Chirurgie du cancer du pancréas

Consultation gratuite

Envoyez le scanner avec protocole pancréatique sous forme de fichiers images et non de compte rendu

La possibilité de retirer cette tumeur se décide à quelques millimètres de contact entre elle et trois vaisseaux sanguins précis, et aucun compte rendu écrit ne remplace un chirurgien qui regarde lui-même les phases artérielle et veineuse. Envoyez les fichiers du scanner ou de l’IRM, les résultats de l’échoendoscopie et de la biopsie, le taux de CA 19-9, la bilirubine et l’information sur la pose éventuelle d’une endoprothèse, ainsi qu’une note indiquant votre poids actuel par rapport à celui d’il y a six mois. Ce qui vous revient est un avis sur la résécabilité, sur la nécessité de commencer par une chimiothérapie, et sur la séquence réaliste de l’année à venir. Cet examen du dossier est gratuit et sans engagement.

Résécable, limite ou non

Votre pancréas est posé sur les vaisseaux qui alimentent le foie, l’intestin et la rate. La possibilité de retirer une tumeur dépend du degré d’enveloppement de trois de ces vaisseaux, mesuré en degrés de contact sur un scanner réalisé avec un protocole pancréatique spécifique. C’est cette mesure, et non la taille de la tumeur, qui produit le mot employé dans votre compte rendu.

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Deux conséquences dont on parle rarement aux patients. Ces catégories bougent. Une tumeur qualifiée de limite en janvier peut devenir résécable en juin, ce qui constitue toute la logique de la séquence décrite dans la section suivante. Et ces mots sont lus sur des images par un spécialiste, donc un deuxième avis sur la résécabilité est un deuxième avis sur le scanner lui-même, ce qui veut dire envoyer les fichiers et jamais le compte rendu.

L’ordre a changé

Pendant des décennies, un cancer du pancréas résécable allait directement au bloc et la chimiothérapie suivait. Cet ordre a été inversé pour la plupart des patients, et l’essai qui l’a fait a produit un résultat dont la forme est facile à mal interpréter.

Quand une médiane bouge à peine alors que le taux à cinq ans triple, cela signifie que le traitement n’allonge pas la vie de tout le monde de quelques semaines. Il fait passer une minorité de personnes dans un groupe qui survit des années, et la médiane est simplement aveugle à cela. La pratique moderne a largement dépassé le protocole à base de gemcitabine utilisé dans cet essai au profit d’associations plus fortes, et les résultats obtenus avec celles-ci sont publiés actuellement.

La chimiothérapie après la chirurgie compte tout autant et elle est mieux établie. Un essai français et canadien a randomisé 493 patients déjà opérés de leur cancer entre un protocole modifié à quatre médicaments et la gemcitabine, et a trouvé une survie médiane sans maladie de 21,6 mois contre 12,8 et une survie globale médiane de 54,4 mois contre 35,0. La toxicité en était le prix. Des effets indésirables sévères sont survenus chez 75,9 % des patients sous le protocole à quatre médicaments contre 52,9 % sous gemcitabine, donc la forme physique après la chirurgie décide de qui peut le recevoir.

Cette dernière phrase a une conséquence pratique que personne n’énonce clairement. Bien récupérer de l’intervention n’est pas seulement agréable, c’est ce qui vous donne accès au traitement produisant ces chiffres de survie, et un patient qui passe trois mois à récupérer d’une complication ne le reçoit souvent jamais.

Les interventions par leur nom

L’intervention que vous subirez dépend entièrement de la partie du pancréas occupée par la tumeur, et les trois parties ne se comportent pas du tout de la même façon.

Les tumeurs de la tête, et l’intervention de Whipple

Environ trois quarts des cancers du pancréas siègent dans la tête de la glande, et la tête ne peut pas être retirée seule car elle partage sa vascularisation avec le duodénum. Une duodénopancréatectomie, universellement appelée intervention de Whipple, enlève donc la tête du pancréas, le duodénum, la vésicule biliaire, la partie basse de la voie biliaire, les ganglions voisins et parfois la partie la plus basse de l’estomac. Trois anastomoses distinctes sont ensuite réalisées pour reconnecter ce qui reste. Le pancréas à l’intestin grêle, la voie biliaire à l’intestin grêle, et l’estomac à l’intestin grêle. Elle compte parmi les plus grandes interventions de chirurgie générale, elle dure de cinq à huit heures, et la première de ces trois anastomoses est celle sur laquelle revient tout le reste de cette page, car une connexion entre une glande molle qui produit des enzymes digestives et une anse intestinale est la connexion la plus impitoyable qu’un chirurgien général ait jamais à suturer.

