La chirurgie du cancer du larynx va de l’ablation au laser par la bouche pour les tumeurs débutantes à la laryngectomie partielle ou totale pour les tumeurs avancées, la radiochimiothérapie étant la principale alternative capable de préserver le larynx. Ce guide explique comment le stade oriente le choix, les essais à l’origine de la préservation du larynx, la voix après l’opération, la récupération et le séjour à Istanbul.
À propos de ce département
Oto-rhino-laryngologie
Détecté tôt, le cancer du larynx se guérit, chez de nombreux patients grâce à un laser passé par la bouche et sans incision du cou. En cas de cancer avancé, le choix entre chirurgie et radiochimiothérapie décide du sort du larynx.
Le cancer du larynx, l’organe de la voix, provoque un enrouement précoce lorsqu’il naît sur les cordes vocales. Les médecins en découvrent donc beaucoup à un stade peu étendu. Pour les tumeurs débutantes, la microchirurgie laser par voie transorale retire le cancer par la bouche sous microscope, et les méta-analyses montrent qu’elle préserve le larynx et la survie au moins aussi bien que la radiothérapie. Pour les tumeurs avancées, de grands essais américains ont montré que la chimiothérapie associée à la radiothérapie pouvait sauver le larynx chez de nombreux patients sans réduire la survie, alors que les tumeurs ayant détruit le cartilage évoluent mieux avec une chirurgie d’emblée. Chirurgiens, radiothérapeutes et oncologues médicaux prennent la décision ensemble. Envoyez-nous votre biopsie, vos examens d’imagerie et la vidéo de laryngoscopie, et l’équipe tête et cou vous indiquera le traitement adapté et la durée à prévoir.
64 %
Patients conservant le larynx après chimiothérapie et radiothérapie, avec une survie équivalente
6,3 fois
Probabilité de préservation du larynx plus élevée avec la chirurgie laser qu’avec la radiothérapie, cancer glottique T1
5 jours à 3 semaines
À Istanbul, de la chirurgie laser à la laryngectomie
Une stratégie thérapeutique associant une chimiothérapie d’induction et une radiothérapie à visée curative peut préserver le larynx chez un pourcentage élevé de patients, sans compromettre la survie globale.
Essai randomisé Veterans Affairs portant sur 332 patients, New England Journal of Medicine, 1991
Signes qui imposent un examen de la gorge
Un enrouement de plus de trois semaines, en particulier chez un fumeur, une douleur à la déglutition, une masse dans le cou, une douleur irradiant vers l’oreille, des crachats de sang ou une respiration bruyante imposent un examen du larynx par un spécialiste oto-rhino-laryngologiste.
La baisse de survie observée chez les patients atteints d’un cancer du larynx au milieu des années 1990 pourrait être liée à l’évolution des pratiques de prise en charge.
Analyse de la National Cancer Data Base portant sur 158 426 cas, The Laryngoscope, 2006
1
Diagnostic
Laryngoscopie en consultation, puis biopsie sous anesthésie générale, qui précise aussi l’étendue de la tumeur.
2
Bilan d’extension
Scanner ou IRM du cou et imagerie du thorax, parfois PET-CT, pour mesurer la tumeur, vérifier le cartilage et rechercher une atteinte des ganglions.
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La décision d’équipe
Chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues médicaux, orthophonistes et le patient définissent ensemble le plan, en mettant en balance la guérison, la voix et la déglutition.
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Options de traitement selon le stade
Stade
Principales options
Débutant, T1 et T2
Chirurgie laser par voie transorale ou radiothérapie seule
Avancé avec un larynx fonctionnel, T3 et certains T4
Radiochimiothérapie, ou chirurgie avec radiothérapie
Avancé avec cartilage détruit, T4
Laryngectomie totale avec radiothérapie ou radiochimiothérapie
Comment traite-t-on un cancer du larynx débutant ?
Microchirurgie laser par voie transorale
La chirurgie laser par la bouche retire les petits cancers des cordes vocales sans aucune incision du cou.
Comment elle se déroule
Sous anesthésie générale, un tube métallique est introduit par la bouche jusqu’au larynx, et le chirurgien travaille à travers ce tube avec un microscope et un laser à dioxyde de carbone, retirant la tumeur avec une marge de tissu sain. Un pathologiste examine le tissu retiré au microscope pour confirmer que toutes les marges sont indemnes, et les patients rentrent chez eux le lendemain et mangent aussitôt.
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Chirurgie laser comparée à la radiothérapie dans le cancer glottique T1, 16 études
Résultat
Rapport de cotes en faveur de la chirurgie laser
Survie globale
1,52
Survie spécifique à la maladie
2,70
Préservation du larynx
6,31
Contrôle local
Aucune différence
La chirurgie laser convient aux petites tumeurs que le chirurgien peut voir entièrement à travers le tube, et garde la radiothérapie en réserve.
