Chirurgie néonatale et chirurgie du nouveau-né

L’œsophage se termine en cul-de-sac. Le bébé ne peut avaler ni le lait ni la salive. La plupart des bébés présentent aussi une communication entre la partie basse de l’œsophage et la trachée, qui laisse l’acide gastrique atteindre les poumons. Le chirurgien ferme donc cette communication et réunit les deux extrémités de l’œsophage par le thorax dans les premiers jours de vie ou, lorsque l’écart est trop important, rapproche les extrémités en plusieurs étapes sur quelques semaines pendant que le bébé est alimenté par une sonde dans l’estomac.

Un registre national français a recensé 307 bébés nés avec une atrésie de l’œsophage sur deux ans. La survie était de 95 pour cent, et les résultats ne dépendaient pas du nombre de cas traités par chaque centre. De nombreux enfants présentent plus tard un reflux ou un rétrécissement au niveau de la suture qui nécessite une dilatation, et ils sont suivis jusqu’à l’âge adulte.

Un orifice dans le diaphragme laisse l’estomac, l’intestin et parfois le foie remonter dans le thorax, où ils compriment les poumons en développement. Les poumons sont petits et la pression sanguine y est élevée, ce qui constitue le principal danger. Après la naissance, le bébé est placé sous ventilation. Plusieurs jours peuvent s’écouler avant que les poumons et la circulation permettent au chirurgien de fermer l’orifice, directement ou à l’aide d’une plaque.

Un essai randomisé international a inclus 80 grossesses avec une hernie diaphragmatique gauche sévère. Parmi les bébés dont la mère avait bénéficié d’une occlusion trachéale fœtale, 40 pour cent ont survécu jusqu’à la sortie, contre 15 pour cent avec la prise en charge standard. L’intervention a un prix. La rupture précoce des membranes est passée de 11 à 47 pour cent, et la naissance prématurée de 29 à 75 pour cent. Elle n’est proposée que dans quelques centres de médecine fœtale, et les familles y sont adressées lorsque l’échographie montre une forme sévère.

L’intestin se trouve hors du corps par une petite ouverture située à côté du nombril, sans aucune enveloppe. Les échographies de grossesse le détectent dans la plupart des cas. Après la naissance, l’intestin est recouvert et protégé, puis réintégré dans l’abdomen en une seule intervention ou progressivement sur plusieurs jours dans un silo en plastique transparent, avant la fermeture de l’ouverture.

La cohorte nationale de 301 bébés au Royaume-Uni et en Irlande a montré que l’état de l’intestin détermine le résultat. Les bébés atteints d’un gastroschisis simple ont bien évolué. Ceux atteints d’un gastroschisis complexe, avec un intestin lésé, obstrué ou perforé, ont eu besoin d’une nutrition par voie veineuse plus longue, sont restés plus longtemps à l’hôpital et ont nécessité quatre fois plus souvent de nouvelles interventions.

L’entérocolite ulcéro-nécrosante touche surtout les prématurés, dont l’intestin s’enflamme et peut se nécroser puis se perforer. La plupart guérissent avec un traitement médical seul. Lorsque l’intestin se perfore, les chirurgiens ouvrent l’abdomen pour retirer l’intestin lésé ou placent un drain par une petite incision. Un essai randomisé américain mené chez 117 prématurés de moins de 1 500 grammes a retrouvé la même survie avec les deux approches, une mortalité de 34,5 contre 35,5 pour cent à 90 jours, et la même durée d’hospitalisation.