Chirurgie du cancer de l’ovaire

Consultation gratuite

Envoyez le scanner du thorax, de l’abdomen et du pelvis, ainsi que le CA125

Ce qu’une équipe de gynécologie oncologique lit, c’est l’imagerie elle-même, alors envoyez l’examen sur un disque ou par transfert de fichiers et pas seulement le compte rendu écrit, car la décision de savoir si une exérèse complète est réalisable se prend en regardant des endroits précis, le diaphragme, le mésentère de l’intestin grêle, le hile hépatique et l’espace situé derrière le foie. Ajoutez le CA125 avec la date du prélèvement, les valeurs antérieures, ainsi que tout résultat de biopsie ou de cytologie du liquide dont vous disposez déjà. Dites-nous si votre abdomen a déjà été opéré et ce qui a été fait, si vous présentez du liquide et à quelle vitesse il s’accumule, et si quelqu’un dans votre famille a eu un cancer de l’ovaire ou du sein, car cette dernière question modifie les tests génétiques et, à terme, le plan médicamenteux. Si la chimiothérapie a déjà commencé, précisez quels médicaments et combien de cycles. Cet avis ne coûte rien et ne vous engage à rien.

Du centimètre au zéro

Le cancer de l’ovaire se propage en libérant des cellules dans le liquide abdominal, qui se déposent ensuite partout où ce liquide circule, si bien qu’au moment du diagnostic la maladie n’est pas, chez la plupart des femmes, une masse unique dans un ovaire mais une dissémination de dépôts sur les surfaces péritonéales, l’épiploon, le diaphragme, l’intestin et son mésentère. La chirurgie est donc une opération de nettoyage, et le chirurgien fait quelque chose de plus proche du désherbage d’un jardin que de l’ablation d’une tumeur. La mesure de la qualité de ce nettoyage est ce qui reste à la fin, et cette mesure a changé. Pendant des décennies, l’objectif admis était la cytoréduction optimale, définie par l’absence de dépôt individuel de plus d’un centimètre, et de très nombreuses pages d’information aux patientes la décrivent encore ainsi. Les données se sont accumulées dans une autre direction. La cytoréduction complète, c’est-à-dire l’absence de toute maladie visible, s’est détachée de tout le reste, et la différence entre une femme qui termine l’opération sans rien de visible et une autre qui la termine avec plusieurs dépôts millimétriques disséminés sur le diaphragme se mesure en années. C’est pourquoi le compte rendu opératoire moderne indique un score de complétude plutôt qu’une taille, et pourquoi la formule à rechercher dans votre propre compte rendu est « complète » ou « absence de maladie résiduelle macroscopique ». Cherchez cette formule.

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Une conséquence mérite d’être dite sans diplomatie. Obtenir une exérèse complète exige un chirurgien prêt à décoller le diaphragme, retirer la rate, réséquer l’intestin et disséquer autour du foie dans la même séance, ainsi qu’une équipe et une réanimation organisées pour cela. Un gynécologue généraliste qui ouvre l’abdomen pour ce qu’il croyait être un kyste n’est pas équipé pour mener cette opération à son terme.

Lorsqu’un cancer inattendu est découvert, la bonne attitude est de faire une biopsie et de refermer, puis d’orienter la patiente, et il n’y a aucune honte dans cette séquence. Refermer et orienter est la bonne décision.

Opérer plus n’est pas opérer mieux

Après avoir plaidé pour une opération très étendue, l’étape honnête suivante consiste à dire où cette extension cesse d’être rentable. Pendant de nombreuses années, l’ablation systématique des ganglions pelviens et lombo-aortiques était standard dans le cancer de l’ovaire avancé, au nom d’un argument qui semblait raisonnable, celui que les ganglions pouvaient abriter une maladie que l’imagerie et l’inspection avaient manquée.

Cela a été testé correctement. La réponse a été gênante.

Lisez cela attentivement, car il est facile d’en tirer la mauvaise leçon.

