Chirurgie TURP - Résection transurétrale de la prostate

Cette opération ouvre un orifice bloqué. Une vessie garde ses propres habitudes.

Tout homme qui se présente avec une impossibilité de vider sa vessie s’en sort très bien. Les hommes dont le principal problème est l’urgence s’en sortent moins bien, et une urgence sévère avant l’opération multiplie par plus de cinq le risque de l’avoir encore six mois plus tard. Cette page sépare donc les deux situations, donne les chiffres qui plaident contre la simple attente et aborde les deux conséquences dont les hommes sont le moins souvent avertis.

Ce que l’opération retire

Une prostate qui vieillit grossit vers l’intérieur autant que vers l’extérieur, et la partie qui pose problème est la zone interne qui comprime le canal traversant le milieu de la glande. La résection transurétrale retire ce tissu interne par l’intérieur, par le passage naturel, à l’aide d’une anse électrique qui le découpe en copeaux. La coque externe de la prostate reste en place, ce qui explique que certains hommes soient surpris d’apprendre que leur prostate est toujours là après l’intervention. Ce qui a disparu, c’est l’obstruction, et ce qui reste est un tunnel plus large dans une glande qui existe toujours. Deux conséquences découlent de cette anatomie et toutes deux surprennent. Le dépistage du cancer de la prostate se poursuit ensuite exactement comme avant, puisque la coque externe où naissent la plupart des cancers n’a jamais été touchée, et le dosage sanguin du PSA baisse d’environ la moitié après l’opération, si bien que la valeur de référence utilisée par votre médecin doit être réinitialisée plutôt que comparée à l’ancienne.

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Comment la résection est réalisée

Un résectoscope est introduit le long du canal sous contrôle visuel direct, et une anse métallique à son extrémité conduit un courant qui coupe et coagule en même temps. Le chirurgien travaille par copeaux, du col vésical vers l’extérieur, retirant le tissu interne jusqu’à la capsule et s’arrêtant là. Les copeaux de prostate s’accumulent dans la vessie et sont évacués par lavage à la fin. Un liquide circule en continu dans l’endoscope pendant toute l’intervention pour garder la vue dégagée, et c’est là que se situe la question technique intéressante. Le saignement est contrôlé au fur et à mesure, en touchant chaque vaisseau avec l’anse pour le coaguler, et une résection qui paraît sans précipitation à l’écran est généralement celle qui se termine avec une vue claire et une sonde de courte durée.

Pourquoi le liquide compte plus que l’anse

L’ancien circuit nécessite un liquide non conducteur, il utilise donc une solution de glucose ou de glycine, et lorsque cette solution est absorbée en quantité par les veines prostatiques ouvertes, elle dilue le sang et provoque la complication qui a longtemps fait craindre cette opération. Le circuit plus récent ramène le courant par un second pôle situé sur l’instrument lui-même, ce qui lui permet de fonctionner dans du sérum physiologique ordinaire, et du sérum physiologique absorbé en quantité pose un problème bien moindre que de l’eau sucrée. Ce seul changement est l’évolution la plus importante qu’ait connue cette opération depuis trente ans, et presque personne n’en fait état. Un second bénéfice découle du premier. Comme l’absorption n’impose plus de limite stricte à la durée opératoire, un chirurgien travaillant dans du sérum physiologique peut prendre plus de temps sur une grosse glande sans que le chronomètre devienne la principale préoccupation de sécurité, ce qui élargit discrètement l’éventail des prostates qu’une résection peut traiter correctement.

À qui elle profite le plus

Le groupe à qui l’on propose trop facilement la chirurgie

Les hommes dans la soixantaine dont la plainte principale est de se lever trois fois par nuit, avec un débit correct et une vessie vide ensuite. Cette association relève du comportement vésical, du sommeil, des habitudes de boisson et parfois de la physiologie cardiaque ou rénale, et retirer du tissu prostatique dans ce contexte revient à opérer le mauvais organe. Nous le disons et on ne nous en remercie pas toujours.

