Chirurgie du cancer gastrique - chirurgie du cancer de l’estomac

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Envoyez le compte rendu d’endoscopie avec la distance de la tumeur par rapport à la jonction

L’endroit où se situe la tumeur à l’intérieur de l’estomac décide si une partie peut être conservée, donc le compte rendu d’endoscopie compte autant que l’imagerie. Envoyez ce compte rendu avec les distances mesurées, l’anatomopathologie de la biopsie incluant les résultats HER2 et de réparation des mésappariements s’ils ont été faits, le scanner de bilan d’extension sous forme de fichiers images, ainsi que toute donnée de PET ou de cœlioscopie. Ce que vous recevez en retour est un avis indiquant si une résection distale est possible ou si tout l’estomac doit être retiré, si une chimiothérapie doit venir en premier, et à quoi ressemblerait l’alimentation ensuite. Cette évaluation ne coûte rien et n’engage à rien.

Quelle quantité d’estomac est retirée

La position gouverne cela, et la taille vient ensuite. Une tumeur basse dans l’estomac peut être retirée avec les deux tiers inférieurs, le tiers supérieur restant en place. Une tumeur haute dans le corps de l’estomac ou à la jonction avec l’œsophage impose le retrait de tout l’organe, parce qu’une marge saine au-dessus d’elle ne peut être obtenue autrement. Ce seul fait anatomique décide de la majeure partie de ce qui suit.

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La différence que fait la conservation d’une partie de l’estomac par rapport à son ablation complète est plus grande qu’on ne le dit à la plupart des patients, et elle a désormais été mesurée dans un essai randomisé plutôt qu’estimée à partir de registres.

La position est donc sans ambiguïté lorsque l’anatomie permet un choix. Conserver l’estomac. Cela ne veut pas dire qu’une gastrectomie totale représente un échec, car pour une tumeur haute dans l’estomac elle est la seule intervention qui retire le cancer, et retirer le cancer est le but, de sorte qu’un chirurgien qui recommande d’enlever tout l’organe répond à l’anatomie qu’il a devant lui plutôt qu’il ne choisit la plus grande opération par prudence.

Combien de ganglions sont retirés avec lui

Le cancer de l’estomac se propage tôt aux ganglions lymphatiques et selon un ordre prévisible, de sorte que le curage ganglionnaire est gradué et pas simplement décrit. Le D1 retire les ganglions situés le long de l’estomac lui-même. Le D2 va plus loin, en nettoyant les stations situées le long des artères nommées qui l’irriguent, et il constitue le standard de prise en charge pour tout cancer gastrique résécable qui dépasse le stade superficiel.

Ce standard a été durement acquis, et l’essai qui l’a établi mérite d’être lu honnêtement plutôt qu’en résumé.

Deux conséquences en découlent pour qui choisit où se faire traiter. Un curage D2 mal réalisé est pire qu’un D1 bien réalisé, et la différence entre les deux tient au volume d’activité chirurgicale et non au matériel. Et le nombre de ganglions sur votre compte rendu anatomopathologique est le chiffre le plus utile pour juger si l’opération a été faite correctement, donc demandez-le, et lisez-le au lieu de le classer.

Cœlioscopie, robot ou chirurgie ouverte

Pour le cancer gastrique précoce, la question a été tranchée il y a dix ans en faveur de la cœlioscopie. Pour la maladie localement avancée, la question était de savoir si un chirurgien travaillant par de petites incisions pouvait encore nettoyer correctement les stations ganglionnaires, et deux grands essais menés en Corée et en Chine ont été conçus pour y répondre.

En regroupant les données individuelles des patients des deux essais, soit 1 820 patients opérés d’une gastrectomie distale pour un cancer localement avancé, la survie globale à cinq ans était de 82,7 % après cœlioscopie et de 83,3 % après chirurgie ouverte, et la survie sans récidive de 76,9 % contre 77,9 %. Aucune de ces différences n’approchait la significativité. La récupération à court terme favorisait la cœlioscopie, à la seule exception de la fistule anastomotique, plus fréquente.