Cela ne signifie pas que les ganglions sont ignorés. Les ganglions augmentés de volume ou suspects sont toujours retirés, et l’essai a délibérément exclu les femmes qui en présentaient. Cela signifie que retirer des ganglions normaux, par souci d’exhaustivité, chez une femme dont l’abdomen a déjà été nettoyé, est un ajout qui coûte et ne rapporte pas. Le principe général qui en découle mérite d’être emporté dans toute discussion chirurgicale, à savoir que la valeur d’un geste doit être démontrée et non supposée, et qu’une opération plus longue n’est pas automatiquement plus complète. Demandez ce que chaque étape apporte.

Opérer d’abord, ou traiter d’abord

Les patientes reçoivent le plus souvent une réponse assurée à cette question de la part de la première personne à qui elles la posent, et cette assurance n’est pas justifiée par les données. Deux voies existent. La chirurgie de cytoréduction première consiste à opérer d’emblée et à donner la chimiothérapie ensuite. La chimiothérapie néoadjuvante consiste à donner d’abord trois cycles de chimiothérapie, à réduire la maladie, puis à opérer, puis à donner trois cycles supplémentaires. Les deux sont légitimes. Le choix pour une femme donnée dépend de l’étendue de la maladie, de son état général et de la possibilité d’obtenir une exérèse complète d’emblée. Les deux voies sont défendables.

Une méta-analyse publiée en 2026 a regroupé les cinq essais randomisés de phase trois ayant comparé les deux séquences, à savoir EORTC 55971, CHORUS, JCOG0602, SCORPION et TRUST, portant sur 2 296 femmes dont 1 139 affectées à la chirurgie première et 1 157 à la chimiothérapie première. La survie globale était équivalente, avec un risque relatif de 0,99 et un intervalle de confiance de 0,94 à 1,03. La survie sans maladie était équivalente à 0,98. Les analyses en sous-groupes portant séparément sur les femmes chez qui une exérèse complète avait été obtenue, sur celles au stade trois et sur celles de moins de soixante-dix ans ont toutes retrouvé la même absence de différence, sans hétérogénéité entre les essais dans aucune d’elles.

Les auteurs ont conclu qu’il n’existe pas d’avantage net de survie à opérer d’abord, et ont appelé à une meilleure sélection des patientes plutôt qu’à une règle générale. C’est la sélection qu’ils souhaitaient améliorer.

En consultation, cela veut dire que toute personne affirmant qu’il n’existe qu’un seul ordre correct exagère. Les arguments pratiques vont dans les deux sens. Opérer d’abord évite le risque que la chimiothérapie échoue et que la fenêtre se referme, et cela établit le diagnostic et l’étendue de la maladie avec certitude. La chimiothérapie d’abord rend l’opération ultérieure plus limitée et plus sûre chez une femme porteuse d’une charge tumorale énorme, permet d’observer la chimiosensibilité de la tumeur avant une intervention majeure, et constitue la voie la plus sûre pour une personne dont l’état général est limite.

Une chose ne change pas avec l’ordre. L’exérèse complète compte quel que soit l’ordre par lequel on y parvient. Zéro reste l’objectif.

Ce que comprend l’opération

Une cytoréduction complète est une opération longue, le plus souvent de quatre à huit heures et parfois davantage, réalisée par une incision médiane allant du pubis jusqu’au-dessus du nombril.

La cœlioscopie a sa place dans la maladie précoce et pour évaluer si une exérèse complète est réalisable, mais ce n’est pas ainsi que se fait un nettoyage pour maladie avancée. Une médiane, et un long après-midi.

La plupart des femmes passent la première nuit en réanimation ou en unité de soins continus, ce qui est prévu et ne signifie pas qu’un problème est survenu. La transfusion sanguine est fréquente dans les opérations les plus étendues. Les principaux risques précoces sont le saignement, l’infection, une fuite au niveau d’une suture intestinale, les caillots dans les jambes ou les poumons, et une collection de liquide ou une infection sous le diaphragme là où il a été décollé. Demander ces chiffres pour l’unité précise qui vous opère, plutôt que des moyennes publiées, est une demande raisonnable et très révélatrice. Demandez leurs propres chiffres.

