Chirurgie du cancer de la thyroïde

Consultation gratuite

Envoyez le compte rendu de l’échographie et le résultat de la cytoponction

Ce qui décide de tout ici, c’est la taille du nodule en millimètres, le fait qu’il touche ou non la face postérieure de la glande où chemine le nerf, et l’aspect normal ou anormal des ganglions du cou à l’échographie. Cela ressort de l’examen et du compte rendu. Joignez l’échographie avec ses mesures et ses images, la cytologie par ponction à l’aiguille fine avec sa catégorie Bethesda, les éventuels tests moléculaires, et une note indiquant si vous avez reçu une irradiation du cou ou s’il existe des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde. Ce qui vous revient, c’est un avis sur la nécessité d’opérer maintenant, sur l’étendue de glande que cela représenterait, et sur ce que signifierait réellement prendre un comprimé chaque jour pour le reste de votre vie. Cet avis est gratuit et sans engagement.

Faut-il opérer ou non

Les diagnostics de cancer de la thyroïde se sont multipliés dans les pays développés depuis trente ans alors que la mortalité par cancer de la thyroïde est restée presque stable. Les épidémiologistes du cancer ont un nom pour ce phénomène, le surdiagnostic, c’est-à-dire la détection de tumeurs déjà présentes qui n’auraient jamais provoqué de symptômes au cours d’une vie normale. De meilleures échographies les ont trouvées. Rien n’en a fait apparaître davantage. Cette distinction compte plus que toute autre phrase de cette page.

Ce constat est à la base de tout le sujet. C’est pour cela que les chirurgiens ont commencé à se demander si les petits cancers papillaires doivent être retirés, et pourquoi les recommandations qui poussaient autrefois tout le monde au bloc consacrent désormais plusieurs paragraphes à l’alternative avant de décrire la chirurgie.

Dix-neuf personnes sur vingt ayant surveillé un petit cancer papillaire pendant dix ans n’ont rien eu à faire, et la vingtième a été opérée plus tard avec succès.

La surveillance active ne convient pas à tout le monde, et ses limites méritent d’être dites honnêtement. Elle ne s’applique qu’aux cancers papillaires de moins d’un centimètre, situés à distance de la face postérieure de la glande et de la trachée, sans aucun ganglion anormal à l’échographie et sans caractéristique agressive à la biopsie, et chacune de ces conditions doit être remplie, pas seulement la plupart d’entre elles. Elle exige une échographie tous les six à douze mois, indéfiniment, réalisée par une personne capable de mesurer le même nodule de la même façon à chaque fois. Et elle convient mieux à un patient âgé qu’à un patient jeune, parce que la progression est moins probable et parce qu’une personne de trente ans s’engage dans des décennies d’examens. Pour un patient international, la difficulté tient à cette surveillance plutôt qu’à la décision, puisque les examens doivent avoir lieu là où vous vivez et que la personne qui mesure le nodule la quatrième année doit le mesurer de la même manière que celle qui l’a mesuré la première année, ce qui est plus facile à organiser avec un endocrinologue près de chez vous qu’avec un hôpital situé à plusieurs fuseaux horaires. Abordez le sujet quand même. Posez la question à voix haute. Un chirurgien qui refuse d’en discuter vous apprend quelque chose sur la façon dont le reste de vos soins sera décidé.

La moitié de la glande ou la totalité

Lorsque l’opération est la bonne réponse, la deuxième décision porte sur la quantité de thyroïde à retirer, et elle compte bien plus pour votre vie que pour votre cancer. La glande comporte deux lobes réunis par un pont. Retirer un lobe laisse l’autre produire de l’hormone, de sorte que la plupart des personnes n’ont besoin d’aucun comprimé ensuite. Retirer les deux signifie prendre un comprimé chaque matin pour le reste de votre vie et accepter un risque plus élevé des deux complications précises décrites plus loin sur cette page.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Les recommandations autorisent désormais l’une ou l’autre opération pour les cancers à faible risque, et les données qui soutiennent cette autorisation méritent d’être lues en entier plutôt qu’en résumé.

