Chirurgie du cancer de l’œsophage

Consultation gratuite

Envoyez le compte rendu d’endoscopie avec la distance de la tumeur par rapport aux dents

La hauteur à laquelle la tumeur se situe dans l’œsophage décide de l’intervention proposée et de l’endroit où se fera le raccordement, et les endoscopistes notent cette distance en centimètres à partir des incisives. Envoyez ce compte rendu, la biopsie avec HER2 et PD-L1 lorsqu’ils ont été réalisés, le scanner et le PET de bilan d’extension sous forme de fichiers images, l’échoendoscopie si elle a été faite, et votre poids actuel comparé à celui d’il y a six mois. Ce qui vous revient est un avis sur le caractère réaliste d’une résection, sur la nécessité de commencer par une chimiothérapie ou une chimioradiothérapie, et sur ce à quoi ressemblerait votre alimentation dans un an. Cette relecture est gratuite et sans engagement.

L’estomac devient l’œsophage

Votre œsophage est un tube musculaire sans longueur de réserve et sans substitut. Si l’on en retire un segment, les deux extrémités ne peuvent pas être rapprochées, donc autre chose doit combler l’écart, et dans presque tous les cas ce quelque chose est l’estomac. Les chirurgiens le divisent dans sa longueur pour en faire un tube étroit d’environ quatre centimètres de large, en conservant une artère qui remonte le long de son bord droit, puis ce tube est remonté à travers le thorax jusqu’à l’œsophage restant.

Quatre conséquences en découlent immédiatement, et chacune d’elles est définitive.

Placé dans le thorax, l’estomac ne contient plus un repas. Sa capacité après tubulisation n’est qu’une fraction de ce qu’elle était, donc les repas deviennent petits et fréquents et le restent. La valve située en haut de l’estomac qui empêchait l’acide de remonter n’existe plus, retirée avec la pièce opératoire, donc le reflux n’est plus freiné et la gravité est la seule chose qui l’empêche, ce qui rend impossible de dormir à plat. Le nerf qui commandait la vidange de l’estomac est sectionné pendant la dissection, donc un geste de drainage au niveau de la sortie de l’estomac est ajouté pour compenser. Et le nouveau tube se trouve dans le thorax, donc la respiration et l’alimentation interfèrent de façons que personne n’anticipe, puisqu’un conduit plein appuie sur un poumon qui vient lui-même de subir une intervention. C’est l’opération qui fonctionne comme prévu, et le comprendre à l’avance fait la différence entre un patient qui s’adapte et un patient qui passe un an à croire que quelque chose a mal tourné.

Rien de tout cela n’est une complication.

Presque personne n’opère d’emblée

En dehors des tumeurs les plus précoces, la chirurgie seule n’est plus le traitement standard depuis plus de dix ans. La chimioradiothérapie vient en premier chez la plupart des patients, et l’essai qui l’a établi dispose maintenant de dix ans de suivi.

Cinq semaines de traitement. Puis six à huit semaines de récupération. Puis la chirurgie. Ce calendrier bouleverse plus que tout autre élément les plans d’une personne qui organise un traitement à l’étranger, et il doit être fixé avant toute réservation de vol.

Lorsque la pièce opératoire contient encore des cellules cancéreuses viables malgré la chimioradiothérapie, une année d’immunothérapie améliore les chances. Un essai portant sur 794 patients de ce type a trouvé une survie médiane sans récidive de 22,4 mois avec le médicament contre 11,0 mois avec le placebo, soit un rapport de risque de 0,69, au prix d’effets indésirables graves chez 13 % contre 6 %. Ce que trouve le pathologiste décide de ce traitement, ce qui signifie que le compte rendu anatomopathologique de votre intervention détermine une année de traitement et doit repartir avec vous sous une forme exploitable par un oncologue en quelques semaines plutôt qu’en quelques mois.

Où passent les incisions

Les œsophagectomies tirent leur nom des cavités du corps que le chirurgien doit ouvrir, et la hauteur de la tumeur en décide. Une tumeur basse, près de la jonction avec l’estomac, peut être atteinte par l’abdomen et le thorax droit. Une tumeur plus haute impose d’ouvrir aussi le cou.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

La voie d’abord a maintenant été évaluée correctement. Un essai néerlandais a randomisé 112 patients entre œsophagectomie mini-invasive robotique et chirurgie ouverte par le thorax, et a trouvé des complications globales liées à la chirurgie chez 59 % du groupe robotique contre 80 % du groupe ouvert. Les complications pulmonaires ont diminué de près de moitié, les complications cardiaques de plus de moitié, les pertes sanguines étaient moindres, les scores de douleur plus bas, et la récupération fonctionnelle comme la qualité de vie étaient meilleures. Les résultats carcinologiques étaient identiques à quarante mois.