Un sous-groupe s’est distingué et cela mérite d’être dit. Dans les tumeurs ayant franchi toute l’épaisseur de la paroi gastrique, classées pT4, la survie sans récidive était moins bonne après cœlioscopie. Il s’agit d’un seul résultat de sous-groupe issu d’une analyse groupée et non d’un résultat d’essai, c’est donc une raison de prudence plutôt qu’une interdiction, et c’est un point légitime à soulever si votre propre bilan d’extension indique un T4.

La chirurgie robotique réalise la même opération avec des instruments articulés, et elle est de plus en plus utilisée pour le curage ganglionnaire autour des vaisseaux, où les mouvements sont fins, tandis que la chirurgie ouverte garde sa place pour les tumeurs volumineuses, pour les résections élargies emportant des organes voisins, et pour le moment où le chirurgien juge la vue insuffisante et convertit.

Chimiothérapie avant la chirurgie

En dehors des cancers les plus précoces, la chirurgie n’est plus la première étape. Les médicaments viennent avant et après elle, et le protocole a changé d’une manière qui a nettement amélioré la survie.

Des investigateurs allemands ont randomisé 716 patients atteints d’un cancer de l’estomac ou de la jonction localement avancé entre l’ancien protocole à trois médicaments et une association de quatre médicaments administrée en quatre cycles avant la chirurgie et quatre après. La survie globale médiane a été de 50 mois avec le protocole le plus récent et de 35 mois avec l’ancien, soit un rapport de risque de 0,77, tandis que les effets indésirables graves et les décès toxiques n’étaient pas plus fréquents et que les hospitalisations pour toxicité étaient identiques dans les deux groupes.

Quinze mois de survie médiane constituent un gain important, et il se paie en temps.

Quatre cycles avant prennent environ deux mois, puis la chirurgie quelques semaines après le dernier, puis quatre cycles supplémentaires ensuite. Pour un patient international, cela façonne tout le plan. Cela signifie généralement soit un long séjour, soit un partage, la chimiothérapie étant administrée dans le pays d’origine et la chirurgie ici, et ce partage ne fonctionne que si les deux équipes conviennent du calendrier par écrit avant le premier cycle. Abordez ce point dès la première consultation, car découvrir que la date opératoire a reculé de deux mois est ce qui perturbe le plus les personnes qui organisent cela depuis l’étranger.

L’opération et la suture

Trois à cinq heures, plus longtemps pour une gastrectomie totale que pour une gastrectomie distale, et plus longtemps encore lorsque des organes voisins sont concernés.

Certaines équipes mettent en place une sonde d’alimentation dans l’intestin grêle au cours de la même opération, en particulier après une gastrectomie totale ou lorsque le patient arrive en insuffisance pondérale, et elle est utilisée pendant quelques semaines le temps que l’alimentation reprenne. Acceptez-la lorsqu’elle est proposée, car perdre du poids dans le mois qui suit cette opération est bien plus facile à prévenir qu’à corriger.

Parmi les anastomoses, celle avec l’œsophage est la plus fragile. Elle est haute, sa vascularisation est la plus pauvre de la reconstruction, et c’est pourquoi une gastrectomie totale comporte le profil de complications mesuré par l’essai néerlandais.

Ce qui peut mal se passer

La fistule anastomotique domine, et les chiffres de l’essai néerlandais en donnent la forme honnête. Environ 3 % après une résection distale et près de 19 % après une résection totale, apparaissant entre le quatrième et le dixième jour avec de la fièvre, des douleurs, une accélération du pouls ou un patient qui, simplement, ne s’améliore pas. La prise en charge va des antibiotiques et d’un drain posé par un radiologue jusqu’à une reprise au bloc, et une fistule de l’anastomose œsophagienne est celle qui garde les patients à l’hôpital pendant des semaines. Les complications respiratoires viennent ensuite, et elles surviennent plus souvent que les patients ne s’y attendent après une opération de l’abdomen. L’incision est haute, respirer fait mal, et une pneumonie est survenue chez 22 % des patients de gastrectomie totale dans ce même essai, un taux qui surprend les personnes venues s’inquiéter de leur estomac et qui n’avaient pas du tout pensé à leurs poumons. Les exercices respiratoires et le lever dès le premier jour sont les contre-mesures, et elles sont efficaces. Vient ensuite la liste plus courte. Les saignements. La fistule du moignon duodénal, propre à cette opération et de survenue tardive. La fistule pancréatique lorsque le curage est passé près du pancréas. L’abcès dans l’espace sous-diaphragmatique. Le retard de vidange du reste de l’estomac, qui se résout avec le temps et la patience. La fibrillation auriculaire. Les caillots dans les jambes ou les poumons.

