EUS - Échographie endoscopique

Sur 33 études et 4 984 patients, une aiguille guidée par échographie endoscopique a confirmé un cancer du pancréas avec une sensibilité de 85 pour cent et une spécificité de 98 pour cent. Aucun examen d’imagerie ne peut faire cela, parce qu’aucun examen d’imagerie ne prélève d’échantillon.

Ces chiffres proviennent d’une méta-analyse de la ponction à l’aiguille fine guidée par EUS pour les masses solides du pancréas (Hewitt et collaborateurs, Gastrointestinal Endoscopy, 2012). L’EUS, ou échographie endoscopique, réunit deux instruments en un seul. Un endoscope conduit une petite sonde d’échographie par la bouche jusqu’à l’estomac et au duodénum, ou par le rectum, et de là la sonde regarde à travers la paroi digestive les organes voisins, à quelques millimètres de distance au lieu de traverser tout l’abdomen. Cette proximité donne du pancréas, de la voie biliaire, de la vésicule, des ganglions lymphatiques et des couches de la paroi digestive des images que le scanner et l’IRM ne peuvent pas égaler, et une aiguille passée sous contrôle échographique transforme une image en diagnostic. Cette page explique ce qu’est l’EUS, à quoi elle sert, quelle est sa précision, comment se déroule la journée, quels sont les risques et comment les patients venant de l’étranger peuvent l’organiser à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.

Ce qu’est l’EUS

L’échographie habituelle, celle utilisée pendant la grossesse, regarde dans le corps depuis la peau, et elle fonctionne très bien partout où le son peut traverser l’eau et les tissus sans interruption. Les ondes sonores doivent franchir la graisse, le muscle et, pire encore, le gaz contenu dans l’intestin, qui les disperse. Le pancréas se situe derrière l’estomac, entouré précisément par ce gaz, et c’est l’organe que l’échographie abdominale voit le moins bien.

L’EUS résout le problème en plaçant la sonde de l’autre côté du gaz. Depuis l’intérieur de l’estomac, le pancréas se trouve à quelques millimètres, et l’image est aussi nette que les images d’un bébé.

1. L’instrument. Un endoscope semblable à celui utilisé pour une gastroscopie, avec une sonde d’échographie intégrée à son extrémité, soit radiale, qui balaie un cercle complet, soit linéaire, qui balaie un secteur et permet de suivre l’aiguille pendant sa progression.
2. La vue. Les couches de la paroi digestive, chacune visible comme une ligne distincte, et les organes situés au-delà. Le pancréas, la voie biliaire, la vésicule, le bord du foie, la rate, la glande surrénale, le rein, les ganglions lymphatiques et les gros vaisseaux de l’abdomen vus par le haut. La prostate, le rectum et les ganglions pelviens vus par le bas.
3. L’aiguille. Une aiguille fine passée à travers l’endoscope et introduite dans une lésion sous contrôle échographique direct, pour prélever des cellules ou une carotte de tissu.

Un scanner trouve une ombre sur le pancréas. L’EUS dit ce qu’est cette ombre.

Sa place par rapport aux autres examens

La plupart des patients arrivent à l’EUS après qu’un scanner ou une IRM a soulevé une question. L’imagerie explore tout l’abdomen et montre une extension au foie et aux poumons. L’EUS excelle pour les petites lésions, pour distinguer un kyste d’une tumeur, pour les couches de la paroi digestive, pour les ganglions voisins et surtout pour obtenir du tissu en toute sécurité. Les médecins utilisent les deux ensemble. Un patient qui arrive avec une bonne imagerie gagne une étape.

L’aiguille

À quoi elle sert

Trois questions amènent la plupart des patients à l’EUS. Qu’est-ce que cette lésion. Jusqu’où ce cancer est-il allé. Peut-on poser un diagnostic sans opération.

La liste est longue parce que la sonde se place à côté de plus d’organes qu’aucun autre instrument isolé n’atteint.

• L’EUS guide aussi des traitements. Les collections liquidiennes après une pancréatite sont drainées dans l’estomac par une endoprothèse posée sous EUS, ce qui a largement remplacé la chirurgie pour ce problème.
• Les nerfs qui transmettent la douleur du pancréas peuvent être bloqués par de l’alcool ou un corticoïde sous guidage EUS dans le cancer et la pancréatite chronique.
• Une voie biliaire obstruée peut être drainée à travers la paroi de l’estomac lorsque la voie habituelle échoue.

Quelle est sa précision

Les chiffres comptent ici, parce que la raison de faire une EUS est une décision qui dépend de la réponse.

Pour les masses solides du pancréas, le prélèvement à l’aiguille sous EUS avait une sensibilité groupée de 85 pour cent et une spécificité de 98 pour cent sur 33 études. Compter les résultats suspects et atypiques comme positifs portait la sensibilité à 91 pour cent au prix d’une partie de la spécificité, et la précision était plus élevée dans les études prospectives multicentriques (Hewitt et collaborateurs, 2012).

Deux conclusions découlent de ce tableau. Un résultat négatif de l’aiguille n’exclut pas complètement un cancer, puisque 15 pour cent des cancers donnaient un prélèvement bénin dans les données groupées, si bien qu’une masse suspecte avec un prélèvement négatif est prélevée de nouveau ou suivie de près. Et l’aiguille change la réponse pour les ganglions lymphatiques bien plus que l’image seule. L’EUS sans prélèvement est l’examen le plus faible.

