Chirurgie du cancer du foie

Consultation gratuite

Envoyez le scanner ou l’IRM sous forme de fichiers images, ainsi que le bilan sanguin hépatique

La résécabilité se voit sur les images et non dans le compte rendu, car le chirurgien doit voir quels segments la tumeur occupe et comment elle se situe par rapport à la veine porte, aux veines hépatiques et aux voies biliaires. Envoyez les fichiers d’imagerie, le bilan hépatique complet comprenant bilirubine, albumine, INR et numération plaquettaire, les résultats d’hépatite B ou C, la biopsie si elle a été réalisée, et les taux de marqueurs tumoraux. Vous recevrez un avis indiquant si une résection est possible maintenant, s’il faudrait d’abord faire grossir le foie restant, et si une ablation ou une évaluation en vue d’une transplantation vous servirait mieux. Cette relecture du dossier est gratuite et sans engagement.

Huit segments, et les noms inscrits sur votre formulaire de consentement

Vu de l’extérieur, le foie ressemble à une masse molle unique parcourue d’un sillon. À l’intérieur se trouvent huit territoires indépendants, chacun avec sa propre branche de la veine porte, sa propre artère, son propre canal biliaire et son propre drainage vers une veine hépatique. Ce sont ces territoires que le chirurgien retire réellement, car un segment peut être enlevé sans priver de sang ceux qui l’entourent.

Tout le reste de cette spécialité découle de là. Le chirurgien qui lit vos images ne mesure pas tant la tumeur qu’il ne détermine quels segments elle occupe, quels vaisseaux elle touche, et ce qui resterait si ces segments étaient retirés.

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Demandez quels segments vont être retirés. Cette question vous en apprend plus que de demander l’ampleur de l’opération, et tout chirurgien hépatobiliaire y répondra en une phrase.

Quelle quantité de foie doit rester

Les chirurgiens parlent de futur foie restant, et il est calculé à partir de votre scanner avant que quiconque ne programme une opération. Un logiciel donne un volume une fois que le radiologue a délimité les segments qui resteront en place, volume ensuite exprimé en pourcentage du foie entier ou du poids que votre corpulence prédit pour votre foie.

Ce seuil varie avec l’état de santé du foie, et il varie beaucoup.

Le volume seul ne règle rien non plus. La fonction est mesurée séparément, par la bilirubine, l’albumine, la coagulation et la numération plaquettaire, par les scores de Child-Pugh et de MELD, par la présence ou non d’une hypertension portale, et dans certains centres par un examen de médecine nucléaire qui mesure le travail réellement fourni par le foie restant et pas seulement sa taille apparente. Un foie restant de taille suffisante mais qui ne fonctionne pas est précisément la situation que tout le monde cherche à éviter. Ce que l’on cherche à éviter porte un nom. L’insuffisance hépatique post-hépatectomie est la première cause de décès après une résection hépatique majeure, et la mortalité publiée une fois qu’elle survient atteint 50 pour cent. Presque toutes les décisions décrites sur cette page existent pour éviter d’en arriver là, ce qui explique aussi qu’un chirurgien qui refuse d’opérer un foie qu’un autre chirurgien a proposé de réséquer n’est pas forcément timoré, et qu’il est souvent celui qui a fait la volumétrie correctement.

Faire grossir le foie restant d’abord

Un foie restant trop petit met rarement fin à la discussion. On le fait grossir avant d’opérer, et c’est la partie de la chirurgie hépatique qui surprend le plus les patients, car elle suppose une intervention supplémentaire et une attente de plusieurs semaines avant l’opération pour laquelle ils sont venus.

Rien de tout cela ne marche à tous les coups. Environ un cinquième à un tiers des patients ayant une embolisation portale n’atteignent pas un volume suffisant, soit parce que le foie ne répond pas, soit parce que la tumeur progresse pendant l’attente, et un plan qui prévoyait un seul voyage devient un plan nécessitant un autre traitement. Cette éventualité doit figurer dans le projet de soins dès le départ.

Trois maladies dans un seul organe

La chirurgie du cancer du foie recouvre trois maladies qui partagent un organe et presque rien d’autre. Les confondre est la raison la plus fréquente pour laquelle des patients lisent sur internet des informations qui ne les concernent pas.

Carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire naît dans les cellules du foie, et il naît presque toujours dans un foie déjà abîmé par une hépatite B, une hépatite C, l’alcool ou une stéatose hépatique. Ce terrain le distingue de tous les autres cancers de cette page. Vous traitez à la fois une tumeur et un organe malade, l’organe malade limite ce qui peut être retiré, et la maladie qui a produit cette tumeur continue d’en produire d’autres, si bien qu’une récidive ailleurs dans le foie est fréquente même lorsque l’opération a été parfaite. Seule la transplantation répond aux deux problèmes à la fois, et c’est ainsi qu’elle entre dans la discussion même pour des tumeurs qu’un chirurgien pourrait techniquement réséquer.

Métastases hépatiques d’origine colorectale

Un cancer colorectal qui s’est étendu au foie, et la surprise pour la plupart des patients est que cette situation est souvent curable. Le foie lui-même est en général sain, donc il tolère de larges résections. La stratégie consiste à retirer chaque lésion tout en épargnant le plus de foie possible. La chimiothérapie précède souvent la chirurgie pour réduire les lésions, et elle abîme le foie en agissant, si bien que le seuil de foie restant s’élève après une cure prolongée, ce qui explique en partie pourquoi oncologues et chirurgiens hépatiques débattent du nombre de cycles à administrer avant l’opération, et pourquoi ce débat mérite d’avoir lieu devant vous plutôt que derrière votre dos. Lorsque la tumeur colorectale et les lésions hépatiques sont présentes en même temps, elles peuvent être retirées au cours d’une seule opération ou par étapes, et cet ordre relève d’une discussion commune entre le chirurgien colorectal et le chirurgien hépatique, prise dans une même pièce et non par deux équipes qui s’écrivent, car un mauvais ordre coûte des mois, et parfois coûte la possibilité même d’opérer, ce qui est la raison la plus forte de se faire traiter là où les deux spécialités travaillent sous le même toit.

Cholangiocarcinome

Le cancer des voies biliaires, qui se comporte encore différemment selon qu’il siège à l’intérieur du foie, à la jonction où les canaux en sortent, ou plus bas. Les formes situées à la jonction donnent les opérations les plus exigeantes de cette spécialité, car la résection doit emporter du foie, des voies biliaires et parfois une portion de la veine porte, et le drainage du côté restant doit être reconstruit. L’ictère doit être levé par une endoprothèse avant la chirurgie, et la récupération est plus longue que pour les deux autres maladies.

Résection, ablation ou transplantation

Pour un petit cancer du foie, le choix entre retirer la tumeur et la détruire sur place est réellement ouvert, et les essais le disent plus clairement que ne l’admettent la plupart des pages d’hôpitaux.

Pour une tumeur petite et bien située, l’ablation mérite d’être sérieusement envisagée, en particulier lorsque le foie est cirrhotique et que chaque millilitre compte. La résection garde son avantage lorsque la tumeur est plus grosse, lorsqu’elle est adossée à un gros vaisseau qui évacue la chaleur et laisse des cellules cancéreuses en place, lorsqu’elle est trop profonde ou trop proche de l’intestin ou du diaphragme pour une aiguille, et lorsque l’analyse anatomopathologique de la pièce retirée modifierait le traitement ultérieur.

La transplantation mérite une discussion à part, et plus longue. Pour un carcinome hépatocellulaire respectant les limites admises de taille et de nombre, dans un foie trop abîmé pour supporter une résection, remplacer l’organe traite le cancer et la cirrhose en une seule opération et donne les meilleurs résultats à long terme de tout ce qui figure sur cette page. Elle exige aussi un greffon, une liste d’attente et une immunosuppression à vie, et les règles d’éligibilité diffèrent selon les pays. Si votre foie est cirrhotique, demandez si une évaluation en vue d’une transplantation devrait avoir lieu avant qu’une résection ne soit planifiée plutôt qu’après.

Chirurgie ouverte ou cœlioscopie

La chirurgie hépatique est venue tard aux techniques par cœlioscopie, parce que cet organe saigne et parce qu’un instrument laparoscopique ne peut pas comprimer à la main une surface qui saigne. Les données ont rattrapé ce retard au cours de la dernière décennie, et elles sont aujourd’hui solides.