Le décès dans les 90 jours est rare dans les centres à fort volume et il augmente avec l’étendue de la résection, avec l’âge et avec un mauvais état nutritionnel à l’arrivée, qui est le seul élément de cette liste pouvant être amélioré avant l’opération plutôt qu’après.

Manger après l’intervention

Les patients reviennent à cette section plus qu’à toute autre, et la plupart des pages hospitalières lui consacrent trois lignes. L’estomac remplit quatre fonctions. Il contient un repas, il le broie, il le libère lentement dans l’intestin grêle, et il produit de l’acide ainsi que la protéine qui vous permet d’absorber la vitamine B12. Retirez-le et chacune de ces fonctions s’arrête.

Les trois premiers mois

L’alimentation commence tôt, souvent dès le premier jour après la chirurgie avec des gorgées et des liquides clairs, car une alimentation précoce raccourcit le séjour et aide l’anastomose à cicatriser au lieu de la menacer, puis les liquides évoluent vers une alimentation liquide complète, puis vers des aliments mous et humides au moment de quitter l’hôpital, puis vers une texture normale au fil de plusieurs semaines. Ce qui ne revient pas, c’est le volume. Six à huit petits repas par jour remplacent trois, et ce n’est pas une mesure temporaire pour la période de récupération mais la façon dont vous mangerez désormais. Buvez entre les repas, jamais pendant. Arrêtez environ une demi-heure avant de manger et attendez une demi-heure après, car les liquides prennent la place dont la nourriture a besoin et poussent le repas plus vite, ce qui est précisément le mécanisme du symptôme décrit ci-dessous.

Le syndrome de dumping, et que faire

Quand un repas arrive trop vite dans l’intestin grêle, du liquide est attiré hors de la circulation pour le diluer. Quinze à trente minutes après avoir mangé, vous vous sentez ballonné, avec des crampes, des nausées, des sueurs et des étourdissements, avec un cœur qui s’emballe et souvent une diarrhée. Les médecins appellent cela le dumping précoce. Le dumping tardif survient une à trois heures après un repas, lorsqu’un afflux de sucre dans l’intestin provoque une réponse insulinique excessive qui vous laisse tremblant, en sueur et confus jusqu’à ce que vous mangiez quelque chose.

Les deux sont fréquents après une gastrectomie, les deux effraient les personnes qui n’ont pas été prévenues, et les deux répondent à une prise en charge.

1. Mangez peu et souvent, mâchez bien, et consacrez au moins vingt minutes à un repas.
2. Séparez les boissons de la nourriture de trente minutes avant et après.
3. Réduisez les sucres simples. Les jus de fruits, les boissons sucrées, les gâteaux et les desserts sont ce qui provoque les deux formes.
4. Mettez des protéines et des lipides dans chaque repas. Les deux ralentissent le passage des aliments là où le sucre l’accélère.
5. Allongez-vous vingt à trente minutes après avoir mangé si le dumping précoce pose problème, ce qui ralentit encore les choses.
6. Renseignez-vous sur un traitement médicamenteux si les mesures ci-dessus ne suffisent pas, car des médicaments qui ralentissent la vidange gastrique existent et sont sous-utilisés.

Ce que l’estomac absorbait pour vous

La vitamine B12 arrive en tête de liste, et elle n’est ni facultative ni négociable, et le reste découle de la même perte d’acide et de muqueuse.

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Les taux sont contrôlés par des analyses de sang à intervalles réguliers, et une résection subtotale demande la même surveillance même si les carences sont moins sévères.

Poids et force physique

Attendez-vous à perdre du poids, et attendez-vous à ce que l’ampleur de cette perte vous inquiète avant qu’elle ne se stabilise. Dix à quinze pour cent du poids corporel dans les six premiers mois est une fourchette courante après une gastrectomie totale, et moins après une résection distale, et la plupart des personnes atteignent ensuite un plateau au lieu de continuer à perdre. Lorsque le poids continue de baisser au-delà de six mois, il y a généralement une cause précise derrière, c’est-à-dire un dumping jamais pris en charge, une sténose de l’anastomose, une insuffisance pancréatique exocrine ou une simple peur de manger, et chacune de ces causes a un traitement. Le muscle part avant la graisse si l’apport en protéines n’est pas délibéré. Visez des protéines dans chacun de ces six à huit repas, et consultez un diététicien au lieu d’improviser, car c’est le seul domaine où l’intervention d’un spécialiste change le résultat de façon mesurable et c’est la partie du suivi la plus souvent oubliée, en particulier pour une personne traitée dans un pays et rentrée dans un autre.