Ce qui peut être retiré en plus

Les formulaires de consentement pour cette opération sont plus longs que la plupart, car obtenir une exérèse complète peut imposer de retirer ou de réparer des structures qui n’ont rien à voir avec les ovaires. Aucun de ces gestes n’est fait de façon systématique et chacun n’est fait que là où la maladie se trouve. Connaître la liste à l’avance transforme la discussion de consentement en échange plutôt qu’en choc. Lisez la liste au préalable.

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La question de la chimiothérapie chauffée

La chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique, souvent abrégée en HIPEC, consiste à laver l’abdomen avec une chimiothérapie chauffée à la fin de l’exérèse, pendant que la patiente est encore endormie, durant environ quatre-vingt-dix minutes. La logique est simple. Une maladie microscopique persiste même après une exérèse complète, le médicament l’atteint directement à une concentration qu’aucune dose intraveineuse ne pourrait obtenir, et la chaleur rend les cellules tumorales plus vulnérables. La question de savoir si cette logique se traduit par une vie plus longue est débattue depuis une décennie et commercialisée avec enthousiasme pendant tout ce temps. L’enthousiasme n’est pas une preuve.

La reconstruction des données de survie de tous les essais randomisés a réglé une partie de la question. Une méta-analyse de 2026 a repris les sept essais randomisés, portant sur 1 300 patientes, et la réponse dépend entièrement du moment où la HIPEC est administrée. Dans la maladie nouvellement diagnostiquée traitée par chirurgie d’intervalle après chimiothérapie néoadjuvante, la HIPEC a amélioré la survie sans progression avec un rapport de risque de 0,65 et la survie globale avec un rapport de risque de 0,68, les deux étant statistiquement solides. Dans la maladie récidivante, aucun effet détectable, avec un rapport de risque de survie globale de 0,85 n’atteignant pas la significativité et une différence de survie sans progression de moins 0,02 année, soit deux semaines dans le mauvais sens. Des événements indésirables sévères sont survenus chez 45,7 % du groupe HIPEC contre 36,4 % des témoins, un écart restant dans les limites du hasard, avec des troubles électrolytiques et une dysfonction rénale réversible comme causes habituelles. Les deux se corrigent.

La position honnête est donc une position précise.

Si vous devez avoir une chirurgie d’intervalle après chimiothérapie pour une maladie nouvellement diagnostiquée, la HIPEC s’appuie sur de bonnes données randomisées et mérite d’être évoquée. Si elle vous est proposée pour une récidive, demandez sur quelles données repose cette proposition, car les données randomisées regroupées ne la soutiennent pas dans ce cas. Et dans les deux situations, interrogez sur le protocole, car l’analyse a trouvé l’effet le plus marqué avec des perfusions de quatre-vingt-dix minutes, si bien qu’une perfusion plus courte n’est pas la même intervention portant le même nom. Posez la question du moment.

Maladie précoce et préservation de la fertilité

Une minorité de cancers de l’ovaire sont découverts alors qu’ils sont encore limités à un ovaire, et tout ce qui précède change pour eux. L’opération est une procédure de stadification et non une exérèse étendue, c’est-à-dire que l’ovaire atteint et sa trompe sont retirés avec l’épiploon, des biopsies péritonéales et des prélèvements de liquide, et des ganglions sont échantillonnés pour établir si la maladie est réellement précoce. Bien faite, cette opération peut être cœlioscopique. Mal faite, en rompant le kyste et en répandant son contenu, elle fait monter le stade et ajoute une chimiothérapie qui n’aurait peut-être pas été nécessaire, ce qui est l’argument le plus fort pour faire prendre en charge même une masse ovarienne apparemment simple par quelqu’un qui a envisagé la possibilité d’un cancer. Une rupture fait monter le stade. Pour une jeune femme qui n’a pas terminé son projet familial, la chirurgie conservatrice préserve l’utérus et l’ovaire sain. La sécurité de cette option dépend du sous-type exact et du stade, et ici le détail compte plus que le titre. Une revue de 2025 sur le carcinome mucineux de l’ovaire, sous-type distinct et relativement peu fréquent qui tend à se présenter tôt et chez des femmes plus jeunes, montre à quel point le détail histologique oriente la décision chirurgicale. Les tumeurs mucineuses se divisent en formes expansives et infiltrantes, et les métastases ganglionnaires surviennent chez moins de 1 % des tumeurs expansives contre jusqu’à 23 % des tumeurs infiltrantes, ce qui fait la différence entre omettre un curage ganglionnaire en toute sécurité et l’omettre imprudemment.