Ce qu’ont montré les essais randomisés

Des investigateurs norvégiens ont mené la première comparaison correctement randomisée, en répartissant 280 patients opérés d’une résection hépatique pour métastases de cancer colorectal entre l’une ou l’autre approche. Des complications dans les 30 jours sont survenues chez 19 pour cent du groupe cœlioscopie et 31 pour cent du groupe chirurgie ouverte, le séjour hospitalier a été de 53 heures contre 96, et les pertes sanguines, la durée opératoire et le taux de marges saines ont été identiques. Un essai européen portant sur 332 patients ayant une hémihépatectomie réglée, opération bien plus lourde, a trouvé une récupération fonctionnelle à quatre jours contre cinq, aucune différence sur les complications majeures ni sur les marges saines, de meilleurs scores de qualité de vie sur la santé globale et l’image corporelle, et un délai plus court avant le début de la chimiothérapie, 46,5 jours contre 62,8, ce qui, pour un patient dont les lésions hépatiques viennent d’un cancer colorectal, est le résultat le plus important de cette liste.

Ce dernier chiffre est celui à retenir. Pour une personne dont les lésions hépatiques viennent d’un cancer colorectal, reprendre le traitement systémique deux semaines plus tôt n’est pas une question de confort. La chirurgie ouverte garde sa place pour les tumeurs touchant les grosses veines à la jonction du foie et de la veine cave, pour les réinterventions à travers des adhérences denses, pour les résections élargies les plus étendues, et pour le moment où le chirurgien juge la vision insuffisante et convertit. Les chirurgiens utilisent de plus en plus les plateformes robotiques pour les mêmes opérations, avec la même logique qu’ailleurs en chirurgie abdominale. Ce qui prédit votre résultat plus que la voie d’abord, c’est le nombre de ces résections réalisées chaque année par l’équipe, et c’est une question légitime à poser directement, car la chirurgie hépatique illustre l’une des relations volume-résultat les plus nettes en chirurgie et la réponse distingue un service qui en fait chaque semaine d’un service qui en fait de temps en temps, et aucun équipement ne comble cet écart.

Ce qui peut mal se passer

Trois complications appartiennent en propre à cette opération, et le reste correspond aux risques habituels de la chirurgie abdominale lourde.

Le saignement domine la planification, car le foie reçoit environ un quart du débit cardiaque par deux systèmes distincts. La technique moderne le contrôle par une section soigneuse des vaisseaux avant de couper le parenchyme, par une pression veineuse basse pendant la transsection lorsque l’anesthésiste peut l’obtenir sans danger, et par la possibilité de clamper temporairement l’arrivée de sang. Une minorité de cas nécessite une transfusion, et les résections étendues et les foies cirrhotiques en représentent la plupart.

La fuite biliaire vient ensuite en fréquence et c’est elle qui vous retient le plus souvent à l’hôpital ou vous y fait revenir. La tranche de section du foie laisse fuir de la bile par de petits canaux, et lorsque la fuite persiste elle forme une collection, provoque fièvre et douleur, et est drainée par un radiologue à travers la peau. La plupart se tarissent en quelques jours à quelques semaines avec un drain en place. Une fuite venant d’un gros canal est un problème différent et plus rare, qui nécessite une endoprothèse par endoscopie ou une opération.

L’insuffisance hépatique est la complication la plus grave, et tout le bilan préopératoire existe pour l’éviter. Elle se manifeste par un ictère qui s’accentue au lieu de disparaître, une coagulation qui reste perturbée, du liquide qui s’accumule dans l’abdomen et une confusion. Elle reste rare après une résection correctement évaluée, et c’est la raison pour laquelle personne ne devrait raccourcir le bilan pour gagner une semaine.

Au-delà de ces trois complications, la liste comprend l’infection de la plaie, l’infection pulmonaire et l’atélectasie de la base du poumon du côté opéré, fréquente, ce qui explique l’insistance sur les exercices respiratoires, les caillots dans les jambes ou les poumons, les collections nécessitant un drain, et un retour lent de l’appétit. Le décès dans les 90 jours est rare dans les centres à fort volume et il n’est pas nul, et tout chirurgien qui vous annonce un chiffre de zéro cite une série sélectionnée et non une pratique.

Récupération et régénération

Le foie se régénère, et il le fait vite. L’essentiel du volume revient en trois mois, et les mesures publiées après une résection majeure précédée d’une embolisation situent le foie restant à environ 82 pour cent du volume hépatique total initial à trois mois, avec une fonction mesurée autour de 88 pour cent. Ce qui repousse est du volume et non la forme d’origine, si bien qu’un examen d’imagerie un an plus tard ne ressemble en rien à celui réalisé avant la chirurgie, et toute personne qui ne connaît pas votre histoire doit en être informée avant d’interpréter les images.