Lue honnêtement, la situation est précise. Retirer toute la glande divise par deux le risque que le cancer revienne quelque part dans le cou, ce qui est un bénéfice réel et signifie surtout éviter une deuxième opération. Il n’a pas été démontré que cela vous fasse vivre plus longtemps. Et cela vous coûte un comprimé quotidien et un taux de complications plus élevé, de façon définitive. Le sens de cet arbitrage dépend de vous et non d’une recommandation. Une lobectomie convient à un cancer à faible risque de moins de quatre centimètres environ, limité à un lobe, avec des ganglions sains à l’échographie et sans antécédent d’irradiation cervicale. La thyroïdectomie totale est la réponse pour les tumeurs plus volumineuses, pour un cancer des deux lobes, pour une atteinte ganglionnaire prouvée, pour les sous-types agressifs à la biopsie, et lorsque le patient préfère la certitude et le marqueur sanguin à une vie sans comprimé, ce qui est une préférence et non une erreur médicale, et qui est traité comme tel par tout chirurgien ayant eu cette conversation plus de quelques centaines de fois.

Les ganglions du cou

Le cancer papillaire de la thyroïde atteint souvent les ganglions lymphatiques, et chez la plupart des patients cela n’a pas beaucoup d’importance, une phrase à laquelle il faut un peu de temps pour s’habituer.

Des dépôts microscopiques dans les ganglions situés immédiatement autour de la glande sont retrouvés chez une grande proportion de patients si le chirurgien les cherche, et ils influencent peu la survie. C’est pourquoi le retrait systématique de ces ganglions, lorsque l’échographie ne montrait rien d’anormal, n’a plus la faveur des équipes, puisqu’il ajoute un risque pour le nerf et pour les glandes parathyroïdes en échange de la découverte d’une maladie au comportement inoffensif. Les ganglions d’aspect anormal à l’échographie sont une autre affaire et ils sont retirés, par compartiments plutôt qu’un par un. Une bonne échographie préopératoire couvrant tout le cou en plus de la glande est donc l’examen qui modifie le plus l’opération que vous aurez, et c’est celui qui est le plus souvent mal fait, puisque examiner la thyroïde prend dix minutes alors qu’examiner correctement tout le cou prend une demi-heure et ne se justifie que lorsqu’il trouve quelque chose. Exigez la demi-heure.

Demandez si votre échographie a couvert les compartiments latéraux du cou en plus de la glande elle-même.

L’opération elle-même

De quatre-vingt-dix minutes à trois heures. L’étendue de l’ablation et la réalisation ou non d’un curage décident de votre place dans cet intervalle, et l’anesthésie elle-même est simple, d’une façon que ne sont pas les anesthésies des opérations pour cancers abdominaux décrites ailleurs sur ce site.

Des abords sans cicatrice visible existent, par l’aisselle, par le sein ou par la face interne de la lèvre inférieure. Ils déplacent la cicatrice. Ils ne la suppriment pas. Ils prennent plus de temps, coûtent plus cher et conviennent à des patients sélectionnés entre des mains expérimentées. Celui qui en propose un pour un cancer nécessitant un curage ganglionnaire correct ne met pas la priorité au bon endroit.

La voix, et le monitorage

Presque tout le monde a la voix légèrement modifiée pendant quelques semaines après l’opération, à cause de la sonde d’intubation, du gonflement et des muscles sous-hyoïdiens mobilisés. Cela disparaît. Ce que les gens veulent dire lorsqu’ils interrogent sur la voix, c’est le nerf. Contusionner le nerf provoque un enrouement et une toux faible qui récupèrent en quelques semaines à quelques mois. Le sectionner provoque une modification permanente de la voix d’un côté, ce qui est rare entre des mains expérimentées et constitue la complication que les chirurgiens s’efforcent le plus d’éviter. Un second nerf, qui innerve la partie supérieure du larynx, touche la hauteur et la projection de la voix plutôt que l’enrouement, et sa lésion explique que certains chanteurs remarquent un changement que personne d’autre n’entend. Toute personne qui utilise sa voix professionnellement doit le dire avant l’opération et non après, parce que cela change la façon dont le pôle supérieur est disséqué et cela change le fait que les cordes vocales soient examinées au préalable pour disposer d’une comparaison.

Ce qui nous amène à l’appareil le plus commercialisé dans ce domaine.

Le neuromonitorage peropératoire place une électrode sur la sonde d’intubation et transforme la stimulation du nerf en signal sonore, et de nombreux hôpitaux le présentent comme une raison de les choisir.

Ce n’est pas un argument contre l’utilisation d’un moniteur, et la plupart des chirurgiens à fort volume en utilisent un, surtout en réintervention et lorsque l’anatomie est difficile. C’est un argument contre le choix d’un hôpital parce qu’il en fait la publicité, puisque les données indiquent que c’est l’identification soigneuse par un chirurgien expérimenté qui protège votre voix, et il n’a pas été démontré que le moniteur y ajoute quoi que ce soit.