Attendre ou opérer

Quelqu’un a randomisé cette question correctement, ce qui est plus rare qu’il ne devrait l’être. 556 hommes présentant des symptômes modérés ont été assignés soit à une résection, soit à une surveillance, et suivis pendant cinq ans.

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Lisez tout le tableau avant de décider quoi que ce soit. La chirurgie l’a emporté sur chaque critère, deux tiers des hommes qui ont attendu n’en ont jamais eu besoin, et ceux qui ont fini par être opérés se sont retrouvés à peu près dans le même état que ceux opérés d’emblée. L’attente reste un choix légitime pour des symptômes modérés, et le prix de l’attente se mesure en fonction vésicale plutôt qu’en regrets.

Les médicaments d’abord

Deux familles de comprimés précèdent toute opération chez la plupart des hommes. L’une relâche le muscle de la prostate et du col vésical et agit en quelques jours, l’autre réduit lentement le volume de la glande sur six mois ou plus et convient aux grosses prostates. Ensemble, elles retardent ou évitent la chirurgie chez un très grand nombre d’hommes, et elles constituent la première étape correcte pour des symptômes modérés sans complication.

Quand les comprimés ne sont plus la réponse

Une rétention ayant nécessité une sonde. Des calculs vésicaux. Des infections répétées. Un saignement d’origine prostatique qui récidive. Une fonction rénale qui se dégrade à cause de la pression en amont. Chacun de ces éléments oriente la discussion vers la chirurgie quel que soit le score de symptômes, car le problème n’est plus le confort mais une atteinte réelle. En dehors de cette liste, les comprimés méritent un essai correct à une posologie correcte avant que quiconque réserve un bloc opératoire.

Le symptôme qui prédit la déception

Voici le résultat pour lequel cette page existe, et il provient d’une étude qui cherchait un facteur prédictif et en a trouvé un auquel personne ne s’attendait.

Soixante-seize hommes dont l’obstruction était prouvée par une étude de pression vésicale ont été traités au niveau de la prostate et suivis pendant six mois avec un questionnaire de symptômes. Les symptômes de remplissage gênants sont passés de 60,5 pour cent d’entre eux avant l’opération à 48,7 pour cent à six semaines et 11,8 pour cent à six mois, donc la plupart des hommes se sont bien améliorés et l’amélioration a pris des mois plutôt que des jours. Ce qui distinguait les hommes encore gênés à six mois n’était pas l’étude de pression. L’hyperactivité du détrusor, la contraction vésicale anormale que les urologues recherchent avec des sondes et des capteurs de pression, ne prédisait rien du tout. Le simple score d’urgence que les hommes avaient noté sur un questionnaire avant l’opération prédisait beaucoup, avec un risque de symptômes persistants 5,7 fois plus élevé chez ceux qui l’avaient coté sévère. Lisez cela attentivement, car cela inverse la hiérarchie habituelle des preuves. L’examen invasif avec sonde et capteur de pression a perdu face à un questionnaire que le patient a rempli lui-même dans une salle d’attente, et la leçon pratique est que les réponses que vous donnez sur ce formulaire méritent autant de soin que n’importe quelle imagerie que vous envoyez.

Pourquoi l’examen coûteux perd face à la question simple

Les études de pression vésicale mesurent ce que fait la vessie pendant vingt minutes de remplissage artificiel dans une salle de consultation. Le score d’urgence mesure ce qu’elle fait subir à un homme depuis deux ans. Les revues sur cette question s’accordent sur le fait que les symptômes et les mesures de pression ne correspondent que de façon lâche, et que l’exploration de pression formelle n’a sa place que lorsque le résultat changerait véritablement la décision. Demandez cet examen quand le tableau est confus. Ne l’acceptez pas comme substitut à quelqu’un qui lirait votre questionnaire.

Se lever la nuit

La nycturie mérite sa propre section, car elle pousse plus d’hommes à consulter que tout le reste de la liste et justifie une opération moins souvent que tout le reste de la liste.

