Chirurgie du cancer du poumon

Consultation gratuite

Envoyez les fichiers du scanner et du PET-CT avec vos tests respiratoires

Aucun chirurgien thoracique ne peut répondre à l’une ou l’autre question à partir d’un simple compte rendu. Envoyez le scanner et le PET-CT sous forme de fichiers d’images, les épreuves fonctionnelles respiratoires portant les valeurs du VEMS (FEV1) et de la DLCO, l’anatomopathologie de la biopsie et tout résultat moléculaire, ainsi qu’une note sur vos autres maladies et sur la distance que vous pouvez parcourir à pied avant de devoir vous arrêter. Ce qui vous revient est un avis sur le caractère réaliste d’une résection, sur l’opération qui serait proposée, sur l’intérêt éventuel d’un traitement avant la chirurgie et sur le fait qu’une radiothérapie vous servirait mieux. Cette étude du dossier est gratuite et sans aucun engagement.

Si vos poumons peuvent supporter l’opération

Deux chiffres dominent cette évaluation et vous devriez apprendre leur nom, car on vous les citera sans prendre le temps de les expliquer. Le VEMS est la quantité d’air que vous pouvez expulser avec force pendant la première seconde, ce qui mesure la façon dont les voies aériennes font circuler l’air, tandis que la DLCO mesure l’efficacité du passage de l’oxygène des alvéoles vers le sang et constitue le chiffre que les personnes atteintes d’emphysème échouent même lorsque leur VEMS paraît parfaitement acceptable.

Aucun de ces deux chiffres n’est utilisé brut. Le chirurgien calcule ce que chacun deviendra après la résection prévue, en déterminant la proportion de poumon fonctionnel qui sera retirée, et c’est cette valeur postopératoire prédite qui décide du dossier.

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Lorsque le tableau reste incertain, on ajoute une scintigraphie de perfusion, qui montre quelles parties du poumon fonctionnent réellement, car un lobe détruit par la tumeur n’apportait rien et son retrait vous coûte moins que ne le suggère le calcul.

Demandez vos valeurs postopératoires prédites de VEMS et de DLCO en pourcentage. Ces deux chiffres résument votre risque plus honnêtement que n’importe quel adjectif, et tout chirurgien thoracique peut vous les donner en une phrase.

Les opérations par leur nom

Trois lobes se trouvent à droite et deux à gauche. Chaque lobe se divise en segments dotés de leur propre bronche et de leur propre vascularisation, ce qui rend possible, au départ, toute résection plus petite qu’un lobe.

Moins d’un lobe

La résection cunéiforme (wedge) retire la tumeur avec une marge de poumon autour d’elle, sans tenir compte des limites anatomiques, et c’est l’option la plus rapide et celle qui épargne le plus de tissu. Une segmentectomie retire un segment anatomique entier en suivant ses propres vaisseaux et sa propre bronche, en emportant le territoire dans lequel la tumeur se draine, et c’est une opération techniquement plus difficile qui exige du chirurgien d’identifier le bon plan au lieu d’agrafer simplement en travers du poumon. Jusqu’à récemment, ces deux gestes étaient considérés comme des compromis réservés aux patients trop fragiles pour une lobectomie. Cela a changé, et la section suivante explique pourquoi.

Un lobe ou plus

La lobectomie retire un lobe entier avec ses ganglions et reste l’opération de référence pour la plupart des cancers du poumon. La lobectomie en manchon (sleeve lobectomy) va plus loin, en emportant le lobe et une collerette de la bronche principale, puis en suturant les deux extrémités bronchiques restantes, et elle existe précisément pour éviter de retirer le poumon entier lorsqu’une tumeur siège à l’origine d’une bronche lobaire. La pneumonectomie retire tout le poumon d’un côté. Les chirurgiens travaillent au maximum pour l’éviter, car la perte d’un poumon entier comporte un risque de complications et de décès nettement plus élevé et laisse une limitation permanente de ce que vous pouvez faire, de sorte qu’une résection en manchon est préférée partout où l’anatomie en permet une, et s’entendre dire qu’une pneumonectomie est inévitable est un moment raisonnable pour demander si une résection en manchon a été envisagée et pourquoi elle a été écartée.