Le problème du calcium

De tout ce qui figure sur cette page, c’est le calcium qui décide de la durée de votre hospitalisation et de la durée de votre séjour dans le pays, et cela ne concerne que l’ablation de toute la glande.

Vos quatre glandes parathyroïdes sont posées sur la face postérieure de la thyroïde et sont la seule structure du corps capable d’élever le calcium sanguin, et retirer la thyroïde les perturbe même lorsque les quatre sont conservées, parce que leur vascularisation se mesure en fractions de millimètre. Les chiffres publiés situent la baisse transitoire du calcium après thyroïdectomie totale entre 30 et 60 % des patients le premier jour, et jusqu’à 90 % d’entre eux récupèrent une fonction parathyroïdienne en quelques semaines à quelques mois.

Ce que l’on ressent, et ce que l’on fait

Vous le sentirez avant qu’une prise de sang ne le détecte. Des fourmillements autour des lèvres, au bout des doigts et des orteils apparaissent d’abord, puis des crampes des mains et des pieds, et c’est inconfortable plutôt que dangereux lorsque le traitement est rapide par des comprimés de calcium, habituellement du carbonate de calcium une à trois fois par jour et souvent avec de la vitamine D active, qui corrigent la situation pendant que les glandes récupèrent.

L’hypoparathyroïdie permanente, où les glandes ne récupèrent jamais et où le calcium et la vitamine D deviennent un traitement à vie, explique que la thyroïdectomie totale ne soit pas choisie à la légère pour un cancer qu’une lobectomie traiterait correctement.

Concrètement, c’est pourquoi personne ne devrait prendre l’avion deux jours après une thyroïdectomie totale. Le calcium doit être contrôlé et la dose doit se stabiliser, et découvrir à 30 000 pieds que vos mains se sont mises en spasme est une mauvaise façon d’apprendre que vous êtes sorti trop tôt.

Le comprimé et l’iode

La lévothyroxine remplace ce que la glande produisait, et après une thyroïdectomie totale vous la prenez chaque matin pour le reste de votre vie. La dose initiale est calculée sur votre poids puis ajustée par prise de sang vers six semaines, et à nouveau ensuite, jusqu’à ce que le taux se situe là où votre équipe le souhaite, alors prenez-la à jeun avec de l’eau, attendez trente à soixante minutes avant de manger, et éloignez de plusieurs heures les compléments de calcium et de fer puisqu’ils bloquent l’absorption. Après une lobectomie, la plupart des personnes n’ont besoin de rien, et une minorité constate que le lobe restant ne suffit pas et commence le comprimé plus tard. Deux situations modifient fortement la dose et toutes deux prennent les gens au dépourvu. La grossesse augmente immédiatement les besoins et impose de contrôler le taux dès que le test est positif et non au rendez-vous suivant, et débuter ou arrêter un œstrogène ou un inhibiteur de la pompe à protons déplace l’absorption suffisamment pour avoir de l’importance.

L’iode radioactif a été utilisé bien plus largement par le passé qu’aujourd’hui, et la raison pour laquelle il a été employé si librement est élégante. Les cellules thyroïdiennes absorbent l’iode et les cellules cancéreuses qui en dérivent l’absorbent aussi, de sorte qu’une dose radioactive trouve et détruit le tissu résiduel partout dans le corps, ce qui est un traitement élégant pour la maladie à laquelle il convient. Pour les cancers papillaires à faible risque complètement retirés par la chirurgie, les recommandations actuelles ne le préconisent plus de façon systématique, et son administration suppose une période d’isolement, un régime préalable et un faible risque à long terme de seconds cancers.

S’il vous est proposé, demandez ce qu’il est censé apporter dans votre cas précis. Il garde une réelle valeur pour les maladies à risque plus élevé, pour un cancer résiduel connu et pour les métastases à distance, et il est inutile pour une petite tumeur entièrement réséquée, ce qui explique précisément pourquoi la pratique s’est autant restreinte depuis dix ans dans les pays qui publient leurs résultats.

La convalescence et la cicatrice

La récupération après une chirurgie thyroïdienne est la plus douce de toutes les opérations pour cancer décrites sur ce site, et les patients qui ont lu les autres pages sont souvent surpris de constater à quel point elle est ordinaire.