La journée de l’examen

1. Préparation. Rien à manger pendant six heures et rien à boire pendant deux heures. Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont gérés à l’avance parce qu’une aiguille est utilisée, et une numération sanguine et un bilan de coagulation récents sont vérifiés. Pour une EUS rectale, un lavement est administré.
2. Sédation. Sédation profonde au propofol sous la surveillance d’un anesthésiste pour la plupart des EUS, car l’examen est plus long et plus détaillé qu’une gastroscopie et l’immobilité améliore les images.
3. L’examen. L’endoscope passe avec une déglutition. La sonde est appliquée contre la paroi à chaque station, les organes sont examinés et mesurés, et l’aiguille est passée là où un prélèvement est prévu. Vingt à soixante minutes.
4. Récupération. Une à deux heures en salle de réveil. Un mal de gorge, des ballonnements et une douleur sourde sont habituels. L’alimentation reprend le jour même, sauf si le pancréas a été prélevé, auquel cas un régime léger est conseillé pendant 24 heures.
5. Résultats. Le compte rendu d’imagerie est remis le jour même avec les images. La cytologie prend deux à quatre jours et les résultats des carottes tissulaires jusqu’à une semaine, les tests moléculaires étant plus longs. Les résultats sont expliqués lors d’une consultation.

Risques

Sans aiguille, l’EUS comporte les risques d’une gastroscopie. Des risques faibles. L’aiguille en ajoute un peu.

Les taux de complications de ces études étaient plus élevés dans les séries prospectives que dans les séries rétrospectives, ce qui signifie que les taux réels sont plus proches des chiffres les plus hauts et que le chiffre honnête pour le prélèvement d’une masse pancréatique est d’environ 2 pour cent, presque toujours de gravité mineure (Wang et collaborateurs, Gastrointestinal Endoscopy, 2011).

Ensemencement du trajet de l’aiguille

Une préoccupation théorique avec toute biopsie à l’aiguille d’un cancer est que des cellules puissent être entraînées le long du trajet. Pour l’EUS du pancréas, cela n’a été rapporté que dans une poignée de cas dans le monde, et comme le trajet à travers l’estomac ou le duodénum est retiré avec la tumeur lors de la chirurgie pour la plupart des cancers de la tête du pancréas, cela n’a pas modifié la pratique. Pour les cancers du corps et de la queue, le trajet reste en place. Là, la question est pesée au cas par cas.

Venir de l’étranger

Les kystes du pancréas, le dilemme le plus fréquent

Les examens d’imagerie les trouvent par hasard. Un scanner ou une IRM demandé pour autre chose montre un petit espace rempli de liquide dans le pancréas, et le patient, qui ne ressentait rien, s’entend dire que ce n’est peut-être rien ou que cela pourrait un jour devenir un cancer. Des kystes de ce type sont trouvés chez quelques pour cent des adultes et chez plus d’une personne sur dix après soixante-dix ans, et la très grande majorité ne cause jamais de dommage. Une petite minorité est précancéreuse, et quelques-uns sont déjà malins. Les distinguer depuis l’extérieur n’est pas fiable. L’EUS examine la paroi du kyste à la recherche d’un épaississement et de nodules, mesure le canal auquel il peut être relié, et prélève du liquide à l’aiguille pour l’analyse d’un marqueur protéique, du glucose, des enzymes, des cellules et, de plus en plus, des modifications de l’ADN qui séparent les types de kystes avec une précision croissante. Le résultat place le patient dans l’un de trois groupes. Ceux que l’on peut rassurer et laisser sortir. Ceux qui ont besoin d’un scanner ou d’une EUS à intervalles réguliers pendant des années. Et ceux chez qui le kyste doit être retiré, ce qui est une opération majeure et n’est pas entrepris sur la seule foi d’une imagerie.

Pour un patient qui porte ce diagnostic au-delà d’une frontière, l’EUS avec analyse du liquide est souvent l’examen unique qui met fin à des mois d’incertitude. Une heure.

Qui réalise l’examen, et pourquoi cela compte

Aucun examen en gastroentérologie ne dépend davantage de l’opérateur. L’interprétation se fait en temps réel, les stations se trouvent au ressenti et à l’expérience, et le rendement de l’aiguille dépend de la main qui la guide et du pathologiste qui lit ce qu’elle rapporte. Les organismes de formation fixent un nombre minimal de procédures supervisées avant qu’un médecin n’exerce de façon indépendante, et les chiffres de précision des études publiées augmentent avec le volume réalisé par un centre, si bien que la même aiguille dans le même pancréas donne une réponse différente dans une unité qui en fait deux cents par an et dans une unité qui en fait vingt. Le volume compte. Le pathologiste aussi. Trois questions appartiennent à tout patient qui choisit où faire une EUS, et aucune n’est déplacée. Combien de procédures d’EUS le médecin réalise-t-il chaque année. Un cytopathologiste est-il disponible pour vérifier l’échantillon pendant l’intervention. Et la même équipe reverra-t-elle le patient ensuite pour agir sur le résultat, afin que le diagnostic ne devienne pas un compte rendu à la recherche d’un médecin.

De bonnes réponses existent, et un patient peut souhaiter les obtenir par écrit.

Coût

L’estimation suit l’étude du dossier et dépend de la réalisation ou non d’un prélèvement, du nombre de passages d’aiguille, de la cytologie et des tests moléculaires, ainsi que de l’anesthésie. Les hôpitaux de ce marché annoncent l’EUS sous forme d’honoraires de procédure, l’anatomopathologie et l’anesthésie étant indiquées séparément.

Vérifiez ce que le chiffre comprend avant de voyager.