Chirurgie du cancer du rein - Chirurgie du cancer rénal

Préserver le rein protège le rein. Protéger la personne est une autre question.

Un seul essai randomisé a comparé l’ablation du rein à l’exérèse de la tumeur à l’intérieur du rein, et le résultat est allé à l’encontre de ce qu’attendait chaque chirurgien. La fonction rénale a bien mieux résisté après l’opération conservatrice. La survie n’a pas suivi. Cette page reprend ce résultat, ce qu’il autorise et ce qu’il n’autorise pas, ainsi que les cinq autres décisions qui l’entourent.

Une tumeur que personne ne cherchait

Presque plus personne n’arrive aujourd’hui à ce diagnostic par des symptômes.

Quelqu’un examine votre abdomen pour des calculs biliaires, pour un mal de dos, pour un calcul qui vous a réveillé à quatre heures du matin, et le radiologue remarque sur un rein quelque chose qui n’a aucun rapport avec le motif de votre venue. Il y a une génération, la présentation était différente et bien pire, car les personnes arrivaient avec du sang dans les urines, une douleur sourde du flanc et une masse que l’on pouvait palper, et le cancer évoluait alors le plus souvent depuis des années. Les scanners ont changé cela. Les tumeurs sont désormais détectées à trois centimètres au lieu de dix, ce qui ressemble à un progrès sans réserve et l’est en grande partie, sauf que cela a imposé à un grand nombre de personnes un problème nouveau et plus difficile. Une petite masse sur une image n’est pas le même objet qu’un cancer que l’on peut palper, car certaines de ces lésions ne sont pas du tout des cancers, beaucoup de celles qui en sont ne gêneront jamais la personne qui les porte, et l’imagerie qui a trouvé la masse ne permet pas de distinguer les unes des autres de façon fiable.

Vient d’abord une décision qui n’a rien à voir avec le choix de l’opération. Celle d’opérer ou non.

Deux opérations sous un même nom

La chirurgie du cancer du rein désigne deux interventions qui n’ont presque rien en commun en dehors de l’organe concerné. L’une retire le rein entier. L’autre retire la tumeur et laisse le rein fonctionnel. Les deux sont couramment appelées opération du cancer du rein, les deux figurent sous le même titre sur les sites d’hôpitaux, et l’écart entre ce qu’elles vous coûtent est le véritable sujet de cette page.

Le choix entre les deux se fait avant que quiconque sache ce qu’est la tumeur. Dans la plupart des cas aucune biopsie n’est réalisée, l’histologie arrive une semaine après l’opération, et le chirurgien s’engage sur la foi d’une image et d’une mesure.

Les termes de cette page en mots simples

Rénal est l’adjectif médical qui se rapporte au rein, donc cancer rénal et cancer du rein désignent une seule maladie. Le carcinome à cellules rénales, abrégé en CCR, représente la grande majorité de ces cancers. La néphrectomie radicale désigne l’ablation du rein entier avec la graisse qui l’entoure, tandis que la néphrectomie partielle, aussi appelée chirurgie d’épargne néphronique, consiste à retirer la tumeur et à réparer le rein qui reste autour de la zone enlevée. Un néphron est l’unité microscopique de filtration, et chaque rein en contient environ un million. Le DFGe donne une estimation, à partir d’une prise de sang, de la capacité de filtration qu’il vous reste, où soixante et plus correspond à une fonction intacte et trente et moins à une maladie rénale avancée. T1a désigne une tumeur allant jusqu’à quatre centimètres, T1b une tumeur entre quatre et sept. L’ischémie désigne les minutes pendant lesquelles le flux sanguin vers le rein est interrompu par un clamp pendant l’exérèse de la tumeur, la néphrectomie de cytoréduction désigne l’ablation de la tumeur primitive chez une personne qui présente déjà des localisations secondaires ailleurs, et le traitement adjuvant désigne les médicaments donnés après la chirurgie pour réduire le risque de récidive. L’ablation consiste à détruire une tumeur sur place par le froid ou la chaleur au lieu de la retirer. L’oncocytome et l’angiomyolipome sont deux tumeurs bénignes fréquentes qui imitent un cancer à l’imagerie.