1. Mangez et buvez le soir même. Rien n’a été touché dans le tube digestif.
2. Attendez-vous à un mal de gorge pendant quelques jours. La sonde d’intubation y contribue davantage que l’opération.
3. Attendez-vous à une sensation de tension dans le cou et à un engourdissement de sa face antérieure, et attendez-vous à ce que cet engourdissement mette des mois à disparaître.
4. Bougez le cou normalement dès le départ. Le garder immobile provoque plus de raideur que la chirurgie.
5. Signalez immédiatement des fourmillements des lèvres ou des doigts, et n’attendez pas pour voir si cela passe, parce que le traitement est un comprimé et que l’alternative est une nuit de crampes des mains dont personne n’a besoin.

La plupart des personnes reprennent un travail de bureau en une à deux semaines et une activité complète en trois à quatre. Le port de charges lourdes attend quinze jours. Au-delà, il n’y a pas de longue convalescence à prévoir, pas de matériel à louer et pas de mois de rééducation, ce qui constitue la plus grande différence pratique entre cette opération et les autres décrites dans cette section du site.

La cicatrice traverse une phase intermédiaire prévisible et inquiétante. Elle paraît nette à deux semaines, devient rouge, surélevée et épaissie entre six semaines et trois mois, puis s’estompe et s’aplatit au cours de l’année suivante, de sorte que les patients non prévenus de cette phase intermédiaire la vivent convaincus que quelque chose a mal tourné. La protection solaire pendant la première année aide réellement, un gel ou un pansement de silicone a sa place, et la seule chose qui n’aide pas est de l’inspecter chaque matin dans le miroir. Jugez-la à douze mois. Pas avant.

La durée de votre séjour

Sept à dix jours dans le pays pour une lobectomie, et dix à quatorze pour une thyroïdectomie totale. La différence entre ces deux chiffres, c’est le calcium. Rien d’autre.

Le bilan prend deux à trois jours, ce qui est plus court que pour toute autre opération pour cancer présentée sur ce site. Une échographie cervicale réalisée ici en plus de celle faite ailleurs, une cytoponction si elle n’a pas été faite ou si les lames ne peuvent pas être relues, un bilan thyroïdien et un calcium, un examen des cordes vocales avant la chirurgie, et une discussion pluridisciplinaire. Un scanner est ajouté lorsque la tumeur est volumineuse ou que les ganglions sont atteints, et il modifie ensuite le projet d’iode radioactif parce que le produit de contraste contient de l’iode. L’hospitalisation est ambulatoire ou d’une nuit après une lobectomie, et d’une à deux nuits après une thyroïdectomie totale, suivie de cinq à sept jours à proximité, le temps du contrôle de la plaie, de la discussion des résultats d’anatomopathologie qui détermine si autre chose est nécessaire, du nouveau contrôle du calcium et du premier bilan thyroïdien si le calendrier le permet. Personne ne reste assis quinze jours à l’hôtel à attendre, et la plupart des patients passent la deuxième semaine à faire des choses ordinaires avec un cou un peu raide et le sentiment croissant que le plus dur a été l’attente.

Quand l’avion est autorisé

L’avion est autorisé environ une semaine après une lobectomie et dix à quatorze jours après une totale, une fois le calcium stable sans ajustement pendant plusieurs jours. C’est cette dernière condition qui compte et c’est elle qui explique la différence entre les deux délais, et lorsqu’un traitement par iode radioactif est prévu, il a généralement lieu six à douze semaines plus tard et constitue un second voyage, ou bien il est organisé près de chez vous, et cela doit être réglé avant votre départ.

Ce qui détermine le coût

Parmi les opérations pour cancer décrites sur ce site, la chirurgie thyroïdienne est l’une des moins coûteuses, et cela change la tournure de la discussion. Sept éléments font bouger le total, et deux d’entre eux se décident au bloc plutôt qu’avant.

1. Le retrait d’un seul lobe ou de toute la glande, qui modifie le temps opératoire, les nuits d’hospitalisation et la surveillance du calcium qui suit.
2. L’ajout d’un curage ganglionnaire, qui double à peu près la durée opératoire.
3. Le choix d’un abord sans cicatrice visible ou à distance, qui coûte nettement plus cher et prend plus de temps.
4. Le neuromonitorage, les dispositifs de thermofusion et tout produit d’imagerie des parathyroïdes utilisé au bloc.
5. L’examen extemporané pendant l’opération, lorsque le plan dépend de ce que dit le pathologiste sur le moment.
6. L’analyse anatomopathologique définitive, y compris les tests moléculaires qui orientent le suivi.
7. L’iode radioactif, s’il est indiqué, y compris le séjour en isolement qu’il impose.

