Ophtalmologie
Une greffe de cornée ne remplace aujourd’hui que la couche qui a cessé de fonctionner. La couche choisie détermine la rapidité de la récupération visuelle, le nombre de points de suture et le risque de rejet.
Pendant un demi-siècle, la cornée entière était retirée et remplacée. Aujourd’hui, les chirurgiens remplacent uniquement la couche cellulaire interne en cas de dystrophie de Fuchs et d’œdème après chirurgie de la cataracte, et conservent la couche interne du patient en cas de kératocône et de cicatrices. Dans une étude portant sur 1 090 patients, 86 pour cent des greffons étaient encore clairs à cinq ans, que le donneur ait eu moins ou plus de 66 ans. Le rejet reste possible à vie. Une bulle de gaz placée dans l’œil pendant certaines interventions interdit l’avion pendant plusieurs jours. Envoyez-nous vos comptes rendus ophtalmologiques et vos examens de la cornée, et un spécialiste de la cornée vous dira quelle greffe convient et combien de temps prévoir.
86 %
Greffons encore clairs à cinq ans, yeux à risque modéré
3 types
Toute l’épaisseur, couches antérieures ou couche interne
7 à 14 jours
À Istanbul pour la plupart des greffes
Gratuit
Analyse de vos examens par un spécialiste de la cornée
Consultation gratuite
De quelle greffe mon œil a-t-il besoin ?
Imaginez la cornée comme la fenêtre transparente à l’avant de l’œil, épaisse d’un demi-millimètre. Ses couches externes lui donnent sa forme et sa clarté, et une seule couche cellulaire interne, l’endothélium, évacue l’eau pour qu’elle reste transparente. Ces cellules ne se régénèrent pas, et lorsque trop d’entre elles sont perdues, la cornée gonfle et s’opacifie.
La maladie peut toucher l’une ou l’autre partie.
La greffe suit la maladie.
- Kératoplastie transfixiante. Toute l’épaisseur de la cornée centrale est remplacée par un disque de donneur maintenu par des points de suture. Utilisée lorsque toutes les couches sont atteintes, par des cicatrices profondes, une infection sévère ou l’échec d’une greffe antérieure.
- Kératoplastie lamellaire antérieure profonde, DALK. Les couches antérieures sont remplacées et la couche cellulaire interne du patient est conservée. Utilisée pour le kératocône et les cicatrices qui épargnent l’endothélium.
- Kératoplastie endothéliale, DSAEK ou DMEK. Seule la couche cellulaire interne est remplacée, par une petite ouverture, et maintenue contre la cornée par une bulle d’air ou de gaz. Utilisée pour la dystrophie de Fuchs et l’œdème après chirurgie de la cataracte.
1
L’intervention
Sous anesthésie locale ou générale, la couche interne malade est retirée et une fine couche de donneur est introduite enroulée par une ouverture de quelques millimètres, dépliée puis plaquée en place par une bulle. Quarante-cinq à soixante minutes.
2
Rester allongé sur le dos
La bulle ne maintient le greffon que tant qu’elle est en contact avec lui, vous restez donc allongé à plat sur le dos pendant la plus grande partie des premiers jours. Dans certains yeux, le greffon se décolle partiellement et une seconde bulle est injectée en consultation.
3
Les semaines suivantes
La vision s’éclaircit en quelques semaines avec la DMEK, un peu plus lentement avec la DSAEK. Les collyres à base de corticoïdes se poursuivent pendant des mois. La bulle se résorbe en quelques jours et jusqu’à deux semaines, selon qu’il s’agit d’air ou de gaz et selon la quantité laissée dans l’œil par le chirurgien pour maintenir le greffon contre la face postérieure de la cornée.
La kératoplastie endothéliale, qui remplace de façon sélective l’endothélium cornéen chez les patients atteints d’une maladie endothéliale, a permis d’obtenir des résultats visuels plus rapides et plus prévisibles.
Review of corneal transplantation, The Lancet, 2012
DMEK ou DSAEK
La DMEK greffe la couche cellulaire seule, une membrane plus fine qu’un cheveu. La DSAEK emporte avec elle une fine lamelle de tissu de soutien, ce qui rend le greffon plus facile à manipuler. Dans l’essai DETECT, la DMEK a donné une meilleure acuité visuelle que la DSAEK ultrafine, tandis que l’évaluation de leur propre vision par les patients s’est améliorée de façon équivalente, de 9,1 points à trois mois et de 11,6 points à un an sur une échelle de 100 points, sans différence notable entre les deux.
La DMEK nécessite plus souvent une seconde bulle dans de nombreuses séries et demande davantage d’expérience chirurgicale. La DSAEK convient aux yeux dans lesquels un greffon DMEK serait difficile à positionner, par exemple les yeux déjà opérés d’un glaucome ou sans support cristallinien naturel. L’expérience du chirurgien avec chaque technique compte autant que le choix lui-même.