La fatigue dure trois à six mois et s’améliore d’une manière plus visible de mois en mois que de semaine en semaine, et marcher tous les jours en augmentant la distance fait plus pour elle que le repos n’en fera jamais. La conduite redevient possible vers quatre semaines après une cœlioscopie et six ou plus après une chirurgie ouverte, le critère étant de savoir si vous pourriez freiner fort sans hésiter. Le travail de bureau reprend à peu près au même moment et le travail physique vers trois mois.

Combien de temps vous restez

Trois à quatre semaines dans le pays pour la chirurgie seule, et nettement plus longtemps si la chimiothérapie est également administrée ici.

Le bilan prend quatre à six jours. Endoscopie refaite ou relue avec mesure de la position de la tumeur, scanner de bilan d’extension du thorax, de l’abdomen et du pelvis, PET lorsque le tableau n’est pas clair, cœlioscopie avec lavage péritonéal dans les équipes qui la pratiquent systématiquement, évaluation nutritionnelle avec albumine et historique du poids, et réunion de concertation pluridisciplinaire avant qu’une date ne soit fixée. L’évaluation nutritionnelle n’est pas une formalité, et lorsqu’elle identifie une perte de poids importante, l’opération peut raisonnablement être reportée de quinze jours le temps de corriger cela. Comptez six à huit nuits en service après une résection distale et huit à douze après une gastrectomie totale, l’anastomose et la reprise de l’alimentation décidant du jour exact. Ajoutez une semaine à dix jours à proximité ensuite, car cette période couvre le contrôle de la cicatrice, la discussion des résultats anatomopathologiques, la première vraie séance avec un diététicien, et la confirmation que vous mangez assez bien pour passer douze heures en avion sans que cela devienne une urgence.

L’avion est autorisé vers trois semaines après une opération sans complication, avec une cicatrice guérie, pas de fièvre, pas de collection non drainée, un apport alimentaire qui maintient votre poids stable et un plan convenu de prévention des caillots. Partir plus tôt comporte un risque réel, car une fistule se déclare au cours de la deuxième semaine et parce que les problèmes alimentaires qui rendent les patients misérables apparaissent exactement dans cette fenêtre, au moment où quelqu’un qui connaît l’opération devrait rester joignable.

Ce qui fait varier le coût

La gastrectomie distale et la gastrectomie totale comportent des temps opératoires différents, des taux de complications différents et des durées de séjour différentes, donc un chiffre unique pour la chirurgie du cancer de l’estomac vous apprend très peu. Huit éléments font bouger le total.

1. Le fait que tout l’estomac soit retiré ou qu’une partie reste en place. Cette seule décision fait bouger ensemble le temps opératoire, le risque de complications et les jours d’hospitalisation.
2. Le fait que des organes voisins soient retirés aussi, c’est-à-dire la rate, la queue du pancréas ou une partie du côlon.
3. La voie d’abord chirurgicale, puisque les plateformes cœlioscopiques et robotiques entraînent des coûts d’instruments par intervention que la chirurgie ouverte n’a pas.
4. Les agrafeuses et les dispositifs d’anastomose circulaire consommés par la reconstruction, qui constituent un poste réel dans cette opération.
5. Le fait qu’une cœlioscopie de stadification soit réalisée au préalable comme intervention distincte.
6. Les soins intensifs, prévus ou non, et les jours d’hospitalisation que l’anastomose décide en fin de compte.
7. L’anatomopathologie, y compris le nombre de ganglions et les tests HER2, PD-L1 et de réparation des mésappariements qui orientent le traitement médicamenteux.
8. La chimiothérapie avant et après l’opération, qui est le poste le plus important de tous et se situe en dehors de presque tous les forfaits chirurgicaux.