Les deux opérations côte à côte

Une néphrectomie radicale retire le rein, la capsule graisseuse qui l’entoure et parfois la glande surrénale située au-dessus, en liant l’artère et la veine rénales et en sectionnant l’uretère, et cette opération est plus rapide, techniquement plus simple, saigne moins et ne laisse rien derrière elle qui pourrait abriter de la tumeur. La néphrectomie partielle est un travail d’une autre nature. Le chirurgien expose le rein, repère l’artère, la clampe le plus souvent, retire la tumeur avec une marge de tissu sain, ferme le lit hémorragique par des sutures et relâche le clamp en luttant contre le chronomètre. Davantage de choses peuvent mal tourner. Le saignement postopératoire, une fuite d’urine à partir de la voie excrétrice ouverte et une reprise au bloc sont tous nettement plus fréquents.

Ce qui décide réellement entre les deux

Trois éléments, dans cet ordre. La taille de la tumeur et sa position à l’intérieur du rein, car une petite lésion à la surface externe s’énuclée facilement alors qu’une lésion enfouie contre la voie excrétrice non. La quantité de rein que vous pouvez perdre, qui dépend de l’autre côté et de vos analyses de sang de départ, et enfin le fait que le chirurgien en face de vous réalise l’opération la plus difficile assez souvent pour la faire bien.

L’essai qui a surpris tout le monde

Des centres européens ont passé onze ans à recruter des personnes porteuses d’une tumeur rénale unique de cinq centimètres ou moins avec un rein normal de l’autre côté, puis les ont réparties au hasard entre l’ablation du rein entier et l’exérèse de la tumeur. Cinq cent quarante et un patients ont été inclus avant l’arrêt prématuré de l’étude pour recrutement trop lent. Toutes les personnes impliquées s’attendaient à ce que l’opération conservatrice l’emporte, ou au pire se montre non inférieure, car c’était tout l’objet de l’essai. Le suivi médian a atteint neuf ans et un tiers. À dix ans, 81,1 pour cent du groupe ayant perdu un rein étaient en vie contre 75,7 pour cent du groupe dont le rein avait été conservé, soit un rapport de risque de 1,50 qui a échoué au test de non-infériorité et a satisfait au test de supériorité de l’opération radicale.

Sur les 117 décès enregistrés dans l’ensemble de l’essai et ses neuf années de suivi, seuls 12 étaient dus au cancer du rein. Quatre après ablation du rein et huit après conservation. Quoi qu’il ait séparé les deux groupes sur une décennie, ce n’était pour l’essentiel pas cette maladie.

Ce que le même essai a dit du rein

Quatre ans plus tard, les investigateurs sont revenus aux mêmes patients et ont examiné les analyses de sang. La fonction rénale avait été mesurée tout du long.

En retenant pour chaque personne le DFGe le plus bas enregistré pendant le suivi, 85,7 pour cent de celles qui avaient perdu un rein sont passées sous soixante à un moment donné contre 64,7 pour cent de celles dont le rein avait été conservé, soit une différence absolue de vingt et un points de pourcentage. L’opération conservatrice a donc fait exactement ce pour quoi elle avait été conçue. Puis l’écart a cessé de se creuser. Une maladie rénale avancée, c’est-à-dire un DFGe inférieur à trente, est apparue chez 10,0 pour cent après ablation et 6,3 pour cent après conservation, une différence de moins de quatre points que l’intervalle de confiance ne pouvait pas distinguer de zéro. L’insuffisance rénale terminale, un DFGe inférieur à quinze, est survenue chez 1,5 pour cent et 1,6 pour cent respectivement, autrement dit de façon identique, de sorte que l’organe a été protégé au milieu de l’échelle et laissé sans protection à son extrémité, et c’est à cette extrémité que se trouve la dialyse.

Tenir les deux résultats à la fois

Deux lectures de cet essai circulent et chacune ne retient que la moitié des données. Les enthousiastes montrent l’écart de vingt et un points sur la fonction rénale, rappellent que la maladie rénale chronique raccourcit la vie dans tous les autres contextes, et concluent que le résultat de survie doit être un hasard dû à une étude sous-puissante arrêtée tôt. Les sceptiques montrent le rapport de risque de 1,50 et demandent pourquoi un rein qui méritait d’être sauvé n’a produit aucun bénéfice de survie sur une décennie de suivi, et aucun des deux camps n’est déraisonnable, même si tous deux passent à côté du résultat qui les réconcilie vraiment, à savoir que l’altération rénale d’origine chirurgicale se comporte différemment de la maladie rénale causée par le diabète et l’hypertension. Perdre un rein sous le bistouri laisse un reste sain qui travaille davantage. Perdre du tissu rénal du fait de décennies d’atteinte vasculaire laisse du tissu malade partout. Ces deux situations donnent le même chiffre sur une prise de sang et n’annoncent pas le même avenir.