L’opération de référence a changé

Pendant trente ans, la lobectomie était la réponse pour tout patient en état d’être opéré d’un cancer du poumon résécable, sur la base d’un seul essai de 1995. Deux grands essais randomisés publiés en 2022 et 2023 ont renversé cela pour les petites tumeurs périphériques. La plupart des informations publiées à destination des patients n’ont pas suivi.

Ce compromis est réel, et il est local. Le cancer est réapparu au site initial chez 10,5 % des patients après segmentectomie et chez 5,4 % après lobectomie dans l’essai japonais, donc une opération plus petite laisse bien plus souvent de la maladie derrière elle. La survie n’en a pas souffert, parce qu’une récidive locale repérée lors de la surveillance peut être traitée, et parce que les patients qui ont conservé plus de poumon sont moins souvent morts de tout le reste. Dans cet essai, 63 % des décès après lobectomie étaient dus à des causes autres que le cancer du poumon, contre 47 % après segmentectomie.

Une réserve mérite d’être dite à voix haute. Une analyse ultérieure des tumeurs d’aspect purement solide de l’essai japonais, c’est-à-dire celles sans composante en verre dépoli et donc de biologie plus agressive, a confirmé l’avantage de survie de la segmentectomie mais a trouvé une récidive locorégionale de 16 % contre 8 %. L’avantage s’est maintenu. L’écart de contrôle local s’est creusé.

La position raisonnable est donc étroite. Pour une tumeur périphérique de 2 cm ou moins avec des ganglions indemnes, la segmentectomie est désormais une opération de premier choix et non un compromis, et c’est le meilleur choix chez un patient plus âgé ou dont les poumons sont déjà limites. La lobectomie reste la référence pour toute tumeur plus grande, pour les tumeurs centrales, en cas d’atteinte ganglionnaire, et lorsqu’une segmentectomie ne permettrait pas d’obtenir une marge saine.

Pourquoi les ganglions comptent

Savoir si le cancer a atteint les ganglions du milieu du thorax modifie le traitement davantage que la taille de la tumeur, et le découvrir est un travail qui se fait avant l’opération plutôt que pendant.

Le PET-CT montre quels ganglions sont métaboliquement actifs, et il est bon pour exclure la maladie et peu fiable pour la confirmer, car l’inflammation s’allume de la même façon. Un ganglion suspect est donc prélevé. L’échoendoscopie bronchique (EBUS) fait descendre dans les voies aériennes un bronchoscope muni d’une sonde d’échographie à son extrémité et réalise des prélèvements à l’aiguille des ganglions situés juste en dehors de la paroi bronchique, sous sédation et en ambulatoire, tandis que la médiastinoscopie, une petite incision à la base du cou, est réservée aux stations que l’échographie ne peut pas atteindre ou à un résultat qui revient peu convaincant.

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Sauter cette étape est le raccourci qui coûte le plus cher.

Un patient qui va directement à l’opération avec une maladie insoupçonnée dans les ganglions médiastinaux subit une opération qui ne le guérira pas, alors qu’un traitement donné d’abord aurait pu le faire. Pendant la résection elle-même, le chirurgien prélève ou retire les stations ganglionnaires de façon systématique, ce qui permet à l’anatomopathologiste de stadifier correctement la maladie et à l’oncologue de décider de la suite. Une résection rapportée sans compte des ganglions est une résection sur laquelle personne ne peut agir.

Mini-invasive, robotique ou ouverte

La chirurgie pulmonaire ouverte signifie une thoracotomie, une incision entre les côtes avec écartement des côtes, et c’est cet écartement qui produit la douleur pour laquelle la chirurgie du poumon est connue. La chirurgie mini-invasive utilise une à quatre petites incisions avec une caméra et aucun écartement des côtes. Cette seule différence explique l’essentiel de ce qui suit.

Ce dernier point est celui qui compte. La crainte concernant la chirurgie pulmonaire mini-invasive a toujours été qu’un chirurgien travaillant par de petites incisions prélève moins de ganglions et sous-estime le stade de la maladie, ce qui transformerait une récupération plus douce en une moins bonne opération carcinologique. L’essai a testé cela directement et n’a trouvé aucune différence entre les deux groupes. La chirurgie robotique réalise la même opération avec des instruments articulés et une vision en trois dimensions, et elle est de plus en plus utilisée pour la segmentectomie en particulier, où la dissection est plus fine. La chirurgie ouverte garde sa place pour les grosses tumeurs centrales, pour l’envahissement de la paroi thoracique, pour les résections en manchon dans certaines mains, et pour le moment où un chirurgien juge la vision insuffisante et convertit.

