Chirurgie reconstructrice en oncologie

Consultation gratuite

Envoyez le plan oncologique en plus de l’imagerie

Un avis reconstructeur donné sans savoir si une radiothérapie est prévue n’a presque aucune valeur, donc le document le plus utile que vous puissiez envoyer est le plan de traitement établi par votre oncologue. Joignez-y l’imagerie, les résultats d’anatomopathologie, la liste des opérations déjà réalisées dans la zone, vos médicaments, et une réponse franche sur le tabac et le diabète, car tous deux modifient ce qui est possible en sécurité. Ce qui vous revient est un avis sur le fait de savoir si la reconstruction doit avoir lieu pendant la même opération ou plus tard, quelles options votre propre anatomie permet, et combien d’étapes l’ensemble demande de façon réaliste. Cette analyse ne coûte rien et n’engage à rien.

Ce que recouvre réellement cette discipline

L’oncologie reconstructrice est la chirurgie qui reconstitue le corps après le retrait d’un cancer. Cela concerne le sein après mastectomie, la bouche et la mâchoire après une résection de la tête et du cou, un membre après l’ablation d’un sarcome dans le muscle, la paroi thoracique, la paroi abdominale, le pelvis et le périnée, et de larges zones de peau après l’exérèse large d’un mélanome ou d’un cancer cutané agressif. Elle concerne aussi, de plus en plus, le système lymphatique, qui est la partie la plus récente de la discipline et celle dont les patients n’ont le plus souvent jamais entendu parler.

Ce qu’elle n’est pas, c’est de la chirurgie esthétique pratiquée chez des patients atteints de cancer.

Cette distinction est pratique, ce n’est pas une question de vocabulaire. Une opération esthétique est facultative, peut être reportée indéfiniment, et se planifie autour de ce que souhaite le patient. Une opération reconstructrice en cancérologie se planifie autour de ce que l’oncologie autorise, ne peut pas attendre un mois commode, et constitue parfois la seule raison pour laquelle une résection suffisamment large est possible. Un chirurgien capable de fermer une perte de substance de la taille d’une main permet au chirurgien oncologue de retirer une zone de la taille d’une main, ce qui change ce que l’on peut guérir et pas seulement l’aspect final. Chaque opération est décrite ailleurs sur ce site, sous le cancer auquel elle se rattache. Ce qui suit ici, c’est l’ensemble des décisions qui restent les mêmes quel que soit le siège de la tumeur, et ce sont les décisions que l’on explique le moins souvent aux patients en consultation parce qu’elles paraissent administratives plutôt que chirurgicales. Elles ne sont pas administratives. Elles déterminent le résultat plus complètement que ne le fera jamais le choix du lambeau, et elles se tranchent lors de réunions auxquelles vous n’assistez pas.

La règle qui passe avant tout

La reconstruction ne doit pas retarder le traitement du cancer. Toutes les autres considérations de cette discipline passent après cette phrase. La chimiothérapie et la radiothérapie suivent des calendriers appuyés sur des preuves, et une cicatrice qui lâche ou un lambeau qui impose une seconde opération repoussent ces calendriers. La vraie question sur un plan reconstructeur n’est donc pas de savoir s’il donne un bon résultat, mais s’il met en danger le traitement du cancer. Cette question a été étudiée le plus complètement en reconstruction mammaire, où les chiffres sont rassurants sans être unanimes, et où le volume d’opérations est assez important pour que même de petits effets se soient déjà manifestés.

Deux semaines, à l’intérieur d’un traitement qui dure des mois, sont généralement absorbées sans conséquence. Ce qui provoque un vrai retard n’est pas la reconstruction elle-même mais une complication de celle-ci, donc les facteurs de risque présentés plus bas sur cette page méritent plus d’attention que le choix de la technique.

Immédiate, différée ou entre les deux

Trois moments existent et chacun est le bon dans les circonstances qui lui conviennent.

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La reconstruction différée paraît l’option prudente et elle a son propre prix, dont on parle rarement aux patients. Opérer à travers des tissus cicatriciels déjà disséqués est plus difficile qu’opérer dans des plans intacts, et les résultats le reflètent.

Lu avec les données du sein, un tableau cohérent se dégage. Reconstruire pendant la même opération est en général plus sûr et donne en général un meilleur résultat, et les situations qui plaident pour attendre sont des situations précises plutôt qu’une préférence générale pour la prudence.

Le problème de la radiothérapie

C’est la radiothérapie qui rend le choix du moment difficile, et comprendre pourquoi rend le reste des décisions lisible.