Les trois causes, et une seule est prostatique

Une vessie qui ne peut pas contenir grand-chose la nuit est une cause et elle est en partie prostatique. Produire trop d’urine pendant la nuit en est une deuxième, et elle vient du moment où l’on boit, de l’alcool et de la caféine, de maladies cardiaques ou rénales et des jambes gonflées qui se vident dans la circulation une fois l’homme allongé, et aucune opération de la prostate n’agit sur tout cela. Se réveiller simplement pour d’autres raisons puis aller aux toilettes est la troisième, et c’est un trouble du sommeil déguisé en problème urologique. Un calendrier mictionnel tenu pendant trois jours sépare ces trois causes mieux que n’importe quelle imagerie, ne coûte rien, et est presque toujours négligé. Nous en demandons un avant de discuter chirurgie avec un homme dont la plainte principale concerne la nuit. Noter les heures et les volumes pendant trois jours est contraignant et c’est aussi l’élément le plus informatif de toute cette évaluation. Personne ne le facture. Personne ne le vend non plus, ce qui est peut-être lié.

L’ancien circuit et le nouveau

Deux méta-analyses tranchent la question, et elles sont parvenues au même point à partir de séries d’essais différentes.

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L’opération moderne est donc la même opération dont la pire complication a été en grande partie éliminée par conception, et elle vous libère de la sonde environ un jour plus tôt. Renseignez-vous sur le circuit utilisé par un service. C’est une question légitime dont la réponse tient en un mot et qui vous apprend quelque chose de réel sur l’actualité de la pratique.

Ce qui se passe le jour même

La rachianesthésie convient à la plupart des hommes et elle comporte un avantage discret, car un homme éveillé peut dire à l’anesthésiste qu’il se sent bizarre, et se sentir bizarre est le premier signe d’une absorption de liquide. Une anesthésie générale couvre les autres cas. Des antibiotiques sont administrés au préalable. Les urines doivent être exemptes d’infection sur une culture prélevée assez tôt pour que le résultat soit disponible, et un résultat positif décale la date plutôt que d’être traité le jour même.

La résection elle-même dure 45 à 75 minutes pour la plupart des glandes et plus longtemps pour les grosses, les chirurgiens surveillant l’heure car l’absorption augmente avec la durée opératoire. À la fin, une sonde est mise en place avec un liquide qui circule pour laver la vessie du sang, et cette irrigation se poursuit plusieurs heures jusqu’à ce que ce qui s’écoule passe du rouge au rosé puis au clair.

Une ou deux nuits à l’hôpital suffisent à la plupart des hommes. Les copeaux de prostate partent au laboratoire, la totalité, et le compte rendu revient dans la semaine. Lisez-le.

La sonde et la première semaine

Buvez plus que nécessaire pendant les deux premières semaines, car une urine diluée passe plus confortablement sur une surface en cicatrisation et évacue les caillots avant qu’ils ne s’organisent, et évitez le port de charges lourdes et les longs trajets en voiture pendant ces deux mêmes semaines. Prévenir la constipation évite bien des ennuis, car pousser contre une loge prostatique récente relance le saignement plus sûrement que tout ce qu’un homme peut faire chez lui. Les anticoagulants et antiagrégants sont repris selon un calendrier fixé par le chirurgien et non le jour où vous vous sentez prêt, et ce calendrier fait partie des éléments à obtenir par écrit avant de quitter le service.

Le travail de bureau reprend à deux semaines pour la plupart des hommes, et tout le reste à quatre à six semaines.