C’est la part qui rend humble. Le chiffre n’a jamais été l’essentiel.

La pratique n’est pas revenue vers l’ablation des reins après la publication de cet essai, et elle ne devait pas le faire. Pour une petite tumeur en position accessible, l’opération conservatrice reste la référence, en partie parce que des travaux observationnels ultérieurs portant sur des populations bien plus larges l’associent à une meilleure survie, et en partie parce que le sous-groupe des cancers confirmés de l’essai lui-même ne montrait aucune différence significative. Ce que l’essai a bien tué, c’est l’argument selon lequel préserver un rein serait si manifestement supérieur que cela justifierait d’étendre l’opération à des tumeurs trop grosses ou trop profondes, et les équipes qui continuent à tenir ce discours citent une intuition plutôt qu’un résultat.

Quand le rein doit être retiré en entier

Certaines situations suppriment le choix, et un chirurgien qui propose de préserver un rein dans l’une d’elles est soit très bon, soit pas tout à fait franc avec vous.

1. Une tumeur occupant une grande partie du rein, où ce qui resterait est trop peu pour valoir la peine d’être conservé.
2. Une tumeur envahissant la veine rénale ou remontant dans la veine cave, ce qui transforme l’opération en chirurgie vasculaire.
3. Des ganglions augmentés de volume au hile, puisqu’ils doivent être retirés avec la pièce opératoire.
4. Une tumeur entourant la voie excrétrice et les gros vaisseaux, où la libérer impose de reconstruire la plomberie du rein sous clamp.
5. Une personne dont l’autre rein est parfaitement normal et dont la tumeur est située de telle manière que la conserver serait une entreprise longue et hémorragique sans bénéfice fonctionnel.

Les glandes surrénales étaient autrefois retirées systématiquement avec le rein, ce qui n’est plus le cas. Sauf si la glande paraît anormale à l’imagerie ou si la tumeur siège tout en haut du rein, elle reste en place, et demander si la vôtre est retirée est un moyen rapide de savoir à quel point la pratique d’une équipe est à jour.

Le clampage, et le chronomètre

Les reins saignent. Pour retirer une tumeur de l’un d’eux et refermer la perte de substance, la plupart des chirurgiens posent d’abord un clamp sur l’artère rénale, ce qui vide le champ opératoire et rend la coupe précise possible, et à partir de cet instant le rein fonctionne sans apport sanguin pendant que l’on travaille contre un chronomètre. L’ischémie chaude désigne ces minutes. Moins de vingt-cinq est le chiffre que les chirurgiens citent entre eux, les lésions s’accumulent au-delà, et cette atteinte touche le reste de rein que l’on cherche à sauver et non la partie enlevée.

Sur les écrans étroits, ce tableau défile latéralement. Faites glisser pour atteindre toutes les colonnes.

Chirurgie ouverte, cœlioscopie ou robot

La façon dont le chirurgien entre compte moins que ce qui est fait une fois à l’intérieur, et le marketing des pages hospitalières inverse cette priorité presque sans exception.

Faites glisser le tableau ci-dessous latéralement si un téléphone coupe la dernière colonne.

Les questions qui distinguent les équipes

Elles sont quatre, et il faut une minute pour y répondre.

1. Combien de néphrectomies partielles ce chirurgien réalise-t-il par an, et quelle part de son activité en cancer du rein est partielle plutôt que radicale.
2. Quelle est la durée habituelle d’ischémie chaude ici, et est-elle notée dans le compte rendu opératoire.
3. Dans quelles circonstances une néphrectomie partielle prévue serait-elle convertie en néphrectomie radicale pendant l’opération.
4. La glande surrénale est-elle retirée, et sur quels arguments.

Celles qui se révèlent ne pas être des cancers

En lisant les critères d’inclusion de l’essai randomisé, une formule saute aux yeux. Les patients étaient inclus avec des tumeurs suspectes de carcinome à cellules rénales. Un cancer prouvé n’a jamais été exigé pour entrer dans l’étude, et lorsque les analystes ont ensuite restreint la comparaison aux patients dont les pièces opératoires se sont révélées malignes, les chiffres ont bougé, ce qui ne peut signifier qu’une chose, certaines personnes de cet essai avaient été opérées pour autre chose qu’un cancer. L’oncocytome est le coupable habituel, une tumeur bénigne qui ressemble beaucoup à l’imagerie au cancer qu’elle imite, et l’angiomyolipome pauvre en graisse est l’autre. Aucun radiologue au monde ne les distingue de façon fiable à l’œil sur un examen avec produit de contraste.