La même revue conclut que la chirurgie conservatrice de la fertilité paraît sûre dans le carcinome mucineux expansif de stade IA avec de bons résultats en matière de reproduction, tout en recommandant la prudence en cas de stade plus élevé ou d’histologie infiltrante. Elle souligne aussi un point qui dépasse la fertilité, à savoir que le carcinome mucineux de l’ovaire répond mal à la chimiothérapie à base de platine qui fonctionne bien dans le type séreux plus courant, et que ses fréquentes mutations KRAS et amplifications HER2 expliquent pourquoi des approches ciblées sont à l’étude. Deux femmes au même stade et ayant eu la même opération peuvent donc avoir besoin de traitements totalement différents ensuite, selon un mot du compte rendu anatomopathologique. Un mot, deux maladies.

Les quatre éléments qui décident si une seconde opération est proposée

La durée pendant laquelle la maladie est restée absente après le traitement de première ligne, car une récidive apparaissant dans les six mois suivant la fin du platine se comporte différemment d’une récidive apparaissant après trois ans. La présence de liquide dans l’abdomen, qui signale en général une maladie trop largement répandue pour être retirée. Le fait que la première opération ait ou non obtenu une exérèse complète, car un chirurgien qui n’a pas atteint zéro la première fois a peu de chances d’y parvenir dans un abdomen cicatriciel. Et votre propre état général, évalué honnêtement plutôt qu’avec optimisme. Ces quatre questions sont celles auxquelles une équipe doit pouvoir répondre avant de proposer de vous rouvrir.

Réopérer en cas de récidive

La récidive survient chez la majorité des femmes atteintes d’une maladie avancée, et la question d’une seconde opération est débattue depuis des années, les essais pointant dans des directions différentes avec un risque réel de faire subir à quelqu’un une opération majeure qui raccourcit plutôt qu’elle n’allonge son temps de bonne qualité. Une méta-analyse de trois essais randomisés portant sur 1 249 patientes a montré que l’ajout de la chirurgie à la chimiothérapie au moment de la récidive améliorait la survie globale avec un rapport de risque de 0,83 et la survie sans maladie avec un rapport de risque de 0,63. C’est dans l’analyse en sous-groupes que se trouve l’information utile. Lorsque la comparaison a été restreinte aux femmes chez qui la seconde opération avait obtenu une exérèse complète par rapport à celles chez qui une tumeur résiduelle subsistait, la survie globale s’améliorait avec un rapport de risque de 0,65 et la survie sans maladie avec 0,67, les deux étant significatifs. C’est la même leçon que pour la première opération, qui revient une seconde fois. La chirurgie en cas de récidive aide les femmes chez qui tout ce qui est visible peut être retiré, et une opération qui laisse de la maladie en place a imposé une convalescence sans en apporter le bénéfice. Les auteurs ont désigné la sélection des patientes comme le défi restant, et c’est exactement cela. La sélection est tout l’enjeu.

En pratique, les critères de sélection qui comptent sont la durée pendant laquelle la maladie est restée absente après le premier traitement, la présence de liquide dans l’abdomen, le fait que la première opération ait obtenu une exérèse complète, et votre état général. Une équipe qui propose une seconde opération doit pouvoir dire pourquoi elle pense obtenir une exérèse complète cette fois.

Si la réponse honnête est qu’elle n’en est pas sûre, cela plaide pour une chimiothérapie et une réévaluation plus tard plutôt que pour ouvrir l’abdomen par optimisme. L’optimisme n’est pas un plan.