Le traitement avant l’opération

Pour une tumeur de stade un, la chirurgie vient en premier et rien ne la précède. Pour les tumeurs plus grandes et pour une atteinte des ganglions, administrer des médicaments avant l’opération est devenu la norme ces dernières années, et comprendre pourquoi change la façon de planifier le voyage.

Ce que cela fait au calendrier

Trois cycles, environ neuf semaines, puis la chirurgie quelques semaines plus tard.

Pour un patient international, ce calcul décide de tout dans le voyage. Il implique soit un long séjour, soit deux déplacements, et il signifie que les médicaments pourraient raisonnablement être administrés dans votre pays pendant que la chirurgie se fait à l’étranger, ce qui exige que les deux équipes s’accordent sur un plan écrit avant que quiconque ne commence. Abordez-le dès la première consultation, car découvrir en quatrième semaine que la date d’opération a reculé de trois mois est la chose la plus perturbante qui arrive aux personnes dans cette situation.

L’opération et le drain

Deux à quatre heures pour une lobectomie. Plus longtemps pour une résection en manchon, ou lorsqu’une ancienne infection a collé le poumon.

Le drain est ce qui commande votre date de sortie, et personne ne l’explique assez souvent à l’avance. Il reste jusqu’à ce que le poumon ait cessé de fuir de l’air et que le liquide recueilli soit descendu sous un volume fixé. La plupart des drains sont retirés au deuxième ou au troisième jour. Lorsque le poumon continue de fuir, et le tissu pulmonaire fuit, le drain reste plus longtemps, et une fuite d’air prolongée au-delà de cinq jours est la raison unique la plus fréquente pour laquelle une opération pulmonaire simple se transforme en long séjour hospitalier.

L’emphysème la rend plus probable, car le tissu est fragile et tient mal les sutures. Une scissure incomplète entre les lobes aussi. C’est plus un désagrément qu’un danger dans la plupart des cas, et cela se gère en attendant, parfois avec un dispositif de drainage portable qui permet de rentrer chez soi avec le drain en place lorsque cela est proposé.

Ce qui peut mal se passer

La fuite d’air prolongée est le problème le plus fréquent et elle est décrite ci-dessus. Le reste tient dans une courte liste. Peu fréquents séparément, pas rares dans leur ensemble.

La pneumonie et l’encombrement bronchique viennent ensuite. Un patient qui ne peut pas tousser correctement parce que tousser fait mal remplit de sécrétions le poumon restant, ce qui est précisément la raison pour laquelle le kinésithérapeute apparaît dès le premier matin, et pour laquelle les antalgiques existent afin que vous puissiez respirer profondément et tousser fort, et jamais seulement pour vous rendre confortable allongé sans bouger. La fibrillation atriale, un rythme cardiaque irrégulier, survient chez une minorité non négligeable de patients après résection pulmonaire et est plus probable après les opérations étendues, et elle est habituellement contrôlée par des médicaments et se calme. Viennent ensuite les événements rares et graves. Un saignement nécessitant un retour au bloc. Une lésion du nerf laryngé récurrent, qui chemine à côté des ganglions à gauche et provoque une voix rauque et une toux faible s’il est contus ou sectionné. Une fistule bronchopleurale, lorsque le moignon bronchique agrafé lâche, ce qui est rare, plus probable après pneumonectomie, et grave. Un empyème, une infection remplissant l’espace laissé par le poumon, qui nécessite un drainage et une longue antibiothérapie.

Une douleur chronique au niveau de l’incision, parfois avec un engourdissement, persiste au-delà de trois mois chez une partie des patients, et la chirurgie mini-invasive la réduit nettement sans la supprimer, ce que l’essai britannique a mesuré directement. Le décès dans les 30 jours est peu fréquent après une lobectomie chez un patient correctement évalué. Il est plusieurs fois plus élevé après une pneumonectomie, ce qui est la raison la plus claire pour laquelle les chirurgiens s’efforcent autant d’éviter de retirer un poumon entier.

