Raisonner en unités esthétiques du visage
Le visage est fait d’unités, le nez, les joues, les paupières, les lèvres, le menton et les oreilles, chacune avec sa couleur, sa texture et ses limites. Une réparation qui respecte ces limites, en plaçant les cicatrices là où une unité rencontre l’autre, disparaît bien mieux qu’une pièce posée au milieu d’une unité. Lorsqu’une perte de substance occupe la majeure partie d’une petite unité, comme le flanc du nez, les chirurgiens l’élargissent parfois jusqu’aux limites de l’unité et reconstruisent l’unité entière, ce qui paraît plus naturel qu’une petite pièce.
Le calendrier reste souple.
La réparation le jour même de l’exérèse est la règle après une chirurgie de Mohs, et évite une seconde anesthésie. Un délai de quelques jours est sans danger en attendant l’anatomopathologie après une exérèse standard, et une étude de 320 greffes après chirurgie de Mohs a montré que les greffes posées plus de six jours après présentaient moins de complications, peut-être parce que le lit de la plaie avait commencé à former de nouveaux vaisseaux. Pour un patient qui voyage, le plan est établi avant l’arrivée afin que chaque journée du séjour serve à quelque chose.
Différer la reconstruction par greffes de peau totale et greffes composites était associé à une diminution des taux de complications postopératoires.
Étude de 320 greffes après chirurgie de Mohs, JAMA Facial Plastic Surgery, 2019
Comment reconstruit-on le nez, les paupières, les lèvres et les oreilles ?
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Lambeau frontal, premier temps
Pour les grandes pertes de substance du nez, la peau du front est rabattue sur un pédicule étroit qui conserve sa vascularisation et suturée au nez.
2
Trois semaines plus tard
Une fois que le lambeau a pris sur son nouveau site, le pédicule est sectionné lors d’une seconde intervention courte et le front est refermé.
3
Retouche
Un troisième temps, plus léger, quelques semaines plus tard affine et galbe le lambeau si nécessaire. Des greffes de cartilage prélevées sur l’oreille soutiennent le rebord de la narine si le cancer l’a emporté.
Le nez
Les résultats suggèrent que cette stratégie peut être envisagée chez les patients à risque accru de complications postopératoires, comme les fumeurs actuels, les patients ayant de grandes pertes de substance et ceux qui nécessitent des greffes composites.
Étude sur le moment de la reconstruction par greffe, JAMA Facial Plastic Surgery, 2019
- La taille et la profondeur de la perte de substance, et le fait que du cartilage ou de la muqueuse ait été retiré.
- Sa position sur le visage, les unités esthétiques concernées et sa proximité avec le bord libre de la paupière, le rebord de la narine ou le bord rouge de la lèvre, où la moindre traction déforme.
- La couleur et l’épaisseur de la peau environnante.
- Le tabac, le diabète et les anticoagulants, qui ralentissent la cicatrisation.
- La nécessité éventuelle d’une radiothérapie après l’opération.
Paupières, lèvres et oreilles
Les réparations de paupière doivent protéger l’œil, elles rétablissent donc à la fois la peau externe et la muqueuse et le soutien internes, parfois en plusieurs temps, avec un spécialiste des paupières lorsque le bord libre est touché. Sur les lèvres, le chirurgien aligne le bord de la lèvre rouge au millimètre près. Une marche d’escalier se voit. Les pertes de substance de l’oreille cicatrisent bien avec des greffes et des lambeaux locaux, et le cartilage de l’autre oreille reconstruit le rebord si nécessaire.
Sécurité
La chirurgie du cancer de la peau sous anesthésie locale comporte peu de risques, et la plus grande étude sur la chirurgie de Mohs l’a confirmé.
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Événements indésirables sur 20 821 interventions de Mohs dans 23 centres
| Événement |
Part de l’ensemble des événements indésirables |
| Infection |
61,1 pour cent |
| Ouverture de la plaie ou perte de peau |
20,1 pour cent |
| Saignement ou hématome |
15,4 pour cent |
| Ensemble des événements indésirables, par intervention |
0,72 pour cent |
| Événements graves, par intervention |
0,02 pour cent |
La chirurgie micrographique de Mohs est sûre, avec un taux très faible d’événements indésirables, un taux extrêmement faible d’événements indésirables graves et une mortalité indétectable.
Cohorte prospective multicentrique, JAMA Dermatology, 2013
Combien de jours à Istanbul, et qu’est-ce qui détermine le coût ?