Les risques dans l’ordre où vous les rencontrez

• Saignement nécessitant une transfusion. Rapporté entre zéro et 8 pour cent dans les essais randomisés, et autour de 2 pour cent dans une série d’un seul chirurgien portant sur plus de quatre mille opérations, où le taux a baissé à mesure que l’expérience s’accumulait.
• Dilution liée au liquide absorbé. Environ un demi pour cent avec l’ancien circuit dans les conditions d’essai, et quasiment absente avec le nouveau.
• Infection. Assez fréquente pour que des antibiotiques soient donnés systématiquement, et c’est la raison pour laquelle une culture positive reporte la date.
• Impossibilité d’uriner au retrait de la sonde. Une vessie distendue depuis des années ne se remet pas toujours à fonctionner immédiatement, et la sonde est remise en place pour une semaine.
• Sclérose du col vésical. Environ 3 pour cent dans cette même grande série, apparaissant des mois plus tard sous la forme d’un jet qui se rétrécit lentement.
• Rétrécissement du canal. Environ 1 pour cent, dû à l’instrument plutôt qu’à la prostate, et traité séparément.

De quoi dépendent ces chiffres

De la taille de la glande, de la durée opératoire et du chirurgien, dans cet ordre. Une prostate de 40 grammes réséquée en une heure se comporte très différemment d’une prostate de 110 grammes réséquée en deux heures, et les séries publiées montrent que le taux de complications d’un chirurgien baisse régulièrement au cours d’une carrière. Demandez combien d’interventions de ce type un service réalise par an, et demandez quelle est la plus grosse glande qu’ils réséquent par voie transurétrale avant d’orienter un homme vers une autre opération.

L’éjaculation

Presque tous les hommes opérés cessent d’éjaculer vers l’extérieur. Le sperme part en arrière dans la vessie et s’élimine ensuite dans les urines, car le col vésical qui se fermait pendant l’orgasme a été réséqué en même temps que l’obstruction. Les sensations et l’orgasme restent généralement inchangés. Ce qui disparaît, c’est la partie visible, et chez la plupart des hommes cela ne revient pas.

Deux conséquences en découlent et toutes deux méritent d’être énoncées avant la signature du consentement. La fertilité prend fin en pratique, ce qui concerne un groupe d’hommes plus restreint que les urologues ne le supposent généralement et compte énormément pour ce groupe. Et pour un nombre non négligeable d’hommes, ce changement est en lui-même pénible d’une manière à laquelle personne ne les avait préparés, car une conséquence décrite en une ligne sur un formulaire se lit très différemment chez soi trois mois plus tard. Lorsque cela compte pour un homme, cela compte avant la décision et non après, et il existe des interventions conçues pour préserver l’éjaculation qui lèvent l’obstruction de façon moins complète, ce qui est une véritable contrepartie et un arbitrage qui revient au patient, et il ne peut être fait que par quelqu’un à qui l’on a dit que cet arbitrage existait.

Abordez le sujet. Si personne ne l’a abordé avec vous, cela vous apprend quelque chose sur la consultation que vous avez.

Continence et érections

Une incontinence durable après cette opération est rare, et cette phrase appelle des nuances plutôt que des répétitions. Des fuites temporaires et une urgence dans les premières semaines sont habituelles. Elles s’apaisent chez la grande majorité des hommes. Les fuites définitives surviennent quand le muscle situé sous la prostate est lésé, et entre des mains expérimentées c’est rare, même si c’est la complication que les hommes redoutent le plus et celle pour laquelle il faut demander un chiffre précis. Un homme qui avait déjà des fuites avant l’opération mérite une attention particulière ici, car un orifice qui le maintenait en partie continent cesse de le faire une fois ouvert, et la faiblesse sous-jacente qui était masquée devient visible.

Les érections posent une question différente, et les données y sont contrastées. De grandes revues ne retrouvent pas de déclin constant attribuable à l’opération, des hommes rapportent individuellement un changement ensuite, et démêler la part de la chirurgie de celle de l’âge, des maladies qui provoquent la croissance prostatique et des médicaments arrêtés est plus difficile que ne l’admet aucun des deux camps. Lorsque les érections comptent déjà et fonctionnent déjà, dites-le avant l’opération et non après. Le dire ne change rien à l’opération et change la façon dont le suivi est mené, ce qui est la partie qui aide réellement.