Les tumeurs du corps et de la queue

La pancréatectomie distale retire le corps et la queue avec la rate, puisque l’artère et la veine spléniques cheminent le long de la face postérieure de la glande et ne peuvent pas être séparées de façon fiable d’un cancer. Aucune anastomose n’est nécessaire car rien n’a à être reconnecté, ce qui en fait une intervention plus courte et moins dangereuse qu’une intervention de Whipple. La perte de la rate a sa propre conséquence à long terme, c’est-à-dire une vaccination contre trois bactéries précises avant ou peu après la chirurgie et une vigilance à vie vis-à-vis du risque infectieux. La pancréatectomie totale, qui enlève toute la glande, est réservée aux tumeurs qui l’occupent entièrement ou à certaines situations héréditaires, et elle entraîne un diabète certain et une défaillance enzymatique complète, donc elle est évitée partout où une intervention moindre suffit. Se voir proposer une pancréatectomie totale est une raison de demander ce que l’alternative plus limitée vous aurait coûté en termes de marge saine, car parfois elle n’aurait rien coûté du tout.

La question la plus importante

Demandez combien de résections pancréatiques le service réalise chaque année. Toute autre question de cette page est secondaire par rapport à celle-là.

Ce que possède réellement un service à fort volume n’a rien de spectaculaire, et le nommer vous donne des éléments vérifiables qui ne relèvent pas du marketing. Un radiologue interventionnel disponible la nuit pour poser un drain dans une collection. Des infirmières qui reconnaissent qu’un patient va subtilement moins bien au sixième jour, avant que les constantes ne changent. Un pathologiste qui analyse des pièces pancréatiques chaque semaine et non deux fois par an. Un service de réanimation habitué à cette récupération précise. Et un chirurgien pour qui une reconstruction difficile est un mardi ordinaire plutôt qu’un événement.

Les pays définissent différemment le fort volume et les seuils discutés dans la littérature varient beaucoup, donc le chiffre seul ne tranchera pas. Posez plutôt les questions suivantes. Combien le service en a-t-il réalisé l’an dernier. Qui assure la radiologie interventionnelle en dehors des heures ouvrables. Et que se passe-t-il réellement un dimanche soir quand l’état d’un patient commence à se dégrader.

Chirurgie ouverte, cœlioscopie ou robot

La chirurgie pancréatique est venue tard et prudemment aux techniques mini-invasives, car la reconstruction est délicate et les conséquences d’une erreur sont graves.

En regroupant les données individuelles de quatre essais randomisés portant sur 275 patients atteints d’un cancer du pancréas opérés d’une intervention de Whipple, la cœlioscopie a égalé la chirurgie ouverte sur les deux mesures qui déterminent le résultat carcinologique. Les marges saines étaient équivalentes, et le nombre de ganglions prélevés aussi. La perte sanguine a diminué d’environ 91 millilitres et la durée d’hospitalisation de 3,8 jours, tandis que l’intervention durait environ 98 minutes de plus. Les complications majeures et la mortalité à 90 jours ne différaient pas.

Non inférieure, autrement dit, avec un modeste avantage de récupération et un temps d’anesthésie plus long.

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Une équipe qui répond « nous le faisons à ciel ouvert, et voici nos résultats » donne une réponse légitime et non une réponse défensive.

L’intervention, étape par étape

Cinq à huit heures pour une intervention de Whipple. Une bonne partie de ce temps sert à décider s’il faut continuer.

Entre un cinquième et un tiers des patients programmés pour une intervention de Whipple ne l’ont pas, car l’étape un ou l’étape deux révèle une maladie que l’imagerie n’avait pas vue. Cette éventualité a sa place dans la discussion avant votre voyage, de même qu’un plan sur ce qui suivra si elle survient.