La récupération et ce qui change

Le lever a lieu dès le premier jour et il n’est pas facultatif, car le risque de caillot après cette opération est parmi les plus élevés de la chirurgie abdominale et le mouvement est la principale défense, à côté des injections qui se poursuivent pendant quatre semaines après le retour à la maison. L’alimentation reprend progressivement lorsqu’une suture intestinale a été faite. La récupération complète vers une activité ordinaire demande six à douze semaines, et le chiffre honnête est plutôt douze lorsqu’une chimiothérapie suit. Prévoyez le chiffre le plus long.

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Deux changements sont définitifs et tous deux méritent d’être nommés avant la chirurgie plutôt qu’après.

Le retrait des deux ovaires met fin à la fertilité et, chez une femme encore réglée, provoque une ménopause chirurgicale immédiate, qui survient plus brutalement que la version naturelle et qui est d’autant plus difficile. Bouffées de chaleur, troubles du sommeil, douleurs articulaires, sécheresse vaginale et changements d’humeur commencent tous en quelques jours. La pertinence d’un traitement hormonal substitutif dépend du type de tumeur et c’est une discussion sur laquelle il vaut la peine d’insister plutôt que d’accepter un haussement d’épaules, et des options non hormonales existent lorsqu’il n’est pas indiqué. Insistez pour avoir cette discussion.

La chimiothérapie commence habituellement trois à six semaines après la chirurgie, et une complication qui la retarde est plus qu’un désagrément, car le délai avant le début du traitement est lui-même associé au résultat. C’est l’une des raisons pour lesquelles une convalescence sans précipitation dans une unité qui gère vite les complications vaut mieux qu’un séjour hospitalier court. Les tests génétiques pour BRCA et les gènes associés doivent être organisés pendant cette période s’ils ne l’ont pas déjà été, car le résultat modifie à la fois votre propre traitement d’entretien et les conseils donnés à vos proches. Organisez-les tôt.

Venir à Istanbul

La durée de séjour nécessaire à Istanbul est de quatre à six semaines pour une cytoréduction complète en comptant les nuits d’hôtel, et de deux à trois semaines pour une stadification cœlioscopique en cas de maladie précoce. Les premiers jours sont consacrés au bilan. L’imagerie est relue ou refaite en portant attention aux sites précis qui décident de la résécabilité, le CA125 et l’état général sont évalués, toute anatomopathologie extérieure est relue par nos propres pathologistes, et le dossier est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire de gynécologie oncologique réunissant le chirurgien, l’oncologue médical, le radiologue, le pathologiste et l’anesthésiste avant qu’un plan ne soit arrêté. Lorsque l’imagerie laisse réellement ouverte la question de la résécabilité, une cœlioscopie diagnostique est parfois réalisée d’abord, intervention courte qui y répond directement. La chimiothérapie est la partie qui relève habituellement du pays d’origine. Six cycles étalés sur quatre à cinq mois ne se compriment pas en un seul voyage, et l’organisation habituelle est une chirurgie ici avec un traitement délivré par votre propre oncologue, ou trois cycles chez vous, une chirurgie d’intervalle ici et trois cycles supplémentaires chez vous. Nous vous dirons quel schéma correspond à votre cas, et cette réponse sort de la discussion pluridisciplinaire. Nous vous dirons ce qui convient.

Le retour en avion après une cytoréduction complète est raisonnable vers trois semaines, une fois la cicatrice fermée, le transit revenu, les drains retirés et l’anatomopathologie discutée avec vous en personne. Le risque de caillot après cette opération précise est assez élevé pour que les injections anticoagulantes se poursuivent pendant quatre semaines, les bas de contention comptent et se déplacer dans la cabine fait partie du plan plutôt que du conseil. L’interprétariat est organisé à l’avance en anglais, arabe, russe, français et allemand. Vous rentrez avec le compte rendu opératoire indiquant explicitement la complétude de la cytoréduction, l’anatomopathologie complète avec le sous-type et le stade, l’imagerie sur un disque, le résultat des tests génétiques ou leur organisation, et un plan de chimiothérapie écrit pour votre propre oncologue. Vérifiez-le avant de prendre l’avion.