La radiothérapie abîme les petits vaisseaux sanguins et entraîne une fibrose des tissus qu’elle traverse, et elle continue de le faire pendant des années après la dernière séance. Une reconstruction située dans ce champ devient plus ferme, plus serrée et moins élastique avec le temps, et l’ampleur du phénomène dépend entièrement de ce dont la reconstruction est faite.

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L’irradiation agit donc dans les deux sens, en compliquant une reconstruction placée avant elle et en compliquant toute opération tentée ensuite.

Trois conséquences pratiques en découlent. Quand la radiothérapie est certaine, une approche en étapes avec la reconstruction définitive ensuite protège le résultat. Quand elle est certainement écartée, la reconstruction immédiate est clairement préférable. Quand personne ne sait encore, ce qui est la situation la plus fréquente et la plus frustrante, une étape d’attente permet d’obtenir l’information sans perdre la peau, et c’est l’option la plus souvent oubliée parce qu’elle exige deux conversations au lieu d’une, et parce qu’un patient à qui l’on vient d’annoncer un cancer a rarement l’énergie de demander un deuxième avis sur l’ordre de son propre traitement. Rien de tout cela ne peut être décidé par un chirurgien reconstructeur seul. C’est l’argument pour que le radiothérapeute soit présent avant la première opération plutôt que consulté après, et c’est une chose qu’il est raisonnable de demander directement, puisqu’un service qui organise des consultations communes le dira tout de suite et qu’un service qui ne le fait pas changera de sujet.

Comment la méthode est choisie

On a appris aux chirurgiens pendant des décennies à gravir une échelle, en commençant par la technique la plus simple capable de fermer une plaie et en montant seulement en cas d’échec, et ce modèle a discrètement été remplacé par quelque chose qui ressemble plus à un ascenseur, où l’on va directement à l’étage que le problème exige.

Cette analogie s’accompagne d’un avertissement. Aller directement à l’option la plus sophistiquée est juste quand la perte de substance l’exige et faux quand une opération plus simple aurait fait le même travail avec moins de risque, et distinguer les deux constitue l’essentiel du savoir-faire.

Demandez pourquoi la méthode proposée a été retenue plutôt que celle qui la précède dans cette liste. Une réponse claire est bon signe.

Le site donneur dont personne ne parle

Chaque lambeau crée une seconde plaie ailleurs, et les consultations se concentrent presque entièrement sur la première.

Ce second site a sa propre cicatrice, son propre délai de guérison, ses propres complications et parfois son propre coût fonctionnel définitif, et les patients informés en détail sur la reconstruction et à peine informés sur la zone donneuse sont souvent plus gênés par la seconde que par la première un an plus tard. L’exemple le plus fréquent est l’abdomen, utilisé pour reconstruire les seins, où l’inquiétude précise porte sur la paroi elle-même.

Deux enseignements utiles en ressortent. La complication de paroi abdominale que la plupart des gens redoutent est réellement rare avec la technique moderne des lambeaux perforants, et le treillis que certains services ajoutent systématiquement pour la prévenir ne semble pas justifier sa place.

Quel que soit le site, posez trois questions avant de donner votre accord. D’où exactement le tissu sera prélevé. À quoi ressemblera la cicatrice et combien de temps elle mettra à s’estomper. Et ce que, le cas échéant, cette partie de votre corps ne fera plus aussi bien.

Ce que vous pouvez changer avant l’opération

Les complications dans cette discipline sont assez fréquentes pour être anticipées et assez prévisibles pour être réduites.

Quatre de ces six éléments sont des choses sur lesquelles vous avez une certaine influence dans les semaines précédant une opération, ce qui est rare en cancérologie et mérite d’être saisi.

Les quatre sur lesquels vous pouvez agir

Arrêter de fumer est l’action qui change le plus les chiffres. La nicotine rétrécit précisément les petits vaisseaux dont dépend un lambeau, et arrêter quatre à six semaines avant l’opération améliore de façon mesurable la cicatrisation et la survie du lambeau, un délai assez court pour rester réalisable même après qu’un diagnostic de cancer a envahi votre vie. Contrôler la glycémie compte presque autant et peut être obtenu dans le même délai. La tension artérielle et le poids évoluent plus lentement et méritent malgré tout d’être évoqués avec le médecin qui les suit chez vous. Un élément de cette liste ne dépend pas de vous du tout, puisqu’une reconstruction longue est elle-même un facteur de risque, et la durée opératoire dépend de l’équipe, de la fréquence à laquelle elle réalise ce geste et du fait que deux équipes travaillent ou non en même temps. Il est légitime de demander combien de ces interventions un service réalise chaque année, et la réponse vous apprend sur la durée opératoire quelque chose qu’aucune brochure ne dira.