La fuite, et qui la présente

Le suc pancréatique digère les protéines, c’est sa fonction, et il ne fait pas la différence entre un repas et les tissus entourant une anastomose chirurgicale récente. Une fuite de la connexion pancréatique est donc la complication qui définit cette intervention, et elle est responsable de la plupart des décès, de la plupart des séjours prolongés et de la plupart des réhospitalisations.

Deux caractéristiques de votre propre anatomie la prédisent, et toutes deux peuvent être discutées avant l’intervention plutôt que découvertes après.

Le paradoxe doit être dit clairement, car il déroute. Un patient dont la tumeur a bouché le canal pendant des mois, et qui paraît donc plus atteint sur le scanner, a souvent une récupération plus facile que quelqu’un dont la glande est molle et le canal normal.

Prendre en charge une fuite consiste à laisser les drains, donner des antibiotiques, mettre l’intestin au repos et attendre, et la plupart se tarissent. La forme dangereuse érode une artère et provoque un saignement qui survient brutalement à la deuxième ou troisième semaine, ce qui est l’urgence précise qui justifie l’argument sur la couverture en radiologie interventionnelle exposé plus haut dans cette page. Quatre éléments doivent être signalés dès leur apparition.

1. Tout sang dans un drain, dans les vomissements ou dans les selles, quelle que soit la quantité.
2. Un liquide de drainage qui devient trouble, brun ou malodorant, ce qui est le signe le plus précoce d’une fuite qui s’infecte.
3. Une fièvre, ou un pouls qui monte alors que tout le reste paraît inchangé.
4. Se sentir inexplicablement mal un jour où vous étiez censé aller mieux, signe que le personnel prend le plus au sérieux et que les patients s’excusent le plus souvent de mentionner.

Les autres complications

La gastroparésie postopératoire, ou retard de vidange gastrique, est le problème le plus fréquent après la fuite et celui qui allonge les récupérations ordinaires. L’estomac refuse simplement de pousser les aliments plus loin pendant des jours, parfois des semaines, provoquant une sensation de plénitude et des vomissements, et elle se traite par une sonde, par la patience, et parfois par une nutrition délivrée dans l’intestin grêle au-delà du blocage. Elle se résout chez presque tout le monde. L’attente est le plus difficile.

Le reste de la liste

Fuite biliaire sur la deuxième anastomose. Saignement, précoce à partir d’un vaisseau et tardif à partir d’une artère érodée. Abcès dans l’espace qu’occupait la tête du pancréas, infection de la paroi, caillots dans les jambes ou les poumons, et infection pulmonaire, car l’incision est haute et respirer fait assez mal pour empêcher de tousser correctement. Dénutrition, silencieuse et lourde de conséquences, qui fait l’objet de la section ci-dessous. Demandez directement la mortalité à 90 jours après une intervention de Whipple, puis interprétez la réponse avec soin. Dans les services réellement à fort volume elle est basse, et la fourchette publiée tous hôpitaux confondus est bien plus large, ce qui constitue toute la substance de l’argument du volume. Un chirurgien qui vous annonce un chiffre de zéro cite une série chanceuse et non une pratique, et les équipes honnêtes donnent un chiffre puis expliquent comment elles y sont arrivées.

Ce que le pancréas faisait pour vous

Deux fonctions appartiennent à cette glande, et en perdre une partie perturbe les deux, de façons tout à fait gérables et pourtant régulièrement mal gérées.

Les enzymes, et pourquoi la dose est généralement trop faible

Les enzymes qui décomposent les graisses, les protéines et l’amidon viennent du pancréas, et après une résection il n’y en a pas assez. Cela se traduit par des selles pâles, grasses, malodorantes et flottantes, des gaz, des crampes et un poids qui continue de baisser quelle que soit la quantité mangée, et cela est souvent pris à tort pour une progression du cancer alors qu’il s’agit d’une carence traitable. Vous prenez des gélules de substitution à chaque repas et à chaque collation, avalées au début du repas et réparties au cours d’un repas long, et l’erreur la plus fréquente dans tout le suivi de cette intervention est une dose fixée trop bas et jamais réévaluée. Si les symptômes persistent, la solution consiste presque toujours à prendre plus de gélules et non moins, et un spécialiste doit les ajuster, un élément de suivi qui supporte mal un voyage en avion et qu’il faut explicitement demander par écrit à quelqu’un chez vous de reprendre dès le jour de votre arrivée.