Donc, là où un service la propose avec compétence, la chirurgie mini-invasive est la meilleure version de la même intervention. Là où ce n’est pas le cas, une œsophagectomie ouverte bien réalisée par quelqu’un qui en fait quarante par an vaut mieux qu’une cœlioscopie réalisée par quelqu’un en apprentissage.

Le cou ou le thorax, et pourquoi cela compte

Raccorder le tube gastrique à l’œsophage restant est la décision aux conséquences les plus longues, et elle produit deux récupérations véritablement différentes.

Les raccordements au cou sont plus faciles d’accès en cas de fuite. La plaie peut être ouverte au lit du patient, la fuite s’écoule vers l’extérieur à travers la peau, et même si c’est désagréable, cela met rarement la vie en danger. Un raccordement dans le thorax est plus difficile à atteindre et une fuite se déverse dans la cavité thoracique, ce qui est bien plus grave. Cela plaide pour le cou.

À l’inverse, le nerf qui innerve le larynx chemine le long de l’œsophage dans le cou et court un risque réel pendant cette dissection.

Une voix enrouée et une toux faible ne sont pas des détails après une intervention où la capacité à désencombrer vos bronches détermine si vous développez une pneumonie. Tel est le compromis. Lorsque la tumeur est assez basse pour permettre les deux, la plupart des services préfèrent aujourd’hui le thorax.

L’intervention, étape par étape

Quatre à huit heures, en deux ou trois temps distincts, le patient étant repositionné entre eux.

Entre un cinquième et un tiers des patients programmés pour cette intervention se révèlent nécessiter autre chose une fois l’abdomen ou le thorax inspecté, et cette éventualité fait partie de la discussion avant tout déplacement.

Les deux premières semaines

Ce qui surprend le plus les gens, c’est que vous ne mangez pas. La pratique publiée maintient les patients sans apport oral pendant au minimum les cinq à sept premiers jours, et de nombreux services attendent dix jours à deux semaines et confirment par un transit avec produit de contraste que le raccordement est étanche avant d’autoriser quoi que ce soit par la bouche.

La nutrition se poursuit pendant tout ce temps, délivrée dans l’intestin grêle par la sonde d’alimentation posée pendant l’intervention, à partir du deuxième ou troisième jour. Cette sonde n’est pas un détail. Une étude de cohorte comparant les patients qui en avaient une à ceux qui n’en avaient pas a trouvé une perte de poids à deux semaines de 3,2 % contre 7,2 %, et un séjour hospitalier de onze jours contre quinze.

1. Jours un et deux en soins intensifs, assis, avec le drain thoracique en aspiration et la kinésithérapie commencée immédiatement.
2. Jours deux à quatre, l’alimentation dans l’intestin grêle commence et augmente, la péridurale est relayée par des comprimés, et vous marchez un peu plus chaque jour.
3. Jours quatre à sept, le drain thoracique est retiré dès qu’il est sec et que le poumon est réexpandu, et la sonde nasogastrique suit habituellement.
4. Vers les jours sept à dix, un transit avec produit de contraste ou un scanner vérifie le raccordement avant toute autorisation par la bouche.
5. Jours dix à quatorze, les gorgées évoluent vers des liquides libres puis vers une alimentation molle, la sonde d’alimentation fournissant encore la plupart de vos calories.

Beaucoup de personnes rentrent chez elles avec cette sonde d’alimentation encore en place et l’utilisent la nuit pendant des semaines, ce qui paraît pire que ce ne l’est et évite la perte de poids qui demande sinon des mois à récupérer.

Ce qui peut mal se passer

L’œsophagectomie a l’un des taux de complications les plus élevés de la chirurgie programmée, et l’essai comparant la chirurgie robotique à la chirurgie ouverte est éclairant sur son ampleur. Même dans le meilleur bras, 59 % des patients ont eu une complication quelconque.

Les poumons, en premier et au pire

Les problèmes respiratoires dominent. La pneumonie, l’affaissement de la base pulmonaire et l’épanchement autour du poumon représentent à eux seuls plus d’ennuis que tout le reste réuni, ce qui explique pourquoi le kinésithérapeute intervient dans les heures qui suivent et pourquoi le traitement de la douleur existe pour vous permettre de tousser plutôt que pour vous garder confortablement immobile.

Le raccordement, et tout ce qui suit

La fistule anastomotique vient ensuite et c’est elle qui définit l’intervention. Elle apparaît entre le cinquième et le dixième jour. Une fuite cervicale s’écoule vers l’extérieur et se traite en ouvrant la plaie. Une fuite thoracique est drainée par un radiologue ou par une endoprothèse placée en endoscopie en travers de la fuite, et nécessite parfois un retour au bloc. La plupart guérissent, et le prix se compte en semaines plutôt qu’en jours.

