le parcours habituel

Ce que montrent les études

Le registre européen a analysé 1 886 greffes à partir d’un frère ou d’une sœur pour anémie aplasique acquise réalisées entre 1999 et 2009. La survie avec la moelle osseuse comme source de cellules était de 90 pour cent avant 20 ans et de 74 pour cent au-delà. Avec des cellules prélevées dans le sang, elle était de 76 et 64 pour cent (Bacigalupo et collaborateurs, Haematologica, 2012).

Cette étude a identifié ce qui aggrave le pronostic. Un âge supérieur à 20 ans doublait le risque de décès. Un délai de plus de 114 jours entre le diagnostic et la greffe l’augmentait de 30 pour cent, un conditionnement sans globuline antithymocyte de 60 pour cent, et l’utilisation de cellules souches issues du sang de 60 pour cent, en grande partie par une maladie du greffon contre l’hôte plus fréquente. L’âge ne peut pas être modifié. Tout le reste de cette liste peut l’être.

L’alternative médicamenteuse

L’essai RACE a randomisé 197 patients jamais traités auparavant entre une immunosuppression standard avec ou sans eltrombopag, un comprimé qui stimule les cellules souches. À six mois, 68 pour cent avaient répondu avec le médicament ajouté et 41 pour cent sans lui, et la première réponse survenait après un délai médian de 3,0 mois contre 8,8 (Peffault de Latour et collaborateurs, New England Journal of Medicine, 2022). Les réponses complètes à trois mois restaient minoritaires, 22 contre 10 pour cent. Le traitement médicamenteux fonctionne. Il s’est amélioré. Il rétablit encore plus souvent les numérations qu’une moelle pleinement normale.

En quoi cette greffe diffère

Avant la greffe

Les semaines qui séparent le diagnostic de l’admission sont dangereuses, et plusieurs précautions protègent à la fois le patient et le futur greffon.

• Les produits sanguins sont filtrés et irradiés, et ne proviennent jamais de membres de la famille, car l’exposition aux cellules d’un proche peut préparer le rejet du greffon.
• Les transfusions sont limitées au strict nécessaire. Les patients très transfusés rejettent plus souvent.
• Toute fièvre est traitée comme une urgence, avec des antibiotiques à l’hôpital.
• Une protection antifongique est débutée en cas de maladie très sévère.
• Les risques de saignement sont réduits, ce qui signifie une brosse à dents souple, pas d’aspirine ni d’ibuprofène, et un contrôle hormonal des règles abondantes.

De l’admission à la convalescence

Prévoyez une hospitalisation de quatre à cinq semaines.

• Jours moins 7 à moins 1. Pose d’un cathéter central, médicaments de conditionnement, perfusions pour protéger la vessie du cyclophosphamide, et premières doses de globuline antithymocyte, qui peuvent provoquer fièvre et frissons.
• Jour zéro. Le donneur donne sa moelle sous anesthésie générale le matin, et elle est perfusée l’après-midi.
• Jours 1 à 21. Isolement protecteur, antibiotiques, transfusions, et ciclosporine avec méthotrexate de courte durée pour prévenir la maladie du greffon contre l’hôte.
• Jours 14 à 28. Les neutrophiles remontent en premier, puis les plaquettes. La moelle prend un peu plus lentement que ne le feraient des cellules souches sanguines, un prix qui vaut la peine d’être payé.
• Jusqu’au jour 100. Consultation une à deux fois par semaine, tests de chimérisme pour confirmer que les cellules sanguines sont celles du donneur, et surveillance des taux de ciclosporine et de la fonction rénale.

Les personnes qui arrivent à la greffe sans infection, peu transfusées et dans les trois mois suivant le diagnostic obtiennent les meilleurs résultats. La rapidité compte ici plus que dans presque toute autre greffe.

Risques

La vie ensuite

Le rôle du donneur

Les frères et sœurs demandent ce que le don va leur coûter. Très peu de chose.

Avant toute chose, le donneur passe un examen médical, des analyses de sang et, lorsqu’une maladie médullaire héréditaire n’a pas été formellement écartée chez le patient, les mêmes tests génétiques, car un frère ou une sœur peut porter la même anomalie sans le savoir et un greffon provenant de cette personne échouerait. Le jour du prélèvement, la moelle est prélevée à l’arrière du bassin à l’aide d’aiguilles, sous anesthésie générale d’environ une heure. Le volume dépend du poids du receveur, et l’organisme le reconstitue en quelques semaines. Les donneurs rentrent chez eux le lendemain avec une douleur dans le bas du dos, prennent des antalgiques simples pendant une semaine au plus, et il leur est demandé d’éviter le port de charges lourdes pendant quinze jours. Les comprimés de fer aident. Les complications graves du don de moelle sont très rares, et les registres internationaux de donneurs les ont suivies sur plusieurs dizaines de milliers de prélèvements. Les enfants peuvent donner à un frère ou à une sœur avec le consentement de leurs parents et, conformément aux bonnes pratiques, après une évaluation indépendante confirmant que l’enfant comprend et accepte dans la mesure où son âge le permet.

Le recueil de cellules souches sanguines par le bras est plus simple pour le donneur et moins bon pour ce patient précis, pour les raisons que les données des registres montrent clairement, de sorte qu’un donneur à qui le choix est proposé doit savoir que la moelle est l’option la plus généreuse.

Venir de l’étranger

Le temps est compté dans cette maladie. Envoyez sans attendre les numérations sanguines, le compte rendu médullaire, le relevé des transfusions et tout typage tissulaire déjà réalisé, et l’équipe d’hématologie les examinera sans frais et répondra par écrit. Si le typage n’a pas été fait, la réponse explique comment les prélèvements des frères et sœurs peuvent être testés. Les patients atteints d’une forme très sévère peuvent devoir être stabilisés sur place avant de prendre l’avion, avec des plaquettes au-dessus d’un seuil sûr et aucune infection active, et les deux équipes médicales doivent échanger directement sur le calendrier. Le frère ou la sœur donneur voyage également. Dix à quatorze jours suffisent. Pour le patient, prévoyez trois à quatre mois à Istanbul, couvrant l’hospitalisation et le suivi rapproché jusqu’au jour 100. Les médecins vous jugent apte à prendre l’avion lorsque les numérations sont stables sans transfusion, que les taux de ciclosporine sont réguliers et qu’aucune infection n’est active, et l’équipe remet un calendrier écrit à l’hématologue qui supervisera la diminution lente une fois de retour chez vous.

Un coordinateur du bureau des patients internationaux gère les démarches depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond ensuite sur le même numéro WhatsApp. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues. Il organise la lettre d’invitation pour le visa du patient, du donneur et des accompagnants, les transferts depuis l’aéroport, les trajets quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. Les chambres d’hospitalisation disposent d’un lit accompagnant. La cuisine prépare des repas halal, végétariens et adaptés au diabète. Une salle de prière est présente sur place, et une demande de médecin femme est satisfaite chaque fois que le planning le permet.

Coût

Le devis écrit est établi après l’examen du dossier. Sur ce marché, les hôpitaux facturent une greffe à partir d’un frère ou d’une sœur sous forme de forfait couvrant le bilan du donneur, le prélèvement de moelle, le conditionnement, l’hospitalisation et une période de suivi définie, et ils détaillent séparément les frais de recherche de donneur, les nuits supplémentaires et le traitement des complications.

Vérifiez ce que le forfait comprend.