Essai clinique d’immunothérapie
Chaque médicament d’immunothérapie utilisé aujourd’hui a commencé dans un essai, et certains patients en tirent encore le plus grand bénéfice. La plupart de ceux qui cherchent ne trouvent pas d’essai pour lequel ils sont éligibles, et beaucoup d’essais imposent de rester plusieurs mois près du site de l’étude. Ce guide explique les phases, ce que permettent les essais de phase 1 modernes, vos droits, les signaux d’alerte d’un faux essai et la façon dont une recherche est menée.
À propos de ce département
Chaque médicament d’immunothérapie utilisé aujourd’hui a d’abord été un médicament expérimental dans un essai. Environ un patient atteint de cancer sur douze seulement participe un jour à un essai.
Le premier essai d’un anticorps anti-PD-1, mené chez 296 patients dont les cancers ne répondaient plus à aucun traitement, a produit des réponses durables chez un quart des personnes atteintes de mélanome ou de cancer du rein. Ce médicament est aujourd’hui un standard. Les essais donnent aux patients accès à des traitements indisponibles ailleurs, et ils comportent des risques et des incertitudes qu’il faut comprendre avant de signer. La plupart des patients qui cherchent un essai n’en trouvent pas pour lequel ils sont éligibles, et beaucoup d’essais exigent de résider près du site de l’étude et de maîtriser la langue locale. Envoyez-nous votre diagnostic et votre historique de traitement, et un oncologue médical vous dira quels essais correspondent à votre situation, lesquels sont réalistes depuis l’étranger et ce qu’offre le traitement standard.
Ce qu’est un essai clinique d’immunothérapie
Un essai clinique est une étude dans laquelle des patients reçoivent un traitement selon un protocole écrit afin que ses effets soient mesurés. Les essais d’immunothérapie évaluent des médicaments qui agissent par l’intermédiaire du système immunitaire, comme de nouveaux inhibiteurs de points de contrôle, des anticorps bispécifiques, des thérapies cellulaires, des vaccins anticancéreux, ou de nouvelles associations et de nouveaux schémas de médicaments déjà approuvés.
Chaque essai est enregistré dans une base de données publique avec un numéro, approuvé par un comité d’éthique et par l’autorité nationale de régulation, et conduit selon les principes de la Déclaration d’Helsinki. Le médicament à l’étude est fourni par le promoteur. Le protocole fixe qui peut participer, ce que les participants reçoivent, à quelle fréquence ils sont vus et quand le traitement s’arrête.
Dois-je chercher un essai ?
La réponse dépend de trois éléments.
Pour certains patients, un essai est la meilleure option. D’autres se portent mieux avec un standard éprouvé. La décision repose sur ce que les options standard peuvent apporter à votre cancer à son stade actuel, sur ce que l’essai évalue, et sur votre capacité à répondre à ses exigences pratiques, qui sont souvent la partie la plus difficile pour un patient vivant à l’étranger.
Pourquoi si peu de patients participent
Une méta-analyse de 13 études et de 8 883 patients atteints de cancer a retracé ce qui se passe lorsqu’un essai est envisagé. Aucun essai adapté n’était ouvert dans l’hôpital du patient dans 55,6 pour cent des cas. Lorsqu’un essai était ouvert, 21,5 pour cent des patients ne remplissaient pas ses critères et 14,8 pour cent ont choisi de ne pas participer. Au final, 8,1 pour cent ont été inclus, 15,9 pour cent dans les centres universitaires et 7,0 pour cent dans les hôpitaux de proximité.
La disponibilité et l’éligibilité sont les obstacles.
Les principaux obstacles se situent là, et un patient qui souhaite participer à un essai a intérêt à chercher largement et tôt, avant que plusieurs lignes de traitement n’aient réduit les options.
Que signifient les phases pour un patient ?
Quatre types d’essai
- Phase 1. La première administration d’un médicament ou d’une association chez l’être humain. De petits groupes reçoivent des doses croissantes afin de déterminer une dose sûre. La plupart des patients ont épuisé les options standard.
- Cohortes d’expansion. Une fois la dose choisie, des groupes de patients atteints d’un même type de cancer la reçoivent, et le taux de réponse est mesuré. De nombreux médicaments d’immunothérapie sont parvenus aux patients par cette voie.