La radiothérapie convient aux tumeurs difficiles à exposer, comme celles situées à l’avant des cordes vocales dans certaines anatomies.
La qualité de la voix après les deux traitements est comparable pour les petites tumeurs et peut différer pour les plus grandes.
1
Jour de l’intervention
Admission, anesthésie générale, 30 à 90 minutes de chirurgie laser.
2
Le lendemain
Retour à la maison, alimentation normale. Repos vocal pendant quelques jours.
3
Résultats
Analyse anatomopathologique en une semaine. Si une marge est limite, une seconde courte intervention au laser ou une radiothérapie suit.
La voix après l’opération
L’enrouement apparaît d’abord. La voix s’améliore en quelques semaines à quelques mois, à mesure que la corde vocale cicatrise. L’orthophonie aide. Les patients porteurs de petites tumeurs conservent une voix utilisable dans la grande majorité des cas.
Peut-on sauver le larynx en cas de cancer avancé ?
Les essais de référence
Deux essais américains ont changé le traitement. Le premier comparait une chimiothérapie suivie de radiothérapie à une laryngectomie totale suivie de radiothérapie. Le second comparait trois stratégies non chirurgicales et a établi la chimiothérapie administrée en même temps que la radiothérapie comme référence pour préserver le larynx chez les patients éligibles.
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Essais de préservation du larynx
Essai
Patients
Principaux résultats
Veterans Affairs, 1991
332, stades III et IV
Survie à deux ans de 68 pour cent dans les deux groupes. Larynx préservé chez 64 pour cent des patients du groupe chimiothérapie
RTOG 91-11, résultats à 10 ans, 2013
520, stades III et IV
L’association concomitante de cisplatine et de radiothérapie a le mieux préservé le larynx. Survie globale comparable entre les stratégies
Quand la chirurgie est-elle le meilleur premier choix ?
Laryngectomie partielle
La laryngectomie partielle retire certaines tumeurs intermédiaires, par voie ouverte ou par la bouche, et conserve une partie du larynx ainsi que la parole et la déglutition naturelles. De nombreux patients ont besoin d’une canule de respiration temporaire le temps que l’œdème disparaisse.
Laryngectomie totale
Lorsque la tumeur a détruit le cartilage thyroïde, s’est étendue en dehors du larynx ou a rendu le larynx incapable de protéger les voies respiratoires, retirer tout le larynx puis réaliser une radiothérapie offre la meilleure chance de guérison. La trachée s’ouvre alors à l’avant du cou, et la respiration ne passe plus par le nez et la bouche.
Cartilage détruit par la tumeur, ou extension aux tissus mous du cou.
Un larynx qui ne fonctionne plus.
Cancer qui récidive après la radiothérapie, situation où la chirurgie de rattrapage est l’option principale.
Une petite valve placée entre la trachée et l’œsophage permet à la majorité des patients de reparler en quelques semaines.
Un larynx électronique appliqué contre le cou, ou la voix œsophagienne, sont des alternatives.
Un filtre posé sur l’orifice réchauffe et humidifie l’air et protège les poumons.
Ce qu’ont montré les données nationales américaines
Une analyse de 158 426 cas de la National Cancer Data Base a constaté que la survie du cancer du larynx a diminué entre le milieu des années 1980 et le milieu des années 1990, à mesure que le traitement passait de la chirurgie à la radiochimiothérapie. Pour les tumeurs T3 sans atteinte ganglionnaire, la survie relative à cinq ans était de 65,2 pour cent après chirurgie avec radiothérapie et de 59,2 pour cent après radiochimiothérapie. Pour les seuls cancers glottiques T3, les deux chiffres étaient identiques. Les auteurs ont appelé à poursuivre les travaux, et la leçon retenue par la plupart des équipes est une sélection rigoureuse, avec une chirurgie d’emblée pour les tumeurs ayant détruit le cartilage.
Le contrôle locorégional et la préservation du larynx ont été significativement améliorés avec l’association concomitante cisplatine et radiothérapie par rapport au bras d’induction ou à la radiothérapie seule.
Résultats à long terme de RTOG 91-11, Journal of Clinical Oncology, 2013
Les résultats de RTOG à dix ans
Dans l’essai RTOG 91-11, 520 patients atteints d’un cancer de la glotte ou du sus-glotte de stade III ou IV ont reçu une chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie, une radiothérapie avec cisplatine en même temps, ou une radiothérapie seule. Les deux stratégies avec chimiothérapie ont amélioré la survie sans laryngectomie par rapport à la radiothérapie seule, le traitement concomitant a le mieux préservé le larynx, et la survie globale n’a pas différé de façon significative. Les décès sans lien avec le cancer ont été plus nombreux après le traitement concomitant, ce qui rappelle que cette approche intensive convient aux patients en bon état général.
Comment se passent la récupération, la rééducation vocale et le séjour ?
La récupération dépend de l’intervention.