Chirurgie lymphatique

Le gonflement d’un bras ou d’une jambe après le retrait ou l’irradiation de ganglions lymphatiques était autrefois traité par des vêtements de compression et des massages, et rien d’autre, jusqu’à ce que la supermicrochirurgie change cela en rendant possible la connexion de canaux lymphatiques de moins d’un millimètre à de petites veines voisines, pour que le liquide s’évacue dans le système veineux au lieu de s’accumuler.

Les résultats sont réels, et plus modestes que le discours qui les entoure.

L’opération apporte donc quelque chose d’utile et ce n’est pas ce que la plupart des patientes imaginent. Le bras n’a pas diminué de façon mesurable. Ce qui a changé, c’est le ressenti des personnes et le fait de vivre encore ou non dans un manchon de compression, et pour quelqu’un qui en porte un tous les jours depuis des années ce second résultat n’est pas un lot de consolation.

À qui cela convient

L’éligibilité dépend du fait que des canaux lymphatiques restent perméables, ce qui est évalué par imagerie fluorescente avant toute décision, et un gonflement récent répond nettement mieux qu’un gonflement installé depuis de nombreuses années, donc à quiconque vous promet un membre de taille normale il faut demander clairement sur quoi il se fonde.

La récupération, et pourquoi elle se fait par étapes

Les reconstructions achevées ne résultent presque jamais d’une seule opération, et c’est l’écart d’attentes qui cause le plus de déception.

1. La première opération restaure le volume, la couverture et la vascularisation. Elle se juge sur la survie des tissus, l’aspect étant évalué bien plus tard.
2. L’œdème déforme tout pendant deux à trois mois, donc rien de la forme finale ne peut être évalué avant ce délai.
3. Une opération de retouche suit dans la plupart des cas, pour affiner, remodeler, ajuster la symétrie ou reprendre une cicatrice, et elle fait partie du plan prévu plutôt que d’indiquer un problème.
4. Les finitions viennent en dernier lorsqu’elles s’appliquent, comme la reconstruction du mamelon et le tatouage, ou les implants dentaires dans une mâchoire reconstruite.
5. Les cicatrices mûrissent sur une année entière, en passant par une phase rouge et en relief au milieu, qui inquiète les personnes qui n’en avaient pas été prévenues.

Juger le résultat avant douze mois, c’est juger quelque chose d’inachevé.

La sensibilité, et ce qui revient

La sensibilité suit son propre calendrier et revient rarement complètement. Le tissu reconstruit est d’abord insensible, puis récupère progressivement une sensibilité irrégulière et imparfaite depuis les bords vers le centre sur un à deux ans, et il peut ne jamais ressembler au tissu qu’il remplace, alors que lorsqu’un nerf a été volontairement suturé, ce que certains services font aujourd’hui systématiquement en reconstruction mammaire, la sensibilité revient de façon plus fiable. Demandez si cela fait partie du plan.

Combien de temps vous restez

Deux à trois semaines dans le pays pour une reconstruction microchirurgicale, et dix à quatorze jours pour une reconstruction par implant ou par lambeau local, et la variable la plus importante est de savoir si des vaisseaux sont suturés sous microscope, parce que c’est ce qui dicte la surveillance, la mobilité et le retour précoce au bloc en cas de thrombose. Le bilan prend deux à quatre jours. Imagerie vasculaire de la zone donneuse envisagée, qui modifie le plan chez une minorité non négligeable de patients, examen du plan oncologique et de son calendrier de radiothérapie, consultation d’anesthésie, photographies, et discussion commune entre le chirurgien cancérologue et l’équipe de reconstruction. Lorsqu’une chirurgie lymphatique est envisagée, une lymphographie fluorescente est ajoutée, et c’est l’examen qui fait le plus souvent passer la réponse de oui à pas encore, ce qui est décevant à entendre et nettement préférable à entendre avant une opération plutôt qu’après.

L’hospitalisation dure cinq à huit jours pour un lambeau libre, avec une surveillance horaire les deux ou trois premiers jours, et deux à quatre jours pour une reconstruction par implant ou lambeau local, suivie d’une semaine à dix jours supplémentaires à proximité pour les contrôles de cicatrisation, le retrait des drains et la discussion de ce que l’anatomopathologie implique pour l’étape suivante.