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Deux autres méritent d’être nommées. La fibrillation auriculaire suit assez souvent toute intervention dans le thorax et se stabilise habituellement sous traitement. La nécrose du conduit, où le nouveau tube gastrique perd complètement sa vascularisation, est rare et explique pourquoi certains services vérifient la perfusion avec un colorant fluorescent avant de s’engager dans la reconstruction.

La mortalité à 90 jours est nettement plus élevée après cette intervention qu’après la plupart des chirurgies du cancer, et elle baisse fortement avec le volume de l’établissement, ce qui fait du nombre annuel d’œsophagectomies une question raisonnable à poser directement.

Manger, dormir et le reflux

Dans cinq ans, c’est cette section qui aura compté, et elle découle directement de la première section de cette page.

Petit, souvent et lentement

Une fois tubulisé, l’estomac contient une fraction de ce qu’il contenait, donc six à huit petits repas remplacent trois et ce rythme est définitif plutôt qu’une phase de la récupération. Mangez lentement et mâchez soigneusement, puisque le conduit n’a pas de contraction musculaire propre et que les aliments descendent surtout par gravité. Tenez-vous droit pour manger et restez droit pendant une heure ensuite. Attendez-vous à ce que certains aliments bloquent au début, en particulier le pain, la viande sèche et tout ce qui est fibreux, et attendez-vous à une amélioration régulière au cours des six premiers mois à mesure que le conduit se stabilise et que vous apprenez ce qu’il tolère. Le syndrome de chasse survient aussi ici, quand un repas riche en sucre arrive trop vite dans l’intestin grêle, provoquant sueurs, crampes, palpitations et diarrhée dans la demi-heure qui suit le repas. Réduire les sucres simples et mettre des protéines et des graisses dans chaque repas règle l’essentiel, et un diététicien qui a déjà géré cela vaut ici davantage que toutes les lectures sur le sujet.

Le lit et la nuit

La valve qui empêchait l’acide d’entrer dans l’œsophage a été retirée avec la tumeur, donc plus rien n’empêche le contenu gastrique de remonter sauf la gravité. Allongez-vous à plat et il atteint la gorge et les voies aériennes. L’inhaler la nuit provoque toux, enrouement et parfois pneumonie. Surélevez la tête du lit de quinze à vingt centimètres avec des cales plutôt qu’en empilant des oreillers, ce qui ne fait que vous plier à la taille et aggrave les choses. Arrêtez de manger trois heures avant de vous coucher. Un traitement antiacide est prescrit à la sortie et poursuivi indéfiniment, puisque l’anatomie qui l’a rendu nécessaire est définitive et qu’aucun délai ne restaurera la valve retirée. Quatre habitudes font ici l’essentiel du travail, et toutes concernent la position et le moment plutôt que le choix des aliments, qui est la partie que les patients s’attendent à entendre et celle qui compte le moins.

1. Surélevez la tête du lit de quinze à vingt centimètres avec des cales. Pas avec des oreillers.
2. Finissez de manger trois heures avant de vous coucher, et gardez le dernier repas léger.
3. Tenez-vous droit pour manger et restez droit pendant une heure ensuite, y compris en avion et en voiture.
4. Prenez le traitement antiacide en continu et attendez-vous à le garder.

Le poids baisse puis se stabilise. Dix à quinze pour cent est fréquent dans les six premiers mois, et arrêter la baisse compte bien plus que la rattraper, puisque le traitement qui suit est donné à des personnes assez solides pour le recevoir. Pesez-vous chaque semaine et notez le chiffre, parce qu’une tendance à la baisse se voit bien plus facilement sur le papier que dans un miroir, et se corrige bien plus facilement au deuxième mois qu’au sixième.

Combien de temps vous restez

Cinq à six semaines sur place pour la chirurgie seule, ce qui est plus long que pour toute autre intervention décrite sur ce site et n’a rien d’un remplissage.

Le bilan prend cinq à sept jours. Endoscopie refaite avec la distance par rapport aux dents notée, scanner et PET de bilan d’extension, échoendoscopie quand la profondeur est incertaine, épreuves fonctionnelles respiratoires et échocardiographie puisque le thorax va être ouvert, évaluation nutritionnelle, et réunion de concertation pluridisciplinaire avant de fixer une date. Lorsqu’une chimioradiothérapie est donnée d’abord, tout le calendrier se décale d’environ trois mois et doit être planifié comme deux voyages ou un long séjour.

Comptez dix à seize jours en service lorsque rien ne se complique, en commençant par une ou deux nuits en soins intensifs. Ajoutez ensuite deux semaines supplémentaires à proximité, qui couvrent le test de déglutition s’il n’a pas déjà eu lieu, le passage de la nutrition par sonde à l’alimentation orale, la discussion anatomopathologique qui décide de la question de l’immunothérapie, et les séances de diététique qui font la différence entre s’en sortir ou non.