Kératocône, DALK ou greffe de toute l’épaisseur
Ce que montrent les données
Le kératocône amincit la cornée qui prend la forme d’un cône, et entre 10 et 15 pour cent des patients finissent par avoir besoin d’une greffe. Une revue Cochrane a retrouvé deux essais randomisés, 111 patients, comparant la DALK aux greffes de toute l’épaisseur. La vision finale était similaire. Le rejet était moins probable avec la DALK, avec un risque divisé par trois, parce que le patient conserve la couche cellulaire interne que le rejet attaque. Quatre interventions DALK n’ont pas pu être menées comme prévu et sont devenues des greffes de toute l’épaisseur.
Le registre national australien, qui suit 13 920 greffes de toute l’épaisseur, 858 DALK et 2 287 greffes endothéliales depuis 1996, apporte une note de prudence. Dans ce registre, les greffes de toute l’épaisseur pour kératocône ont survécu plus longtemps et donné une meilleure vision que la DALK sur la même période. Les deux sources divergent. L’expérience du chirurgien avec la DALK détermine une grande partie du résultat.
- Lunettes, puis lentilles de contact rigides ou sclérales, qui rétablissent une bonne vision chez la plupart des patients.
- Cross-linking cornéen, pour arrêter la progression du cône, en particulier chez les patients jeunes.
- Anneaux intracornéens dans des yeux sélectionnés.
- Une greffe, lorsque les lentilles de contact ne peuvent plus être portées ou que la cornée est cicatricielle.
Nous avons trouvé certains éléments indiquant que le rejet est plus probable après une kératoplastie transfixiante qu’après une DALK.
Cochrane review of DALK and penetrating keratoplasty for keratoconus, 2014
Survie du greffon et rejet
Dans la Cornea Donor Study, 1 090 patients atteints de dystrophie de Fuchs ou d’œdème après chirurgie de la cataracte ont été opérés par 105 chirurgiens, avec des cornées attribuées au hasard provenant de donneurs âgés de 12 à 75 ans. À cinq ans, 86 pour cent des greffons étaient encore clairs dans le groupe des donneurs jeunes comme dans celui des donneurs plus âgés. Parmi les greffons en échec, 48 ont échoué par rejet et 46 par perte lente des cellules du donneur.
Le rejet survient lorsque le système immunitaire reconnaît le tissu du donneur. Il peut survenir à tout moment, même des décennies plus tard, et la plupart des épisodes régressent avec des collyres corticoïdes intensifs s’ils sont traités en quelques jours. C’est pourquoi chaque patient greffé apprend quatre signes d’alerte et garde une réserve de collyres corticoïdes chez lui.
- Rougeur de l’œil qui n’existait pas auparavant.
- Sensibilité à la lumière.
- Vision qui devient trouble ou floue.
- Douleur ou gêne dans l’œil opéré. L’un de ces signes impose de consulter un ophtalmologiste le jour même, où que vous soyez.
Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.
Comparaison des principaux types de greffe
| |
Toute l’épaisseur |
DALK |
DSAEK |
DMEK |
| Couches remplacées |
Toutes |
Couches antérieures |
Couche interne avec fin support |
Couche interne seule |
| Points de suture |
Nombreux, pendant un an ou plus |
Nombreux, pendant un an ou plus |
Un ou quelques-uns, ou aucun |
Aucun ou un |
| Vision utile |
Plusieurs mois, jusqu’à un an |
Plusieurs mois |
De quelques semaines à quelques mois |
Quelques semaines |
| Risque de rejet |
Le plus élevé |
Faible, la couche interne est celle du patient |
Modéré |
Le plus faible parmi les greffes de cellules de donneur |
| Indication principale |
Cicatrices profondes, infection, greffes en échec |
Kératocône, cicatrices antérieures |
Dystrophie de Fuchs, œdème après chirurgie de la cataracte |
Dystrophie de Fuchs, œdème après chirurgie de la cataracte |
1
La première semaine
Un contrôle le lendemain de l’intervention, puis tous les quelques jours. Après une greffe endothéliale, la position du greffon est vérifiée et une seconde bulle est injectée si nécessaire.
2
La première année
Les collyres corticoïdes sont diminués progressivement sur plusieurs mois. La pression de l’œil est surveillée, car les corticoïdes peuvent l’augmenter. Après une greffe de toute l’épaisseur ou une DALK, les points de suture sont retirés par étapes sur un an ou plus pour modeler la cornée.
3
À vie
Un contrôle annuel et les quatre signes d’alerte. Conservez le compte rendu qui précise le type de greffe, car tout futur ophtalmologiste en aura besoin avant une chirurgie de la cataracte ou au laser.
D’où vient la cornée du donneur
Les cornées de donneurs proviennent de banques de cornées, qui recherchent les infections chez le donneur et comptent les cellules internes au microscope avant de délivrer le tissu. La Turquie dispose de ses propres banques de cornées, et les hôpitaux privés importent aussi des tissus provenant de banques agréées à l’étranger. Une cornée de donneur peut donc être obtenue dans les jours qui suivent la décision.