La durabilité du résultat

Plus longtemps que la plupart des opérations et pas éternellement. Trois choses distinctes peuvent ramener un homme au bloc opératoire des années plus tard. Elles se comportent différemment et méritent d’être nommées séparément. Un jet qui se rétrécit à nouveau la première année et un jet qui se rétrécit à nouveau à douze ans n’ont presque rien en commun sinon le symptôme, et les traiter comme une seule chose est la façon dont des hommes se retrouvent avec la mauvaise seconde opération.

Demandez laquelle des trois un chirurgien veut dire.

• Repousse de la glande. Le tissu laissé en place continue de croître lentement, et chez une minorité d’hommes il finit par obstruer à nouveau après dix ans ou plus.
• Sclérose du col vésical ou du canal. Apparaît dans la première ou la deuxième année plutôt qu’à dix ans, et se manifeste par un jet qui se rétrécit discrètement.
• Une vessie qui ne s’est jamais rétablie. Lorsque l’obstruction a duré des années, le muscle peut rester définitivement affaibli, et l’orifice est alors grand ouvert tandis que la vidange reste mauvaise.

Ce troisième point est l’argument contre une attente trop longue, et il est en tension directe avec l’argument en faveur de l’attente. Les deux sont vrais. Un homme avec des symptômes modérés et un débit correct peut raisonnablement attendre, et un homme dont la vessie est déjà défaillante a moins à gagner d’une opération qu’il n’en aurait eu deux ans plus tôt. Personne ne peut vous dire précisément où vous vous situez sur cette courbe. Ce que l’on peut dire, c’est qu’un volume résiduel qui augmente année après année, et un débit qui baisse alors que le score de symptômes reste stable, sont deux signes que la vessie compense en silence et que l’attente n’est plus sans coût.

Choisir entre les interventions

La taille décide de l’essentiel, et elle se mesure plutôt qu’elle ne s’estime. En dessous d’environ 80 millilitres, la résection reste la référence à laquelle tout le reste est comparé. Au-dessus, l’énucléation au laser décolle toute la glande interne et gère des volumes qui rendraient une résection longue et hémorragique, et les essais regroupés lui attribuent de meilleurs scores de symptômes et un meilleur débit à un an, avec une durée de sondage plus courte et aucune transfusion. Le volume se mesure par échographie ou par imagerie et ne se devine pas au toucher rectal, donc un homme à qui l’on propose une intervention précise sans volume mesuré dans son dossier se voit proposer ce que ce service préfère. Pas ce que son anatomie indique.

Ce que les alternatives vous coûtent

L’énucléation exige davantage du chirurgien, et un service qui en réalise une poignée par an n’est pas l’endroit pour en bénéficier, tandis que la vaporisation n’envoie rien au laboratoire, de sorte qu’un cancer insoupçonné dans le tissu réséqué n’est jamais découvert, et certains essais montrent davantage d’hommes revenant pour une seconde intervention. Les options mini-invasives plus récentes qui préservent l’éjaculation lèvent l’obstruction de façon moins complète, ce qui est une contrepartie réelle et honnête pour un homme qui l’a pesée. Aucune n’est un scandale. Chacune comporte un ensemble de compromis différents, et un service qui n’en propose qu’une aura tendance à trouver que celle qu’il propose vous convient. Posez la question clairement. Lesquelles de ces interventions pratiquez-vous ici, combien par an, et laquelle choisiriez-vous pour une glande de ma taille si vous les pratiquiez toutes. La dernière partie est celle qui fait le travail, car elle demande à un chirurgien de raisonner au-delà de son propre équipement et la plupart y répondent honnêtement quand la question est posée ainsi.

À quoi ressemble un bon résultat

Les trois mesures à noter avant et après

Un score de symptômes sur 35, qui baisse typiquement d’environ 15 points et qui est le chiffre reflétant le ressenti. Un débit maximal, qui double typiquement et qui est le chiffre prouvant que l’orifice s’est ouvert. Et le volume restant dans la vessie après la miction, qui doit tendre vers zéro. Exigez que ces trois mesures soient notées avant l’opération, car sans valeur de départ personne ne pourra vous dire ensuite si vous vous êtes amélioré ou si vous vous êtes simplement habitué. Le score à trois mois est celui sur lequel juger, et le score à six mois est celui qui tranche la partie remplissage de la question.