L’autorisation de prendre l’avion arrive vers quatre à cinq semaines, avec les drains retirés, pas de fièvre, pas de collection non drainée, un poumon entièrement réexpandu sur la radiographie, un apport oral qui maintient votre poids et un plan écrit de prévention des caillots. Un vol long assis bien droit est plus facile que la plupart des gens ne le craignent. S’allonger est le problème, donc réservez un siège que vous pouvez garder relevé.

Ce qui détermine le coût

Deux ou trois cavités corporelles, une reconstruction consommant beaucoup d’agrafeuses et un séjour programmé en soins intensifs placent cette intervention parmi les plus coûteuses de toute liste hospitalière. Huit éléments font bouger le total.

1. L’intervention prévue. Une McKeown en trois temps occupe un bloc bien plus longtemps qu’une Ivor Lewis en deux temps.
2. La voie d’abord, parce que les plateformes robotiques et thoracoscopiques entraînent des coûts d’instruments par cas que la chirurgie ouverte n’a pas.
3. Les cartouches d’agrafeuse consommées par le conduit et le raccordement, qui constituent ici un poste réel et important.
4. Les nuits en soins intensifs, qui sont programmées plutôt qu’exceptionnelles après cette intervention.
5. Les journées en service, que le thorax et le raccordement décident ensemble et que personne ne peut promettre à l’avance.
6. Le traitement endoscopique ou radiologique d’une fuite, endoprothèse comprise, dont une minorité non négligeable de patients se révèle avoir besoin.
7. Le matériel de nutrition par sonde et le suivi diététique, qui se poursuivent après la sortie et sont fréquemment non chiffrés.
8. La chimioradiothérapie avant et l’immunothérapie après, qui ensemble dépassent le coût chirurgical et sortent de presque tous les forfaits.

Arriver en insuffisance pondérale, avec une fonction respiratoire altérée, avec une maladie cardiaque, en continuant de fumer, ou après avoir déjà reçu une radiothérapie thoracique augmente dans chaque cas le risque d’un séjour plus long et de soins non prévus.

Les forfaits publiés ici couvrent habituellement les transferts, le bilan préopératoire, les honoraires opératoires, un nombre convenu de journées de bloc et de service, un interprète, l’hébergement et les rendez-vous avant le départ. En sont exclus, presque toujours, les vols, l’assurance, les nuits en service au-delà du nombre convenu, les soins critiques non prévus, le traitement d’une fuite et tous les traitements médicamenteux.

Six questions transforment un chiffre d’appel en devis. Quelle intervention le chiffre suppose-t-il, nommée par le nombre de temps opératoires. Combien de nuits en soins intensifs sont incluses. Combien de nuits en service, et le prix d’une nuit supplémentaire. La pose d’une endoprothèse endoscopique pour une fuite est-elle couverte. Le matériel de nutrition par sonde est-il inclus après la sortie. Et l’anatomopathologie de la pièce opératoire, qui détermine si vous avez besoin d’une année d’immunothérapie, est-elle comprise dans le chiffre.

Aucun devis n’a de sens tant qu’un chirurgien n’a pas lu votre endoscopie et vos examens d’imagerie. Cette relecture est gratuite.

Une fois rentré chez vous

Un seul document décide de l’année de traitement qui vient. Si le pathologiste a trouvé des cellules cancéreuses viables dans la pièce opératoire après la chimioradiothérapie, vous êtes candidat à une année d’immunothérapie qui a allongé la survie médiane sans récidive de 11,0 à 22,4 mois dans l’essai qui l’a établie. Un oncologue dans votre pays ne peut pas prendre cette décision sans avoir le compte rendu sous les yeux.

Emportez le compte rendu opératoire nommant l’intervention et l’emplacement du raccordement, l’anatomopathologie complète avec la réponse au traitement et le nombre de ganglions, l’imagerie sur support, votre poids de sortie, les consignes pour la sonde d’alimentation si elle est encore en place, et le nom d’une personne ici qui répond aux messages. Obtenez tout cela en anglais avant de quitter l’établissement.

La surveillance repose sur une consultation clinique et un scanner tous les six mois pendant les deux à trois premières années, avec une endoscopie lorsque les symptômes l’exigent. Une difficulté à avaler qui réapparaît est explorée rapidement, puisqu’un rétrécissement bénin du raccordement est bien plus fréquent qu’une récidive et se corrige par dilatation en endoscopie.

Contactez-nous ici en cas de fièvre, de douleur thoracique, d’essoufflement, d’aliments qui bloquent, de vomissements, d’une toux qui débute la nuit, ou d’un poids qui continue de baisser à trois mois. Un message trouve réponse à la plupart des questions en quelques heures.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer de l’œsophage