- Le compte rendu de la biopsie, ainsi que les lames ou les blocs si le pathologiste doit les relire.
- Des photographies rapprochées de la lésion avec une règle à côté, et une photographie plus large du visage.
- Tout traitement antérieur du même endroit, et vos médicaments, en particulier les anticoagulants.
Signes d’alerte après l’opération
Un saignement qui ne s’arrête pas après vingt minutes de pression ferme, une rougeur qui s’étend, de la fièvre, une greffe ou un lambeau qui noircit ou, après une chirurgie de paupière, une douleur dans l’œil ou une perte de vision imposent de voir le chirurgien le jour même.
La plupart des séjours durent une semaine.
Prévoyez cinq à dix jours à Istanbul. Une chirurgie de Mohs avec réparation le jour même demande une semaine, avec retrait des fils au cinquième ou au septième jour. Lorsque l’exérèse standard attend le compte rendu anatomopathologique, ajoutez deux à quatre jours, passés au repos, puisque le pansement reste en place et que le visage ne demande aucun soin en dehors de rester au sec. Un lambeau frontal pour le nez impose un second voyage après trois semaines. Prendre l’avion est sans danger dès le lendemain d’une réparation sous anesthésie locale. Beaucoup de patients attendent tout de même le retrait des fils. Un lambeau du nez ou de la paupière gonfle moins si vous gardez la tête surélevée et évitez de vous pencher en avant les premiers jours, y compris dans l’avion.
Le coût dépend de la taille et du nombre de tumeurs, de la méthode de contrôle des marges, du type de réparation, de l’anesthésie et de l’anatomopathologie. Votre chiffre personnel suit l’étude gratuite de votre dossier.
Votre coordinateur répond sur WhatsApp dès la première question. La lettre d’invitation pour le visa part dix jours avant votre départ, un chauffeur vous accueille à l’aéroport, et un hôtel proche de l’hôpital est réservé pour vous et un accompagnant. L’équipe travaille en sept langues, avec des interprètes pour toute autre. Les repas sont halal, végétariens ou adaptés au diabète, la salle de prière est ouverte, et une femme médecin est désignée sur demande lorsque le planning le permet. De retour chez vous, envoyez des photographies de la cicatrice à un, trois et six mois, et poursuivez à vie des contrôles réguliers de la peau chez votre dermatologue, car les personnes ayant eu un cancer de la peau risquent d’en développer un autre.
FAQ sur la reconstruction après cancer de la peau
Pourquoi la reconstruction est-elle faite après le retrait du cancer ?
Parce que les bords doivent d’abord être confirmés indemnes de cancer. Une réparation posée sur une tumeur laissée en place masquerait son retour.
Qu’est-ce que la chirurgie de Mohs ?
Une méthode où la tumeur est retirée en couches fines et chaque bord est examiné au microscope le jour même, jusqu’à ce qu’il ne reste plus de cancer. Elle épargne la peau saine et réduit les récidives.
Vais-je garder une cicatrice visible ?
Toute réparation laisse une cicatrice, et la placer le long des lignes naturelles et entre les unités du visage la rend difficile à voir une fois qu’elle a mûri au bout d’un an.
Un lambeau vaut-il mieux qu’une greffe de peau ?
Les lambeaux s’accordent mieux à la couleur et à l’épaisseur, tandis que les greffes conviennent aux pertes de substance peu profondes et à certains sites comme l’oreille et la paupière. Le chirurgien choisit selon le site et la profondeur.
Combien de temps dois-je rester à Istanbul ?
Cinq à dix jours dans la plupart des cas, et une seconde visite après trois semaines pour un lambeau frontal.
Ma famille peut-elle venir avec moi ?
Oui. Un accompagnant loge avec vous à l’hôtel que nous réservons.
Références
- van Loo E, Mosterd K, Krekels GA, et al. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: A randomised clinical trial with 10 year follow-up. European Journal of Cancer. 2014;50(17):3011-3020.
- Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology. 1989;15(3):315-328.
- Alam M, Ibrahim O, Nodzenski M, et al. Adverse events associated with Mohs micrographic surgery: multicenter prospective cohort study of 20,821 cases at 23 centers. JAMA Dermatology. 2013;149(12):1378-1385.
- Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA, et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, issue 4, CD004835.
- David AP, Miller MQ, Park SS, Christophel JJ. Comparison of Outcomes of Early vs Delayed Graft Reconstruction of Mohs Micrographic Surgery Defects. JAMA Facial Plastic Surgery. 2019;21(2):89-94.