Une aiguille, si. La biopsie percutanée d’une tumeur rénale est devenue courante dans les équipes qui réfléchissent sérieusement aux petites masses, elle prend vingt minutes sous anesthésie locale et répond à la seule question que l’imagerie ne peut pas trancher, et les vieilles objections n’ont pas tenu, puisque l’ensemencement tumoral le long du trajet de l’aiguille s’est révélé extrêmement rare tandis que les prélèvements sont contributifs bien plus souvent que la réputation de la technique ne le laisse croire. Ce que change une biopsie, c’est l’identité des personnes opérées. Une personne à qui l’on annonce que sa masse de trois centimètres est un oncocytome cesse d’être un patient atteint de cancer dès cet après-midi-là, et une personne dont la biopsie montre un cancer à cellules claires de haut grade cesse de se demander si la surveillance aurait été raisonnable.

Une question à poser au chirurgien, donc. Pourquoi ne pas la biopsier d’abord.

Surveiller plutôt qu’opérer

Vingt et une études portant sur 1 386 personnes ont suivi de petites masses rénales par des imageries répétées au lieu de les retirer, et une revue systématique a regroupé ce que ces examens ont montré. L’âge moyen était de soixante-neuf ans. Le suivi moyen a duré trente-neuf mois. Pour l’ensemble des tumeurs, la vitesse de croissance moyenne était de 0,27 centimètre par an, assez lente pour qu’une masse de trois centimètres mette une décennie et demie à atteindre sept. Cela n’a surpris personne. Le résultat le plus important est ce qui s’est passé lorsque les investigateurs ont séparé les masses bénignes des masses malignes, car les lésions bénignes croissaient de 0,3 centimètre par an et les cancers de 0,35, une différence sur laquelle aucun clinicien ne peut agir, ce qui laisse la vitesse de croissance, la seule mesure autour de laquelle les programmes de surveillance sont construits, incapable de vous dire si ce que vous surveillez est un cancer.

Un résultat inconfortable, avec une conséquence pratique. La surveillance convient aux personnes dont les autres problèmes de santé font de l’opération le risque le plus grand, et elle fonctionne parce que la plupart des petites masses évoluent lentement, non parce que les surveiller révèle quoi que ce soit. Qui veut savoir ce qu’il porte a besoin de l’aiguille.

Congeler et brûler sur place

Entre la chirurgie et la surveillance se trouve une troisième option. Des aiguilles sont introduites à travers la peau jusque dans la tumeur sous guidage par imagerie et le tissu est détruit sur place, soit en le congelant par cycles répétés, soit en le chauffant par courant de radiofréquence. Rien n’est retiré. La tumeur détruite reste dans le rein et diminue lentement au fil des années, ce qui signifie que les imageries de suivi se lisent différemment et qu’un radiologue doit savoir ce qui a été fait.

À qui cela convient vraiment

Aux personnes âgées ayant d’autres maladies, à toute personne pour qui l’anesthésie représente la plus grande menace, aux personnes avec un rein unique et une petite tumeur périphérique, et à celles porteuses de syndromes héréditaires qui devront être traitées à plusieurs reprises au cours de leur vie. La récidive locale est plus fréquente qu’après exérèse de la tumeur, même si une nouvelle ablation reste possible, tandis que les tumeurs proches de la voie excrétrice ou de l’intestin sont de mauvaises candidates et que tout ce qui dépasse nettement trois centimètres commence à excéder ce qu’une seule aiguille peut couvrir.

L’année qui suit l’opération

Pendant des décennies, la réponse à la question de la suite était rien. La chirurgie retirait la tumeur, des imageries suivaient à intervalles réguliers, et tous les médicaments essayés ensuite n’ont pas fait mieux. L’immunothérapie a changé la réponse pour un groupe de personnes.