Récupération après chirurgie laser et laryngectomie partielle
Après une chirurgie laser, les patients rentrent chez eux le lendemain. Après une laryngectomie partielle, la récupération demande une à deux semaines d’hospitalisation, avec un orthophoniste spécialisé en voix et déglutition qui enseigne une déglutition sûre avant le retrait de la canule de respiration.
La voix après une laryngectomie totale
Le chirurgien pose la valve phonatoire pendant l’opération ou plus tard. Un orthophoniste apprend au patient à obturer l’orifice et à parler. La conversation revient en quelques semaines pour la majorité des patients. La valve doit être changée tous les quelques mois en consultation, et les familles apprennent les soins du trachéostome avant la sortie, en s’exerçant au nettoyage, au changement du filtre et à la conduite à tenir si la valve fuit, afin de repartir en confiance et de pouvoir gérer la situation à domicile avec l’aide d’un infirmier ou d’un orthophoniste local, qui reçoit un compte rendu écrit du type et de la taille de la valve.
Suivi
Laryngoscopie tous les un à trois mois pendant les deux premières années, période où surviennent la plupart des récidives, puis tous les quelques mois, avec des examens d’imagerie si nécessaire. Des analyses de sang contrôlent la fonction thyroïdienne après une radiothérapie du cou.
Le suivi se poursuit pendant cinq ans.
Arrêter de fumer compte
Le tabac est la principale cause du cancer du larynx, et l’arrêt améliore la cicatrisation, l’efficacité de la radiothérapie et les chances d’éviter un second cancer. Un accompagnement au sevrage fait partie du traitement.
Durée, coût et voyage
Prévoyez cinq à sept jours à Istanbul pour une chirurgie laser, deux à trois semaines pour une laryngectomie partielle ou totale, et environ sept semaines si la radiothérapie est réalisée ici. Vous pouvez prendre l’avion une fois que le chirurgien a contrôlé la gorge et, après une laryngectomie, que le trachéostome est stable et que vous savez en prendre soin. Le coût dépend de l’intervention, de la durée d’hospitalisation, d’une éventuelle reconstruction et de la radiothérapie. Votre chiffre personnalisé vous est communiqué après l’étude gratuite de votre dossier.
Un coordinateur unique organise la visite, de la lettre d’invitation pour le visa envoyée dix jours à l’avance jusqu’au transfert et à un hôtel proche de l’hôpital pour vous et un accompagnant. L’équipe travaille en sept langues, des repas halal et une salle de prière sont disponibles, et une femme médecin est désignée sur demande lorsque le planning le permet. De retour chez vous, l’équipe tête et cou examine les laryngoscopies et les examens d’imagerie de suivi réalisés par vos médecins locaux et reste joignable sur le même numéro WhatsApp.
Notre méta-analyse suggère que la microchirurgie laser transorale est la modalité supérieure en termes de survie globale, de survie spécifique à la maladie et de préservation laryngée.
Méta-analyse de 16 études, Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2019
FAQ sur la chirurgie du cancer du larynx
Le cancer du larynx peut-il être guéri ?
De nombreux cancers débutants guérissent avec une chirurgie laser ou une radiothérapie seule. Les cancers avancés sont traités par radiochimiothérapie ou par chirurgie, avec une guérison dans une part importante des cas.
La chirurgie laser vaut-elle la radiothérapie pour un cancer débutant ?
Pour le cancer glottique T1, les méta-analyses ont montré que la chirurgie laser préservait le larynx et la survie au moins aussi bien, sans incision du cou.
Vais-je perdre ma voix ?
Non avec la chirurgie laser ou la laryngectomie partielle dans la grande majorité des cas. Après une laryngectomie totale, une valve phonatoire permet à la majorité des patients de reparler en quelques semaines.
Quand une laryngectomie totale est-elle nécessaire ?
Lorsque la tumeur détruit le cartilage, s’étend en dehors du larynx, rend le larynx incapable de protéger les voies respiratoires, ou récidive après la radiothérapie.
Combien de temps vais-je rester à Istanbul ?
Cinq à sept jours pour une chirurgie laser, deux à trois semaines pour une laryngectomie.
Ma famille peut-elle m’accompagner ?
Oui, et son aide compte beaucoup.
Références
Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, Wolf GT, Fisher SG, et al. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. New England Journal of Medicine. 1991;324(24):1685-1690.
Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(7):845-852.
Hoffman HT, Porter K, Karnell LH, et al. Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival. Laryngoscope. 2006;116(9 Pt 2 Suppl 111):1-13.
Mo HL, Li J, Yang X, et al. Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science. 2017;32(2):461-467.
Vaculik MF, MacKay CA, Taylor SM, et al. Systematic review and meta-analysis of T1 glottic cancer outcomes comparing CO2 transoral laser microsurgery and radiotherapy. Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2019;48(1):44.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Muhammet Sinan DAĞDEVİREN, Oto-rhino-laryngologie.