Votre propre expérience suit un calendrier plus lent que celui de l’organe.

1. Lever et marche dès le premier jour, avec des exercices respiratoires commencés immédiatement, car le problème précoce le plus fréquent concerne la base du poumon du côté opéré.
2. Les drains, lorsqu’ils sont utilisés, sont retirés une fois que le liquide ne contient plus de bile et que le volume a diminué.
3. Des analyses de sang tous les jours au début, en surveillant la bilirubine et la coagulation, car ces deux chiffres sont la façon dont le foie restant rend compte de lui-même.
4. Attendez-vous à une fatigue profonde pendant quatre à six semaines, et attendez-vous à ce qu’elle soit plus gênante que la douleur, car le foie en régénération fournit un travail métabolique.
5. Pas d’alcool, et pas de paracétamol au-delà de la dose qui vous est remise par écrit, tant que le foie restant est encore petit.

La conduite reprend à quatre à six semaines après une résection par cœlioscopie et plus tard après une chirurgie ouverte, en jugeant si vous pourriez effectuer un freinage d’urgence sans hésiter. Le travail de bureau reprend à peu près au même moment, le travail physique vers trois mois, et le port de charges lourdes attend que la paroi abdominale soit correctement cicatrisée. La chimiothérapie, lorsqu’elle fait partie du plan, reprend vers six semaines, et la voie cœlioscopique raccourcit ce délai.

Fixez la date avant de partir.

Combien de temps rester sur place

Pour une résection simple, prévoyez trois à quatre semaines dans le pays. Lorsque le foie restant doit d’abord être agrandi, prévoyez deux voyages, ou un séjour de deux à trois mois, et tranchez cette question avant toute réservation.

Le bilan prend quatre à six jours et il est plus complet que pour la plupart des opérations oncologiques. Scanner triphasique ou IRM hépatique avec un produit de contraste spécifique du foie, volumétrie du foie restant prévu, évaluation complète de la fonction hépatique, dépistage des hépatites, endoscopie à la recherche de varices lorsqu’une cirrhose est suspectée, et réunion de concertation hépatobiliaire avant de fixer une date. Si une biopsie est nécessaire, cela ajoute des jours. Si une embolisation est nécessaire, cela ajoute six à huit semaines.

Comptez quatre à sept jours d’hospitalisation après une résection par cœlioscopie et sept à douze après une chirurgie ouverte ou élargie, plus longtemps si un drain reste en place pour une fuite biliaire. Ajoutez une semaine à dix jours à proximité. Cela couvre le contrôle de la cicatrice, l’analyse anatomopathologique et les analyses de sang qui confirment que le foie restant se comporte bien. Le vol est autorisé vers trois semaines après une résection sans complication, et plus tard après une résection majeure ou si un drain est encore en place. Cinq conditions doivent être réunies auparavant.

1. Une plaie cicatrisée, sans écoulement.
2. Une bilirubine normale, ou en baisse nette sur des analyses successives faites à quelques jours d’intervalle.
3. Pas de fièvre, et aucune collection non drainée dans l’abdomen.
4. Un plan convenu de prévention des caillots couvrant le vol lui-même.
5. Une personne identifiée à contacter ici depuis chez vous, et un médecin sur place chez vous disposant de votre compte rendu de sortie.

Ne laissez personne vous convaincre de prendre un avion plus tôt au motif que vous vous sentez bien, car une fuite biliaire se déclare durant la deuxième semaine et se sentir bien au dixième jour ne présage que très peu du quatorzième. Restez la semaine supplémentaire.

Ce qui détermine le coût

La résection cunéiforme et l’hépatectomie droite élargie figurent sur la même liste de traitements et sont des opérations totalement différentes à réaliser. Huit éléments font donc varier le total.