Ce qu’apporte aujourd’hui le traitement adjuvant

Neuf cent quatre-vingt-quatorze personnes à haut risque de récidive après ablation de leur rein ont été randomisées entre une année de pembrolizumab et un placebo, dix-sept perfusions espacées de trois semaines, sans que le patient ni le médecin sachent lequel. À deux ans, 77,3 pour cent du groupe traité étaient en vie et sans maladie contre 68,1 pour cent sous placebo, soit un rapport de risque de 0,68. La survie au même moment était de 96,6 pour cent contre 93,5 pour cent. Rien de tout cela n’est gratuit. Des événements indésirables graves, toutes causes confondues, sont survenus chez 32,4 pour cent des patients traités contre 17,7 pour cent sous placebo, et les immunothérapies provoquent des troubles thyroïdiens, intestinaux, hépatiques et cutanés qui persistent parfois après l’arrêt du médicament, tandis que dix-sept perfusions sur un an signifient aussi dix-sept rendez-vous hospitaliers, ce qui, pour une personne venue en avion pour être opérée, pose une question pratique, celle de savoir si le médicament peut être administré plus près de chez elle. Dans la plupart des pays c’est possible, et régler cela avant de repartir évite beaucoup d’ennuis ensuite.

Le haut risque de récidive est une catégorie définie et non une impression. Il repose sur le stade, le grade et sur le fait que des localisations ailleurs aient été retirées dans le même temps, et toute personne en dehors de cette catégorie ne gagne rien à une année de perfusions tout en conservant l’ensemble du profil d’effets indésirables.

La surveillance après la chirurgie consiste en des imageries et des analyses de sang selon un calendrier qui s’espace sur cinq à dix ans, plus serré pour les stades élevés et plus lâche pour une petite tumeur retirée proprement, avec exploration du thorax et de l’abdomen à chaque fois car les poumons sont le premier endroit où va ce cancer et une localisation manquée là coûte plus cher que partout ailleurs. Une créatinine accompagne le tout. Le rein que vous avez gardé fait le travail de deux, et quelqu’un doit le surveiller.

Le jour même et les semaines suivantes

Comptez deux à trois heures sous anesthésie générale pour une néphrectomie partielle robotique. Vous vous réveillez avec de petites incisions de trocarts, un drain dans beaucoup d’équipes, une sonde urinaire retirée le lendemain matin et moins de douleur que les gens ne l’attendent d’une chirurgie abdominale. La néphrectomie radicale par la même voie prend encore moins de temps. La chirurgie ouverte par incision du flanc fait nettement plus mal la première semaine, car l’incision passe entre les côtes et chaque respiration mobilise ces muscles.

1. Jour un, se lever du lit, boire, marcher dans le couloir. La sonde urinaire est en général retirée.
2. Jours deux à quatre, le drain est retiré dès que son débit est faible et clair, et la plupart des personnes rentrent chez elles dans cette fenêtre après une opération par voie mini-invasive.
3. Semaines un à deux, une fatigue sans rapport avec la taille des cicatrices. C’est normal et cela s’estompe.
4. Semaines deux à six, aucun port de charge au-delà de quelques kilogrammes, en particulier après une néphrectomie partielle où un lit rénal réparé cicatrise sous pression.
5. À partir de six semaines, activité complète pour la plupart des personnes, avec une prise de sang pour voir où en est le rein.

Deux complications appartiennent spécifiquement à l’opération conservatrice et toutes deux se manifestent après que vous pensez le plus dur passé. Un saignement du lit réparé peut apparaître la deuxième semaine sous forme de douleur brutale du flanc et de sang dans les urines, et une fuite d’urine depuis une voie excrétrice ouverte se traduit par un débit de drain persistant ou une collection à l’imagerie. Les deux sont prises en charge sans nouvelle opération dans la plupart des cas. Les deux vous donnent une raison de rester joignable pendant les semaines où vous vous sentez rétabli.

Quand la maladie s’est déjà propagée

Retirer la tumeur primitive chez une personne qui a déjà des localisations pulmonaires ou osseuses a été la pratique standard pendant vingt ans, appuyée sur des essais de l’époque antérieure aux médicaments modernes, jusqu’à ce que 450 patients atteints d’une maladie métastatique de risque intermédiaire ou défavorable soient randomisés entre ablation du rein suivie du sunitinib et sunitinib seul en laissant la tumeur en place. Le médicament seul s’est révélé non inférieur. La survie médiane a été de 18,4 mois sans l’opération contre 13,9 mois avec, et les taux de réponse comme la survie sans progression n’ont pas montré de séparation significative non plus. Personne ne prétend que cela supprime la chirurgie en maladie avancée, puisque l’essai a délibérément inclus des personnes à risque plus élevé et exclu le groupe favorable. Ce qu’il a supprimé, c’est l’idée que le rein devrait être retiré en premier par principe. Le groupe de risque fait tout le travail dans cette phrase. Les personnes aux caractéristiques favorables et avec une seule petite localisation n’ont jamais été incluses, et pour elles la chirurgie suivie de l’exérèse de la localisation donne encore les meilleurs résultats jamais enregistrés.