- Phase 2. Un groupe plus large permet de vérifier si le médicament agit suffisamment dans un cancer donné pour justifier un essai décisif, parfois face à un groupe témoin.
- Phase 3. Les patients sont affectés au hasard au nouveau traitement ou au standard actuel, et l’essai détermine si le nouveau traitement est meilleur.
Avant de signer, demandez à l’équipe de l’étude de vous expliquer six points.
- Ce que l’essai évalue, et ce que l’on sait du médicament à ce jour.
- Quel serait votre traitement standard, et ce qu’il offre.
- Si vous pourriez être affecté au seul traitement standard.
- À quelle fréquence vous devez vous rendre sur le site de l’étude et pendant combien de temps, et si certaines visites peuvent avoir lieu à domicile, car cela détermine si un patient venu de l’étranger peut participer.
- Qui paie le médicament, les examens d’imagerie, les déplacements et la prise en charge des effets indésirables.
- Ce qui se passe en cas d’arrêt prématuré. Et si le médicament agit, ce qui se passe à la fin de l’essai.
Ce que disent les chiffres sur les essais de phase précoce aujourd’hui
L’immunothérapie en phase précoce a changé ce que les patients peuvent attendre. Le premier essai d’un anticorps anti-PD-1, publié en 2012, a traité 296 patients atteints de cancers avancés. Des réponses ont été observées chez 18 pour cent des patients atteints de cancer du poumon, 28 pour cent de mélanome et 27 pour cent de cancer du rein, et deux tiers des réponses suivies pendant un an ou plus ont duré aussi longtemps. Des effets indésirables graves liés au médicament sont survenus chez 14 pour cent des patients, et trois patients sont décédés d’une inflammation pulmonaire.
Sur 465 essais de phase 1 de tous types financés par le National Cancer Institute des États-Unis entre 2000 et 2019, portant sur 13 847 patients, le taux de réponse est passé de 9,6 pour cent dans les premières années à 18,0 pour cent dans la période la plus récente, tandis que les décès liés au traitement sont restés à 0,7 pour cent. Les essais d’associations ont produit des réponses chez 15,8 pour cent des patients contre 3,5 pour cent pour les médicaments administrés seuls. Seuls 3,4 pour cent des médicaments anticancéreux entrés en essai entre 2000 et 2015 ont ensuite été approuvés, ce qui rappelle que la plupart des médicaments expérimentaux n’aboutissent pas.
- Métastases cérébrales non traitées.
- Une maladie auto-immune nécessitant un traitement, ou une greffe d’organe, car lever les freins du système immunitaire pourrait le retourner contre le greffon ou contre les articulations, l’intestin ou la peau déjà attaqués.
- Une fonction rénale, hépatique ou médullaire insuffisante aux analyses de sang.
- Un nombre trop élevé ou trop faible de lignes de traitement antérieures, ou un médicament antérieur de la même classe.
- L’impossibilité de se rendre aux visites sur le site de l’étude, ou de parler la langue dans laquelle l’essai est conduit. Les fiches de registre de certaines études turques mentionnent la maîtrise du turc parmi les critères d’inclusion.
Vos droits en tant que participant
La Déclaration d’Helsinki fixe les règles éthiques que suit tout essai légitime. Le consentement éclairé doit être volontaire et écrit, après explication des objectifs, des méthodes, des sources de financement, des risques et des bénéfices attendus. Un participant peut se retirer à tout moment sans préjudice. Les intérêts de la personne priment sur ceux de la science. Le placebo n’est acceptable que lorsqu’il n’existe aucun traitement éprouvé ou lorsque son utilisation n’ajoute pas de risque grave. Les résultats doivent être rendus publics, y compris les résultats négatifs.
En pratique, cela signifie qu’on ne doit jamais vous demander de payer le médicament à l’étude, et qu’on doit toujours vous indiquer quel hôpital, quel comité d’éthique et quel numéro de registre se trouvent derrière l’étude.