Les coûts qui continuent après votre retour

Deux coûts récurrents se poursuivent ensuite et aucun ne figure sur un devis chirurgical. La lévothyroxine, peu coûteuse presque partout mais définitive, et les prises de sang qui maintiennent sa dose correcte. Lorsque les glandes parathyroïdes ne récupèrent jamais, le calcium et la vitamine D active s’ajoutent définitivement à cette liste, et même si les comprimés eux-mêmes sont bon marché presque partout, les prises de sang qui maintiennent des doses sûres représentent un engagement annuel qu’aucun devis chirurgical n’a jamais inclus.

Les forfaits proposés ici couvrent habituellement les transferts, le bilan préalable à l’admission, les honoraires opératoires, les nuits d’hospitalisation annoncées, un interprète, l’hébergement et les consultations avant le départ. En dehors restent les vols, l’assurance, les nuits supplémentaires, le traitement d’une complication, l’iode radioactif lorsqu’il est nécessaire et le traitement à vie, et c’est ce dernier point que les gens oublient complètement lorsqu’ils comparent deux devis et retiennent le chiffre le plus bas.

Cinq questions à poser avant d’accepter un chiffre

Cinq questions transforment un chiffre d’accroche en devis. Le montant suppose-t-il une lobectomie ou une thyroïdectomie totale, et qu’est-ce qui change si l’examen extemporané impose l’opération plus large. Un curage ganglionnaire est-il inclus si les ganglions se révèlent envahis. Les analyses de calcium et de fonction thyroïdienne après la sortie sont-elles comprises dans le montant. Le neuromonitorage est-il facturé à part. Et l’iode radioactif est-il inclus ou chiffré séparément.

Aucun devis n’a de sens tant que quelqu’un n’a pas lu votre échographie et votre cytologie. Cet avis est gratuit.

Une fois rentré chez vous

Le suivi se résume ici le plus souvent à une prise de sang et à une échographie, sans aucun examen d’imagerie lourde, ce qui est inhabituel parmi les cancers et le rend facile à organiser où que vous viviez, avec un bilan thyroïdien à six semaines puis à intervalles réguliers jusqu’à stabilisation de la dose, ce qui représente pour la plupart des personnes trois ou quatre prises de sang la première année et une par an ensuite. Après une thyroïdectomie totale, un marqueur sanguin appelé thyroglobuline est suivi, et il fonctionne précisément parce qu’il ne reste aucun tissu thyroïdien normal pour le produire, ce qui est l’un des vrais avantages du retrait complet de la glande. L’échographie cervicale est répétée à six à douze mois puis plus rarement, et dès la troisième ou la quatrième année la plupart des patients voient un médecin à ce sujet une fois par an et y pensent bien moins souvent que cela.

Cinq documents doivent quitter l’établissement avec vous, en anglais, parce qu’un médecin de famille à l’étranger pilotera vos soins à partir d’eux pendant des années.

• Le compte rendu opératoire, précisant ce qui a été retiré et si les glandes parathyroïdes ont été vues et préservées.
• Le compte rendu anatomopathologique complet, avec la taille de la tumeur, le sous-type, l’état des marges et le nombre de ganglions examinés et envahis.
• Votre dose de lévothyroxine et le taux sanguin visé par votre équipe, qui n’est pas le même pour chaque patient.
• L’ordonnance de calcium et de vitamine D, si vous en prenez, avec les consignes de diminution.
• Le calendrier de suivi, avec les dates des prises de sang et de l’échographie cervicale.

Contactez-nous ici en cas de fourmillements ou de crampes qui reviennent, de voix qui ne récupère pas après plusieurs semaines, de plaie qui s’ouvre ou gonfle rapidement, de difficulté à respirer, ou de résultats thyroïdiens qui ne se stabilisent pas malgré les changements de dose. La plupart de ces questions reçoivent une réponse par message en quelques heures, et la dose de lévothyroxine en particulier s’ajuste à distance sans difficulté dès que quelqu’un ici a le résultat sanguin sous les yeux et connaît l’objectif fixé par votre équipe à la sortie. Transmettez-nous les chiffres eux-mêmes, et non une description.

Questions fréquentes sur la chirurgie du cancer de la thyroïde