L’insuline, et la question du diabète

L’insuline vient de la même glande, donc en retirer une partie réduit la production, et l’importance de cela dépend presque entièrement du fonctionnement du reste de la glande auparavant. Après une intervention de Whipple, la plupart des personnes ayant une glycémie normale auparavant ne deviennent pas diabétiques, et celles déjà intolérantes au glucose le deviennent souvent. Après une pancréatectomie totale, le diabète est constant et d’un type particulier, instable et exposé aux hypoglycémies, car l’hormone qui élève la glycémie est perdue en même temps que celle qui l’abaisse. Toute personne subissant une pancréatectomie totale a besoin d’un diabétologue impliqué dès le début, bien avant le premier épisode d’hypoglycémie.

1. Prenez les gélules d’enzymes à chaque repas et à chaque collation, dès le jour où vous recommencez à manger, et ne les gardez jamais pour les grands repas seulement.
2. Signalez immédiatement des selles grasses ou flottantes, car cela signifie que la dose est inadaptée et non que vous mangez mal.
3. Pesez-vous chaque semaine et notez le chiffre, car un poids qui baisse est le premier signe que quelque chose doit être ajusté.
4. Mangez peu et souvent. Six fois par jour environ, avec des protéines à chaque prise.
5. Faites contrôler les taux de vitamines, en particulier les vitamines liposolubles, puisque la même défaillance enzymatique bloque leur absorption.
6. Si la rate a été retirée, complétez les vaccinations et portez une carte l’indiquant.

Le poids et la force reviennent lentement. La fatigue dure de trois à six mois, la conduite reprend vers quatre à six semaines selon la voie d’abord, et le travail physique à trois mois. Perdre dix pour cent du poids corporel est fréquent et le stabiliser compte davantage que le reprendre vite, car la chimiothérapie qui suit est donnée à des personnes assez solides pour la supporter.

Combien de temps rester

Quatre à six semaines dans le pays pour une intervention de Whipple, et quiconque annonce moins n’a pas prévu la complication que présente un cinquième des patients.

Le bilan prend cinq à sept jours, et il comprend un scanner avec protocole pancréatique lu ici et pas seulement interprété ailleurs, une échoendoscopie avec biopsie lorsqu’un prélèvement est nécessaire, le CA 19-9, le bilan hépatique et la coagulation, la pose d’une endoprothèse biliaire si vous êtes ictérique, une évaluation nutritionnelle, et une réunion de concertation hépatobiliaire avant toute fixation de date. Lorsqu’une endoprothèse est posée, deux à quatre semaines sont habituellement laissées pour que l’ictère régresse avant d’opérer, et cette attente n’est pas du remplissage. Comptez huit à quatorze jours dans le service après une intervention de Whipple sans complication, les drains et la reprise de l’alimentation en décidant, et nettement plus en cas de fuite. Puis deux semaines supplémentaires à proximité, qui couvrent le retrait des drains, la discussion des résultats anatomopathologiques qui détermine la chimiothérapie, le réglage correct de la dose d’enzymes et la confirmation que votre poids a cessé de baisser et ne fait pas que ralentir sa baisse, ce qui est la seule mesure qui prédit si vous serez en état de recevoir la chimiothérapie qui suit.

L’avion est autorisé vers quatre semaines après une intervention sans complication, drains retirés, sans fièvre, sans collection non drainée, avec un poids stable et un plan convenu de prévention des caillots pendant le vol. Personne ne prend l’avion avec un drain en place. Et parce qu’une fuite peut éroder une artère jusqu’à la troisième semaine, la tentation de partir au douzième jour au motif que vous vous sentez parfaitement bien est la tentation précise dont toute cette page existe pour vous dissuader.

Ce qui détermine le coût

Plus que pour toute autre intervention de ce site, le coût de la chirurgie pancréatique est déterminé par ce qui se passe mal et non par ce qui est prévu. Huit éléments font bouger le total.