Un second essai a testé l’ordre plutôt que l’opération. Quatre-vingt-dix-neuf patients ont été répartis entre chirurgie immédiate suivie de sunitinib et trois cycles de sunitinib suivis de chirurgie, et le groupe différé a vécu une médiane de 32,4 mois contre 15,0 mois.

Cet essai s’est arrêté tôt avec trop peu de patients pour trancher quoi que ce soit à lui seul, et son critère principal, la proportion de patients sans progression à vingt-huit semaines, s’est révélé identique entre les bras, à 42 et 43 pour cent. La différence de survie est un résultat secondaire d’une petite étude et doit être lue comme tel. Son mécanisme mérite attention, car donner le médicament d’abord révèle qui y répond. Quatorze des quarante-neuf patients du groupe différé ont progressé pendant ces trois cycles, et chacun a été épargné d’une opération qui ne leur aurait été d’aucune aide. Quatre-vingt-dix-huit pour cent du groupe différé ont effectivement reçu le médicament contre quatre-vingts pour cent de ceux opérés d’abord, car la chirurgie empêche une partie des personnes de commencer un jour le traitement censé la suivre.

Se faire opérer à Istanbul

Envoyez le scanner ou l’IRM, votre créatinine et votre DFGe, ainsi que tout compte rendu déjà rédigé par un anatomopathologiste, et un urologue lit l’ensemble et vous répond en donnant son avis sur la possibilité de conserver le rein. Cet avis ne coûte rien et ne vous engage à rien. Notre équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, avec un interprète organisé sur demande pour les autres langues, et un coordinateur reste avec vous du premier message jusqu’à la sortie, puis sur WhatsApp une fois rentré chez vous. Un accompagnant dort dans votre chambre sur un lit que nous fournissons, les nuits d’hôtel avant et après l’hospitalisation ainsi que tous les transferts aéroport et clinique sont organisés pour vous, et une lettre d’invitation pour une demande de visa est envoyée environ dix jours avant votre vol. Les repas sont halal, végétariens ou adaptés au diabète, et une salle de prière se trouve à l’étage du service.

Nous ne publions aucun chiffre sur cette page. Le coût du traitement dépend de l’opération dont vous avez besoin, du fait qu’elle soit réalisée par voie mini-invasive ou ouverte, du nombre de nuits passées dans le service et de la place éventuelle d’une année de perfusions adjuvantes dans le plan, et rien de tout cela ne peut être réglé avant que quelqu’un ait lu votre imagerie. Un prix annoncé avant ce moment est un chiffre choisi pour gagner une demande.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer du rein

Sept questions reviennent dans presque chaque premier message que nous recevons.

Références

1. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, Colombel M, Klotz L, Skinner E, Keane T, Marreaud S, Collette S, Sylvester R. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. European Urology. 2011;59(4):543-552.
2. Scosyrev E, Messing EM, Sylvester R, Campbell S, Van Poppel H. Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy. Results from EORTC randomized trial 30904. European Urology. 2014;65(2):372-377.
3. Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, Colas S, Beauval JB, Bensalah K, Geoffrois L, Thiery-Vuillemin A, Cormier L, Lang H, Guy L, Gravis G, Rolland F, Linassier C, Lechevallier E, Escudier B. Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. New England Journal of Medicine. 2018;379(5):417-427.
4. Bex A, Mulders P, Jewett M, Wagstaff J, van Thienen JV, Blank CU, van Velthoven R, Del Pilar Laguna M, Wood L, van Melick HHE, Aarts MJ, Lattouf JB, Powles T, Haanen J. Comparison of immediate versus deferred cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving sunitinib. The SURTIME randomized clinical trial. JAMA Oncology. 2019;5(2):164-170.
5. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, Venugopal B, Ferguson T, Chang YH, Hajek J, Symeonides SN, Lee JL, Sarwar N, Thiery-Vuillemin A, Gross-Goupil M, Mahave M, Haas NB, Sawrycki P, Powles T. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. New England Journal of Medicine. 2021;385(8):683-694.
6. Nayyar M, Cheng P, Desai B, Cen S, Desai M, Gill I, Duddalwar V. Active surveillance of small renal masses. A review on the role of imaging with a focus on growth rate. Journal of Computer Assisted Tomography. 2016;40(4):517-523.