Le soutien nutritionnel passe souvent inaperçu. Les sondes d’alimentation, les compléments liquides, les séances de diététique et les jours supplémentaires qu’un apport insuffisant ajoute au séjour ne sont fréquemment pas chiffrés au départ et sont fréquemment nécessaires. Votre propre état fait varier le total autant que l’opération. Une perte de poids avant la chirurgie, une albumine basse, un diabète, une maladie cardiaque ou pulmonaire, une chirurgie abdominale antérieure et la poursuite du tabac augmentent chacun le risque d’un séjour plus long et de soins que personne n’avait budgétés.

Ce qu’un prix annoncé pour cette opération couvre habituellement, c’est l’accueil à l’aéroport, le bilan préopératoire, les honoraires opératoires, un nombre convenu de jours de bloc et d’hospitalisation, un interprète, l’hébergement pour vous et un accompagnant, et les consultations de contrôle avant votre départ. Restent en dehors de ce chiffre, dans presque tous les forfaits publiés sur ce marché, les billets de retour, l’assurance voyage, chaque nuit d’hospitalisation au-delà du nombre convenu, les soins critiques non prévus, le coût du traitement d’une éventuelle complication, et toute la chimiothérapie, avant comme après. Lisez la liste des exclusions d’abord et la liste des inclusions ensuite.

Six questions transforment un prix d’appel en un devis. Le chiffre suppose-t-il une gastrectomie distale ou totale, et qu’est-ce qui change si l’examen extemporané impose la plus grande opération. Les agrafeuses et les dispositifs d’anastomose sont-ils inclus. Une cœlioscopie de stadification est-elle incluse. Combien de nuits d’hospitalisation sont couvertes, et combien coûte une nuit supplémentaire. L’anatomopathologie moléculaire est-elle comprise dans le chiffre. Et un suivi diététique ou un soutien nutritionnel est-il inclus après la sortie.

Aucun devis n’a de valeur tant qu’un chirurgien n’a pas lu votre endoscopie et vos examens d’imagerie. Cette évaluation ne coûte rien.

Une fois rentré chez vous

La surveillance repose sur la consultation clinique, les analyses de sang et le scanner, à intervalles de six mois pendant les deux à trois premières années puis annuellement, avec une endoscopie lorsqu’un reste d’estomac a été conservé. Quelque chose d’honnête mérite d’être dit sur ce calendrier, car cela l’est rarement. Une analyse secondaire portant sur 975 patients d’un essai coréen a comparé ceux qui respectaient le protocole de suivi à ceux qui ne le respectaient pas, et a trouvé des récidives détectées plus souvent dans le groupe observant, sans aucune amélioration de la survie à cinq ans, à 84,5 % contre 87,5 %. Un suivi régulier ne prédisait pas la survie de façon indépendante. Ce résultat ne signifie pas qu’il faut sauter vos rendez-vous. Détecter une récidive tôt compte pour les options de traitement et pour l’organisation, et l’étude n’était pas conçue pour dire si un suivi quelconque vaut mieux que pas de suivi du tout. Ce qu’il signifie, c’est que la valeur de ce calendrier tient à une information honnête et non à une garantie de survie, et une page qui laisse entendre le contraire le survend.

Ce qui change véritablement les résultats à la maison, c’est la moitié nutritionnelle du plan. Les injections de B12, le fer et la vitamine D, l’ostéodensitométrie, le diététicien, et quelqu’un qui surveille votre poids par rapport à un chiffre noté le jour de votre sortie.

Emportez le compte rendu opératoire nommant la résection et la reconstruction, l’anatomopathologie avec le nombre de ganglions et les résultats moléculaires, l’imagerie sur disque, votre poids de sortie, le calendrier des vitamines avec les doses et les intervalles, et les dates de suivi. Obtenez-les en anglais. Un oncologue dans votre pays ne peut pas planifier un traitement sans le nombre de ganglions et le résultat HER2, et les demander six semaines plus tard à travers un décalage horaire fait perdre des semaines.

Contactez l’équipe ici en cas de fièvre, de douleur abdominale qui s’aggrave, de vomissements ou d’impossibilité de garder les aliments, de difficulté à avaler qui s’aggrave, de selles noires, ou de poids qui continue de baisser à six mois. Un message et une photographie répondent à la plupart des questions en quelques heures.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer de l’estomac