Ce qui fait varier le coût

La chirurgie ovarienne couvre la plus large fourchette réelle de toutes les opérations de ce guide, car une stadification cœlioscopique pour une tumeur de stade un et une exérèse de neuf heures touchant le diaphragme, la rate et une longueur d’intestin ne sont pas des variantes d’une même opération. Ce sont des interventions différentes, avec des équipes différentes, des temps de bloc différents et des besoins de réanimation différents.

Tout chiffre annoncé avant la relecture de l’imagerie est un chiffre pour une opération que personne n’a encore définie. Envoyez d’abord l’imagerie.

• L’étendue réelle de l’exérèse, qui détermine le temps opératoire, et le fait qu’une seconde spécialité chirurgicale intervienne ou non pour le geste intestinal ou pour l’abdomen supérieur.
• Le fait qu’une résection intestinale soit réalisée, et qu’une stomie soit confectionnée, car cela implique son propre matériel et un rétablissement ultérieur.
• Le fait que la rate ou une partie du diaphragme soit retirée, et qu’un drain thoracique soit nécessaire.
• Le fait que la HIPEC fasse partie du plan, ce qui ajoute du temps de bloc, le médicament lui-même et une surveillance plus étroite ensuite.
• Le nombre de nuits de réanimation nécessaires, qui pour les exérèses les plus étendues est prévu plutôt qu’exceptionnel.
• La nécessité d’une transfusion sanguine et son volume.
• L’ampleur des analyses anatomopathologiques requises par la pièce opératoire, y compris le sous-type, la stadification et les analyses moléculaires qui suivent.
• Le fait que les tests génétiques soient réalisés ici ou chez vous, et qu’une chimiothérapie soit ou non délivrée ici.

Posez à tout devis écrit les cinq mêmes questions. Couvre-t-il la réanimation pour autant de nuits que nécessaire plutôt qu’un forfait fixe. Couvre-t-il le traitement d’une complication, en nommant précisément une fuite intestinale, une collection thoracique et un problème de cicatrice, car ce sont les trois qui surviennent. Comprend-il l’anatomopathologie complète et les tests génétiques. Comprend-il une reprise au bloc si elle s’avère nécessaire. Et que devient le montant si l’opération se révèle plus étendue que ne le laissait penser l’imagerie, ce qui dans cette maladie est fréquent plutôt qu’exceptionnel. Un devis qui résiste à ces questions est un devis sur lequel vous pouvez bâtir un plan. Posez les cinq.

Le suivi une fois rentrée chez vous

La surveillance après traitement d’un cancer de l’ovaire comprend un examen clinique et un CA125 tous les trois mois pendant les deux premières années, puis tous les quatre à six mois jusqu’à cinq ans, l’imagerie étant utilisée lorsque l’examen ou le marqueur soulève une question. Une élévation du CA125 chez une femme qui se sent parfaitement bien est l’une des situations les plus difficiles en oncologie, car traiter sur le seul marqueur ne prolonge pas la vie alors que cela raccourcit le temps pendant lequel elle se sent non traitée.

Cela vaut la peine de le savoir avant l’appel téléphonique. Les marqueurs ne sont pas des symptômes.

Cinq documents rendent la transmission du suivi possible, et vous devez repartir avec tous.

• Le compte rendu opératoire indiquant explicitement la complétude de la cytoréduction, avec chaque organe retiré ou réparé nommé.
• Le compte rendu anatomopathologique avec le sous-type histologique, le grade et le stade final.
• Le résultat des tests génétiques, ou la confirmation écrite du lieu et de la date où ils ont été organisés.
• Le plan de chimiothérapie nommant le protocole, le nombre de cycles et tout traitement d’entretien proposé.
• Lorsque la rate a été retirée, le carnet de vaccination avec les dates, le plan antibiotique et la conduite à tenir en cas de fièvre.

Notre équipe reste joignable ensuite pour les questions de votre oncologue, et si un examen ou un marqueur soulève une question dans deux ans, nous préférons l’examiner avec vous plutôt que l’apprendre plus tard.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer de l’ovaire