Demandez quelle banque de cornées a fourni le tissu, quel compte cellulaire a été rapporté et quels tests ont été réalisés. Un hôpital sérieux vous répondra sans hésiter, et la réponse doit figurer dans votre compte rendu écrit.
Jours à Istanbul
Prévoyez une semaine pour une greffe de toute l’épaisseur ou une DALK, et dix à quatorze jours pour une DMEK ou une DSAEK, car il faut vérifier que le greffon reste en place et que la bulle est assez petite pour prendre l’avion.
La durée du séjour obéit à une seule règle.
L’air se dilate en altitude, et une bulle de gaz dans l’œil pendant un vol peut faire monter la pression à des niveaux dangereux, le chirurgien ne vous autorise donc à voler que lorsque la bulle a suffisamment diminué. Les points de suture, les collyres et les contrôles sont ensuite poursuivis par votre propre ophtalmologiste, qui reçoit avant votre départ un compte rendu complet précisant le type de greffe, le tissu du donneur et son compte cellulaire, les collyres et leur schéma de diminution, les chiffres de pression relevés jusque-là et le plan de retrait des points, afin que rien au cours de la première année ne dépende de la mémoire ou d’un appel téléphonique à Istanbul.
Qu’est-ce qui détermine le coût ?
Deux éléments, principalement.
Le type de greffe et le tissu du donneur comptent le plus. Les greffes endothéliales et lamellaires demandent plus de temps opératoire et une préparation spécialisée du tissu, et le tissu importé entraîne les frais de la banque de cornées et le transport. Les forfaits publiés par les hôpitaux d’Istanbul varient beaucoup, et certains situent la DALK et la DMEK au-dessus des greffes de toute l’épaisseur. Le devis doit préciser la technique, l’origine du tissu, le nombre de consultations de suivi incluses et le coût d’une seconde bulle si elle s’avère nécessaire. Votre chiffre personnel est communiqué après l’analyse gratuite de vos examens.
Un seul coordinateur reste avec vous dès le premier message. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, et d’autres langues sont interprétées sur demande. Une lettre d’invitation indiquant l’hôpital et le chirurgien est envoyée dix jours avant le voyage, et le bureau des patients internationaux organise le transfert depuis l’aéroport et un hôtel proche de l’hôpital pour vous et un accompagnant, nécessaire pendant que vous restez allongé à plat après une greffe endothéliale. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles, une salle de prière est à disposition, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp.
FAQ sur la greffe de cornée
Quel est le taux de réussite d’une greffe de cornée ?
Dans la Cornea Donor Study portant sur 1 090 patients, 86 pour cent des greffons étaient encore clairs à cinq ans. Les résultats dépendent de la maladie, du type de greffe et de l’état du reste de l’œil.
Au bout de combien de temps vais-je bien voir ?
Quelques semaines après une DMEK, quelques mois après une DSAEK, et jusqu’à un an après une greffe de toute l’épaisseur ou une DALK, le temps que les points soient ajustés puis retirés.
Mon corps peut-il rejeter la nouvelle cornée ?
Oui, à tout moment, même si la plupart des épisodes régressent avec des collyres corticoïdes lorsqu’ils sont traités en quelques jours. Une rougeur, une sensibilité à la lumière, une vision floue ou une douleur dans l’œil opéré imposent de consulter un ophtalmologiste le jour même.
Quand puis-je prendre l’avion après une greffe de cornée ?
Après une greffe de toute l’épaisseur ou une DALK, généralement dans la semaine. Après une DMEK ou une DSAEK, seulement lorsque le chirurgien confirme que la bulle d’air ou de gaz a suffisamment diminué, soit dix à quatorze jours pour la plupart des patients.
L’âge du donneur a-t-il une importance ?
Pas pour la survie du greffon jusqu’à un âge du donneur de 75 ans, selon la Cornea Donor Study, qui a retrouvé 86 pour cent de survie à cinq ans dans le groupe des donneurs jeunes comme dans celui des donneurs plus âgés.
Ma famille peut-elle venir avec moi ?
Oui, et un accompagnant est utile pendant que vous restez allongé à plat après une greffe endothéliale. Le bureau des patients internationaux organise un hôtel proche de l’hôpital.
Références
- Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet. 2012;379(9827):1749-1761.
- Cornea Donor Study Investigator Group; Gal RL, Dontchev M, Beck RW, et al. The effect of donor age on corneal transplantation outcome results of the cornea donor study. Ophthalmology. 2008;115(4):620-626.
- Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. A comparison of lamellar and penetrating keratoplasty outcomes: a registry study. Ophthalmology. 2014;121(5):979-987.
- Keane M, Coster D, Ziaei M, Williams K. Deep anterior lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty for treating keratoconus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;7:CD009700.
- Ang MJ, Chamberlain W, Lin CC, et al. Effect of Unilateral Endothelial Keratoplasty on Vision-Related Quality-of-Life Outcomes in the Descemet Endothelial Thickness Comparison Trial (DETECT). JAMA Ophthalmology. 2019;137(7):747-754.