Quand vous êtes autorisé à prendre l’avion

Environ deux semaines après une microchirurgie et dix jours après une reconstruction par implant, une fois les plaies sèches, les drains retirés et le lambeau stable depuis plusieurs jours, et les bas de contention ainsi que les déplacements dans la cabine comptent plus que d’habitude sur ce vol, parce qu’une longue opération et un long vol sont tous deux des facteurs de thrombose et que cette association les cumule. Prévoyez de revenir pour l’étape de retouche, ou de la faire réaliser chez vous par quelqu’un qui accepte de prendre le relais. Réglez cette question avant de partir, car un chirurgien local qui hérite d’une reconstruction qu’il n’a pas réalisée est un sujet qu’il vaut mieux aborder à l’avance que découvrir par courrier six mois plus tard. Certains chirurgiens près de chez vous accepteront volontiers et d’autres non, et savoir lequel est le vôtre tient d’un appel téléphonique et non d’un pari. Passez cet appel avant toute réservation, car la réponse change parfois le lieu où l’ensemble du traitement devrait se dérouler.

Ce qui détermine le coût

Les devis dans cette discipline décrivent une opération alors que les reconstructions en demandent plusieurs, et c’est dans cet écart que les gens se font piéger. Sept éléments font bouger le montant.

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Les forfaits couvrent ordinairement ici les transferts, le bilan, les honoraires opératoires, les nuits d’hospitalisation annoncées, un interprète, l’hébergement et les consultations avant votre départ, tandis qu’en restent exclus les vols, l’assurance, les nuits supplémentaires, les étapes ultérieures, les vêtements de compression et la kinésithérapie, ainsi que le traitement d’une éventuelle complication.

Cinq questions à poser avant d’accepter un montant

Cinq questions transforment un chiffre d’accroche en véritable devis. Combien d’opérations ce montant couvre-t-il, et combien coûte la deuxième étape. Que se passe-t-il financièrement si le lambeau impose un retour non prévu au bloc, et qui décide que ce retour n’était pas prévu. L’imagerie est-elle incluse dans le montant, ainsi que la planification virtuelle. La chirurgie de retouche est-elle prévue ici ou chez vous. Et le devis suppose-t-il une reconstruction immédiate, avec quels changements si l’oncologie impose un report.

Rien de tout cela n’a de sens tant que quelqu’un n’a pas vu votre imagerie et votre plan de traitement. Cette analyse est gratuite.

Une fois rentré chez vous

Le suivi du cancer et le suivi de la reconstruction sont deux choses distinctes qui avancent selon des calendriers distincts, et les confondre est une façon courante de passer entre deux services, puisque votre équipe d’oncologie continue de rechercher une récidive selon son propre rythme. Le contrôle reconstructeur porte sur la reconstruction elle-même, vers six semaines, trois mois et un an, et il consiste surtout en une conversation et une photographie, l’imagerie étant rarement nécessaire.

Quatre documents doivent rentrer avec vous, en anglais, parce que la personne qui reprend votre suivi n’était pas présente.

• Le compte rendu opératoire, nommant le lambeau, les vaisseaux utilisés et tout matériel implanté, avec le fabricant et la référence de chaque dispositif.
• Le plan des étapes, indiquant clairement ce que la prochaine opération doit accomplir et quand.
• La transmission oncologique, pour que l’épisode chirurgical et le plan de traitement du cancer parviennent ensemble au même médecin.
• Les photographies prises avant la sortie, seul moyen fiable pour quiconque de constater plus tard ce qui a changé.

Signalez un lambeau qui change de couleur, une plaie qui s’ouvre, une rougeur qui s’étend ou une fièvre, et tout gonflement brutal de la zone reconstruite, en gardant à l’esprit que la plupart des questions des quinze premiers jours trouvent réponse par message et photographie en quelques heures, et que celles qui n’en trouvent pas sont celles que vous voulez voir examinées rapidement et sans formalité. Une dernière chose, qui s’accorde mal avec une page chirurgicale et a malgré tout sa place ici. Une reconstruction change durablement l’apparence et les sensations d’un corps, et les gens sous-estiment le temps qu’il faut pour l’accepter sur le plan émotionnel. Se sentir étranger à une partie reconstruite pendant des mois est banal. Dites-le à quelqu’un plutôt que d’en conclure que l’opération a échoué, car les deux n’ont aucun rapport et beaucoup de personnes concluent le contraire dans les mois silencieux où plus personne ne demande comment elles vont. La reconstruction rend une forme. Accepter cette forme est un travail à part, et c’est un travail que cet hôpital considère comme attendu plutôt que comme une complication.

Questions fréquentes sur la chirurgie reconstructrice en oncologie