Ce que le score ne capte pas

Un questionnaire mesurant sept symptômes ne peut pas enregistrer le changement de l’éjaculation, ne peut pas vous dire si un homme se sent en sécurité en sortant de chez lui, et ne peut pas distinguer une véritable amélioration de la régression vers la moyenne que montrera toute personne ayant obtenu son pire score lors d’une seconde évaluation. Rien de cela ne justifie de renoncer au score. Ce sont des raisons de noter, avec vos propres mots et avant l’opération, exactement de quelle plainte vous voulez le plus être débarrassé, afin de pouvoir le relire à trois mois et juger honnêtement. Les hommes qui font cela sont plus difficiles à tromper, y compris par eux-mêmes, car le souvenir de la gravité des choses avant une opération est peu fiable dans les deux sens, alors qu’une phrase écrite de votre main ne l’est pas.

La phrase à écrire

Si cette opération ne réglait qu’une seule chose, ce devrait être la suivante. Les hommes qui répondent par le jet ou par la vidange sont généralement ravis ensuite. Celui qui répond par le nombre de fois où il se lève la nuit mérite la conversation plus longue que cette page défend.

Coût, voyage et retour en avion

Prévoyez sept à dix nuits dans le pays. Cela couvre l’arrivée et le bilan, le résultat de la culture, l’opération, une ou deux nuits à l’hôpital, le retrait de la sonde et une consultation de contrôle avant votre départ, et cela laisse une marge pour l’homme dont la vessie met une semaine de plus à se remettre en route.

Aptitude au vol et ce qui fait varier le devis

Voler ne change rien à une prostate en cicatrisation. Ce qui détermine la date, c’est de savoir si vous urinez de façon fiable sans sonde, sans fièvre et sans saignement important, et ce moment arrive pour la plupart des hommes entre le cinquième et le huitième jour. Rentrer en avion avec une sonde est possible et nous l’organisons lorsqu’une personne doit voyager, à condition que le retrait soit programmé sur place et confirmé avant le départ. Quatre éléments font varier le coût, à savoir la taille de la glande et la durée opératoire qu’elle implique, le circuit et la technique utilisés, la durée du séjour d’une à trois nuits, et le fait que l’analyse anatomopathologique du tissu réséqué soit ou non incluse dans le chiffre qui vous est annoncé. Regardez ce dernier point en particulier. L’examen du tissu est la seule chose qu’une résection offre et que la plupart des alternatives n’offrent pas, et un devis qui l’exclut chiffre une opération moins chère que celle qui est décrite.

Ce qu’il faut envoyer et ce qui se passe ici

Envoyez le questionnaire de symptômes avec une réponse honnête à la question sur l’urgence, une débitmétrie avec le volume résiduel, un PSA récent, le volume prostatique mesuré par échographie ou imagerie, vos traitements actuels et une culture d’urine récente. Nous lisons l’ensemble et répondons sans frais, et lorsque la réponse est que les comprimés méritent un nouvel essai ou que le problème nocturne n’est pas prostatique, nous le disons. Un seul coordinateur s’occupe de tout, du premier message jusqu’à votre vol retour, et reste joignable sur WhatsApp ensuite. L’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol sont parlés ici, d’autres langues sont interprétées sur demande, un accompagnant peut rester dans la chambre, les repas halal, végétariens et pour diabétiques sont courants, il y a une salle de prière dans le bâtiment, et les documents pour le visa sont envoyés environ dix jours à l’avance. Le suivi une fois rentré chez vous est gratuit, alors envoyez le questionnaire et la débitmétrie à trois mois et nous les lirons.

Nous ne publions aucun chiffre sur cette page. Un prix annoncé avant que quiconque ait vu un volume prostatique est un chiffre choisi pour remporter une demande.

Questions fréquentes sur la chirurgie TURP

Les sept questions suivantes reviennent dans presque chaque premier message que nous recevons.

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