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
| Phase | Question principale | Patients | Ce que reçoit un participant | Probabilité de bénéfice |
|---|---|---|---|---|
| Phase 1 | Sécurité et dose | Quelques dizaines | Le nouveau médicament, à doses croissantes dans la plupart des cas | Modeste, réponse d’environ 18 pour cent dans les essais récents, plus élevée avec les associations |
| Cohorte d’expansion | Activité dans un cancer donné | De dizaines à centaines | La dose retenue | Dépend du cancer et de la cible |
| Phase 2 | Promesse suffisante pour un essai décisif | De quelques dizaines à centaines | Le nouveau médicament, parfois face à un témoin | Mieux définie, encore incertaine |
| Phase 3 | Supériorité sur le standard | De centaines à milliers | Nouveau médicament ou standard, par tirage au sort | Au moins le standard, avec une possibilité de mieux |
Accéder à un essai depuis l’étranger
Personne ne vend de place dans un essai. Aucun hôpital sérieux ne le fait. Ce que nous proposons, c’est un examen de votre dossier, une recherche dans les registres publics d’essais pour trouver des études pour lesquelles vous pourriez être éligible, en Turquie et ailleurs, et un avis franc sur celles qui sont réalistes compte tenu du calendrier des visites, de la langue et de la distance. Lorsqu’un essai adapté existe, nous transmettons votre dossier à ses investigateurs avec votre accord.
Lorsqu’il n’en existe aucun, l’examen se tourne vers les options standard, qui pour de nombreux cancers comprennent des médicaments d’immunothérapie approuvés qui étaient encore en essai il y a quelques années.
La voie choisie détermine la durée du séjour à Istanbul. Un examen de dossier ne demande aucun déplacement. Une consultation avec examens prend trois à cinq jours ouvrables. Un patient qui participe à un essai à Istanbul doit s’attendre à vivre près du site de l’étude pendant plusieurs mois, car les visites sont fréquentes et fixes. Voyager en avion entre les visites nécessite l’accord de l’équipe de l’étude.
Les coûts suivent la même logique. Dans un essai légitime, le promoteur paie le médicament à l’étude et, dans la plupart des cas, les examens exigés par le protocole, tandis que les déplacements, l’hébergement et les traitements hors protocole peuvent rester à la charge du patient, et la notice d’information doit préciser ce qui est couvert. La consultation et l’examen du dossier sont distincts. Votre propre estimation est établie après l’examen gratuit de votre dossier.
Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès votre premier message et vous accompagne tout au long du parcours. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et organise sur demande une interprétation dans d’autres langues. Les documents propres à un essai peuvent devoir être lus dans la langue précisée par le protocole, raison de plus pour aborder la question de la langue dès le tout premier contact avec une équipe d’étude et avant la réalisation des examens de sélection. Une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et l’oncologue traitant est envoyée dix jours avant le voyage. Le bureau des patients internationaux organise le transfert depuis l’aéroport et l’hôtel pour vous et un accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles, une salle de prière est présente sur place, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, et l’équipe vérifie sur demande les nouveaux essais ouverts au regard de votre dossier.
Questions fréquentes sur les essais cliniques d’immunothérapie
Participer à un essai d’immunothérapie, est-ce sans danger ?
Dois-je payer pour participer à un essai clinique ?
Un patient étranger peut-il participer à un essai en Turquie ?
Pourrais-je recevoir un placebo ?
Que se passe-t-il si le médicament à l’étude agit ?
Ma famille peut-elle m’accompagner ?
Une décision éclairée est essentielle pour les patients avant de participer à un essai de phase 1.Analyse de 465 essais de phase 1 du National Cancer Institute, The Lancet, 2022
Références
- Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, et al. Safety, activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer. New England Journal of Medicine. 2012;366(26):2443-2454.
- Chihara D, Lin R, Flowers CR, et al. Early drug development in solid tumours: analysis of National Cancer Institute-sponsored phase 1 trials. Lancet. 2022;400(10351):512-521.
- Unger JM, Vaidya R, Hershman DL, Minasian LM, Fleury ME. Systematic Review and Meta-Analysis of the Magnitude of Structural, Clinical, and Physician and Patient Barriers to Cancer Clinical Trial Participation. Journal of the National Cancer Institute. 2019;111(3):245-255.
- Wong CH, Siah KW, Lo AW. Estimation of clinical trial success rates and related parameters. Biostatistics. 2019;20(2):273-286.
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-2194.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Ömer DOĞRU, Hématologie et oncologie pédiatriques.
Vérifié médicalement par
Dr Ömer DOĞRU
Hématologie et oncologie pédiatriques
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