La respiration après l’opération

Vous le remarquerez. C’est la première réponse honnête. Retirer un lobe enlève définitivement une partie de votre réserve, et la perte se voit dans les côtes et les escaliers, jamais assis dans un fauteuil. La plupart des personnes trouvent l’essoufflement à trois mois bien meilleur qu’à trois semaines, et meilleur encore à un an, à mesure que le poumon restant se déploie pour occuper l’espace et que la paroi thoracique se stabilise. La segmentectomie coûte moins de fonction que la lobectomie, même si la différence mesurée dans l’essai japonais à un an était de 3,5 % du VEMS, ce qui est plus faible que ce que les patients attendent et n’a pas atteint le seuil que les investigateurs avaient fixé comme cliniquement pertinent, de sorte que l’argument en faveur de la plus petite opération repose sur la survie et sur ce qui se passe au fil des décennies plutôt que sur la facilité des escaliers au printemps suivant, et un chirurgien qui vend la segmentectomie uniquement sur la respiration survend la part qui a été mesurée comme la plus petite.

1. Utilisez le spiromètre incitatif chaque heure d’éveil pendant les premières semaines, car regonfler la base du poumon est ce qui prévient la pneumonie et rien d’autre ne le fait aussi bien.
2. Prenez les antalgiques avant d’en avoir besoin, avant la douleur, puisque leur but est de vous permettre de tousser et de marcher.
3. Marchez chaque jour et augmentez la distance tous les deux ou trois jours, et attendez-vous à ce que les montées soient la dernière chose à revenir.
4. Ne recommencez pas à fumer, pas du tout. Un second cancer primitif du poumon est un risque réel dans cette population et l’arrêt est la seule chose qui l’abaisse.
5. Signalez le jour même une fièvre, un essoufflement qui augmente, des crachats colorés ou une nouvelle douleur thoracique, sans attendre le prochain rendez-vous.

La conduite reprend vers quatre semaines après une chirurgie mini-invasive et six semaines ou plus après une thoracotomie, selon que vous pourriez tourner fermement le volant et freiner brusquement sans hésiter. Le travail de bureau suit au même moment. Le travail physique lourd attend trois mois.

Combien de temps vous restez

Trois à quatre semaines dans le pays pour la chirurgie seule, et nettement plus longtemps lorsque des médicaments sont administrés d’abord.

Le bilan prend quatre à six jours et il est plus lourd que pour la plupart des cancers, parce que la stadification et l’évaluation de l’aptitude se déroulent en parallèle. Scanner et PET-CT, épreuves fonctionnelles respiratoires avec transfert gazeux, échocardiographie, échoendoscopie bronchique lorsque les ganglions doivent être prélevés, bronchoscopie lorsque la tumeur est centrale, et une réunion de concertation thoracique avant qu’une date soit fixée. Le prélèvement ganglionnaire ajoute des jours, et ce n’est pas une étape à sauter. Comptez quatre à six jours dans le service après une chirurgie mini-invasive et six à dix après une thoracotomie, le drain décidant du jour exact. Ajoutez une semaine à dix jours sur place ensuite pour le contrôle de la cicatrice, la radiographie thoracique confirmant que le poumon est resté déployé, et la discussion anatomopathologique qui fixe le traitement de l’année à venir, une conversation à avoir assis dans une pièce et non en lisant un document qui vous est transmis après votre atterrissage.

Le vol mérite une attention particulière après une chirurgie pulmonaire, pour une raison physique. La pression en cabine en altitude équivaut à se tenir à environ 2 400 mètres, donc tout air emprisonné dans le thorax se dilate. Personne ne prend l’avion avec un drain en place ou avec une poche d’air résiduelle sur la radiographie. La plupart des chirurgiens autorisent le voyage vers trois semaines après une résection mini-invasive sans complication, avec une radiographie thoracique montrant un poumon complètement déployé, aucune fuite d’air, aucune fièvre, une saturation en oxygène qui se maintient à la marche, et un plan convenu de prévention des caillots. Faites réaliser et lire cette radiographie thoracique avant de réserver le vol.

Ce qui fait varier le coût

La résection cunéiforme et la lobectomie en manchon relèvent toutes deux de la chirurgie du cancer du poumon et n’ont rien à voir en termes de prix. Huit éléments font bouger le total, et l’un d’eux est propre à cette opération.