1. L’étendue de la résection. Le temps de bloc, la disponibilité de produits sanguins et la planification des soins intensifs augmentent avec la quantité de foie retirée.
2. La nécessité ou non de faire grossir le foie restant au préalable, ce qui ajoute une procédure de radiologie interventionnelle, une seconde hospitalisation et des semaines d’hébergement.
3. La nécessité ou non de reconstruire un vaisseau ou une voie biliaire, ce qui transforme une résection en reconstruction et allonge tout.
4. La voie d’abord, car les plateformes robotiques et laparoscopiques entraînent des coûts d’instruments par intervention.
5. L’association ou non d’une ablation à la résection dans le même temps opératoire, fréquente lorsque les lésions siègent des deux côtés.
6. Le bilan de la maladie hépatique sous-jacente, y compris le dépistage et le traitement des hépatites, l’endoscopie à la recherche de varices et les examens d’imagerie répétés.
7. La durée du séjour et les soins intensifs, prévus ou non.
8. La chimiothérapie ou les thérapies ciblées et immunothérapies avant ou après la chirurgie, qui se situent en dehors de presque tous les devis chirurgicaux.

Votre propre état pèse autant que l’opération. Cirrhose, hypertension portale, diabète, maladies cardiaques et pulmonaires, obésité, traitement anticoagulant, chirurgie abdominale ou hépatique antérieure et dénutrition augmentent tous le risque d’un séjour prolongé et d’une complication non budgétée.

Les forfaits publiés sur ce marché couvrent en général les transferts, les examens avant l’admission, le chirurgien et l’anesthésiste, le bloc et les journées d’hospitalisation, l’interprète, un nombre défini de nuits d’hôtel et le suivi avant votre vol. Ils excluent en général les vols, l’assurance, les nuits d’hospitalisation supplémentaires, les soins intensifs au-delà de ce qui était prévu, la prise en charge d’une complication et l’ensemble des traitements médicamenteux.

Six questions transforment un prix d’appel en devis. Quelle résection le chiffre suppose-t-il, nommée par segments. Inclut-il une embolisation portale si le foie restant s’avère trop petit, et inclut-il la seconde hospitalisation. Les soins intensifs sont-ils compris dans le chiffre ou facturés par nuit. Que se passe-t-il financièrement si une fuite biliaire impose quinze jours de plus et un drain. La volumétrie et l’imagerie hépatique spécialisée sont-elles comprises dans les frais de bilan. Et quelle part d’une éventuelle chimiothérapie est comprise dans le devis.

Aucun chiffre n’a de sens tant qu’un chirurgien n’a pas mesuré votre foie restant sur vos propres images. Cette relecture est gratuite, et elle précède tout chiffre.

Une fois rentré chez vous

La surveillance après une résection hépatique est plus rapprochée et plus longue que ne l’attendent la plupart des patients, et la raison diffère selon la maladie. Après une résection pour carcinome hépatocellulaire, le foie qui a produit la tumeur est toujours là et toujours malade, donc une imagerie tous les trois à quatre mois avec les marqueurs tumoraux pendant les deux premières années est la règle, et elle se poursuit indéfiniment à intervalles plus espacés. Après une résection de lésions d’origine colorectale, le calendrier suit le protocole du cancer colorectal, avec scanner et ACE tous les trois à six mois. Après un cancer des voies biliaires, les intervalles sont similaires et l’imagerie est plus détaillée.

Traiter la maladie hépatique sous-jacente fait partie du traitement du cancer et c’est la partie la plus souvent abandonnée quand le patient rentre chez lui. Le traitement antiviral de l’hépatite B ou C diminue de façon mesurable le risque d’un second cancer. Arrêter l’alcool a le même effet. Personne ne devrait repartir sans un plan écrit pour le foie comme pour la tumeur. Emportez le compte rendu opératoire nommant les segments retirés, le compte rendu anatomopathologique avec le statut des marges, le rapport de volumétrie, l’imagerie sur support numérique et le calendrier de surveillance avec les dates. Un foie régénéré a un aspect inhabituel à l’imagerie, et un radiologue qui ignore quels segments ont été retirés interprétera cette déformation comme suspecte, ce qui déclenche une série d’examens et d’inquiétudes que le compte rendu opératoire entre vos mains aurait évitée en une minute, raison pour laquelle la chose la plus utile à emporter dans l’avion du retour est un dossier plutôt que le souvenir de ce qu’on vous a dit. Emportez-le, en anglais.

Contactez l’équipe ici en cas de jaunissement des yeux ou de la peau, de fièvre, de douleur abdominale qui s’aggrave au lieu de s’atténuer, de ventre gonflé, de confusion ou de somnolence inhabituelle, ou si une plaie s’ouvre. Entre les rendez-vous, un message et une photographie répondent à la plupart des inquiétudes en quelques heures.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer du foie