1. La résection prévue. Une intervention de Whipple avec trois reconstructions est une opération totalement différente d’une pancréatectomie distale, qui ne nécessite aucune reconstruction et coûte en conséquence.
2. La nécessité de réséquer et de reconstruire une veine, ce qui ajoute une reconstruction vasculaire à une intervention déjà longue.
3. La voie d’abord, puisque les plateformes robotiques et cœlioscopiques entraînent des coûts d’instrumentation par cas que la chirurgie ouverte n’a pas.
4. Le fait qu’une endoprothèse biliaire et une échoendoscopie avec biopsie soient incluses dans les frais de bilan ou facturées séparément.
5. La réanimation, qui après cette intervention est prévue et non exceptionnelle.
6. Les journées d’hospitalisation, que l’anastomose pancréatique détermine en dernier ressort et que personne ne peut promettre à l’avance.
7. Le drainage radiologique d’une collection, dont un cinquième des patients a besoin et qui mobilise le plateau de radiologie en plus du service.
8. La chimiothérapie avant et après, qui est le poste le plus important de tous et se situe en dehors de presque tous les forfaits chirurgicaux.

La substitution enzymatique continue discrètement en arrière-plan. Elle se poursuit à vie, la dose est souvent plus élevée que la prescription initiale, et elle doit être vérifiée par rapport à ce qui est disponible là où vous vivez avant votre départ.

Votre propre état modifie également le total. Ictère, perte de poids, albumine basse, diabète, maladies cardiaques et pulmonaires et antécédents de chirurgie abdominale augmentent chacun le risque d’un séjour prolongé.

Ce qu’un forfait ici comprend habituellement, ce sont les transferts, le bilan préalable à l’admission, les honoraires opératoires, un nombre convenu de journées de bloc et d’hospitalisation, un interprète, l’hébergement et les rendez-vous avant le départ. Restent presque toujours en dehors les vols, l’assurance, les nuits d’hospitalisation au-delà du nombre convenu, les soins intensifs au-delà de ce qui était prévu, la prise en charge d’une fuite, et toute forme de traitement médicamenteux.

Six questions transforment un prix d’appel en devis. Quelle résection le chiffre suppose-t-il, et qu’est-ce qui change si l’intervention est abandonnée à la cœlioscopie. Combien de nuits de réanimation y sont incluses. Combien de nuits d’hospitalisation, et combien coûte une nuit supplémentaire. Le drainage radiologique d’une fuite est-il couvert, et sinon, combien coûte-t-il. L’échoendoscopie et l’endoprothèse biliaire sont-elles comprises dans les frais de bilan ou arrivent-elles sous forme de factures séparées. Et l’analyse anatomopathologique de la pièce avec évaluation des marges est-elle incluse.

Aucun chiffre n’a de sens tant qu’un chirurgien n’a pas lu votre propre imagerie. Cet examen du dossier est gratuit.

Une fois rentré chez vous

La chimiothérapie après la chirurgie doit commencer dans les huit à douze semaines et les données qui la soutiennent sont solides, donc la chose la plus utile que vos documents de sortie puissent faire est de permettre à un oncologue de votre pays de commencer sans rien refaire. Cela veut dire le compte rendu opératoire, l’anatomopathologie complète avec le statut des marges et le nombre de ganglions, l’imagerie sur disque, votre poids à la sortie, la dose d’enzymes, et le nom de quelqu’un ici qui répond aux messages. Obtenez tout cela en anglais avant de quitter l’établissement.

Ce que surveille réellement le suivi

La surveillance repose sur la consultation clinique, le CA 19-9 et le scanner à des intervalles de trois à six mois pendant les deux à trois premières années, puis moins souvent. Ce marqueur est utile et imparfait, il s’élève dans certaines affections bénignes et reste normal dans une minorité de cancers, donc on n’agit jamais sur un seul chiffre isolé.

Contactez l’équipe ici en cas de fièvre, de douleur abdominale ou dorsale qui s’aggrave, de vomissements qui ne cèdent pas, de jaunissement des yeux, de sang dans les vomissements ou les selles, ou d’un poids qui continue de baisser trois mois après. Entre les rendez-vous, un message permet de répondre à la plupart des questions en quelques heures. La dose d’enzymes en particulier s’ajuste à distance sans difficulté.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer du pancréas