1. La résection prévue, de la résection cunéiforme à la segmentectomie et à la lobectomie jusqu’à la résection en manchon et la pneumonectomie.
2. Le nombre de cartouches d’agrafeuse consommées par l’opération, qui est un poste réel et important en chirurgie pulmonaire et qui varie selon le caractère complet de vos scissures.
3. La voie d’abord, puisque les plateformes robotiques et mini-invasives comportent des coûts d’instruments par intervention que la chirurgie ouverte n’a pas.
4. Le bilan de stadification, y compris le PET-CT, l’échoendoscopie bronchique et la médiastinoscopie, dont une partie se situe en dehors d’un devis chirurgical.
5. La durée de maintien du drain thoracique, puisqu’une fuite d’air prolongée transforme une hospitalisation de quatre jours en dix jours.
6. Les soins intensifs, prévus ou non, plus probables après une pneumonectomie et chez les patients dont la fonction pulmonaire est limite.
7. L’anatomopathologie, y compris le compte des ganglions et les tests moléculaires et PD-L1 qui décident du traitement médicamenteux ensuite.
8. La chimiothérapie ou l’immunothérapie avant ou après l’opération, qui est le poste le plus important de tous et se situe en dehors de presque tous les forfaits chirurgicaux.

Votre propre état fait varier le coût autant que l’opération. Emphysème, transfert gazeux altéré, maladie cardiaque, diabète, faible poids, poursuite du tabac et chirurgie thoracique ou radiothérapie antérieures augmentent chacun le risque d’un séjour plus long et de soins que personne n’avait budgétés.

Un forfait publié ici couvre habituellement les transferts, les examens avant l’admission, le chirurgien et l’anesthésiste, un nombre annoncé de journées de bloc et de service, la traduction, les nuits d’hôtel et les rendez-vous avant le départ. Sont exclus, presque toujours, les billets d’avion, l’assurance, toute nuit au-delà du nombre annoncé, les soins intensifs non prévus, le coût d’une complication et l’ensemble du traitement médicamenteux.

Six questions transforment un prix d’appel en devis. Quelle résection le chiffre suppose-t-il, et qu’est-ce qui change si le chirurgien doit retirer un lobe au lieu d’un segment. Les agrafeuses sont-elles comprises dans le chiffre ou facturées à part. L’échoendoscopie bronchique et la stadification par PET-CT sont-elles incluses. Combien de nuits en service sont couvertes et combien coûte une nuit supplémentaire, étant donné que le drain décide. Les tests moléculaires et PD-L1 sont-ils inclus dans les honoraires d’anatomopathologie. Et quelle proportion d’une éventuelle chimiothérapie ou immunothérapie se situe à l’intérieur du devis.

Aucun chiffre n’a de sens avant qu’un chirurgien ait lu vos images et vos tests respiratoires. Cette étude est gratuite.

Une fois rentré chez vous

La surveillance après chirurgie d’un cancer du poumon repose sur le scanner et non sur la radiographie, à des intervalles de six mois pendant les deux à trois premières années puis une fois par an, indéfiniment. On recherche deux choses et ce sont deux problèmes différents. Une récidive du cancer initial, et un second cancer primitif dans le poumon restant, que les personnes de ce groupe développent à un rythme suffisamment élevé pour que le scanner annuel ne s’arrête jamais.

Repartez avec le compte rendu opératoire nommant la résection et les stations ganglionnaires prélevées, l’anatomopathologie complète incluant le compte des ganglions et les résultats moléculaires et PD-L1, l’imagerie sur disque, les valeurs fonctionnelles respiratoires avant et après, et le calendrier de surveillance avec les dates. Obtenez-les en anglais. Un oncologue dans votre pays ne peut pas choisir un médicament sans les résultats moléculaires, et les demander six semaines plus tard à travers un décalage horaire fait perdre des semaines dont le plan de traitement ne dispose pas. Attendez-vous à ce qu’un poumon opéré paraisse étrange sur les images ultérieures. Les lignes d’agrafes, la cicatrice au niveau de la marge de résection et l’anatomie déplacée se lisent tous comme anormaux pour un radiologue à qui l’on n’a pas dit ce qui avait été retiré, de sorte que le compte rendu opératoire qui voyage avec vous évite une série d’examens et d’inquiétudes que rien ne justifiait, et les deux minutes nécessaires pour remettre ce compte rendu au premier rendez-vous font gagner quinze jours d’examens et d’attente par la suite.

Contactez l’équipe ici en cas d’essoufflement croissant, de fièvre, de crachats colorés ou sanglants, de douleur thoracique nouvelle ou qui s’aggrave, de plaie qui s’ouvre, ou de mollet gonflé et douloureux. Un message avec une photographie règle la plupart des questions en quelques heures.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer du poumon