CHC - Transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire
Une transplantation hépatique retire en une seule opération le cancer et la cirrhose qui en est la cause, et dans les critères de Milan trois patients sur quatre sont en vie à cinq ans. Ce guide explique qui peut en bénéficier, les critères élargis et la réduction tumorale, le fonctionnement du don vivant pour les patients internationaux en Turquie, les risques pour le donneur et le receveur, et les mois à prévoir.
À propos de ce département
Transplantation d’organes
Une transplantation hépatique retire en une seule opération le cancer et la cirrhose qui l’a provoqué. Chez des patients soigneusement sélectionnés, trois sur quatre sont en vie cinq ans plus tard.
Le carcinome hépatocellulaire se développe, chez la plupart des patients, dans un foie déjà abîmé par une hépatite ou par l’alcool, et traiter la tumeur seule laisse un foie malade capable d’en produire de nouvelles. La transplantation traite les deux. Les résultats dépendent de la sélection, de la taille et du nombre de tumeurs, du marqueur tumoral alpha-fœtoprotéine et de l’absence d’extension aux grosses veines. Pour les patients internationaux en Turquie, le nouveau foie provient d’un donneur vivant, le plus souvent un proche, qui donne une partie de son propre foie après une évaluation complète et l’accord d’un comité d’éthique. Envoyez-nous vos examens d’imagerie, vos analyses de sang et votre historique de traitement, et un hépatologue et un chirurgien de transplantation vous diront si une transplantation est possible, ce qu’elle demanderait et quel délai prévoir.
75 %
Survie à quatre ans dans la première série selon les critères de Milan
77,5 % contre 31,2 %
Survie à cinq ans, transplantation contre absence de transplantation après réduction tumorale
2 à 3 mois
À Istanbul pour le receveur
Gratuite
Étude de votre dossier par l’équipe de transplantation
La plupart des cancers du foie apparaissent sur une cirrhose. Les lésions cicatricielles viennent d’années d’hépatite B ou C, d’alcool ou de stéatose hépatique. Retirer la tumeur ou la détruire par la chaleur ou par chimioembolisation traite le cancer visible et laisse un foie dans lequel de nouvelles tumeurs continuent de se former et qui peut lui-même être défaillant.
Une transplantation retire tout l’organe malade, les tumeurs visibles, celles trop petites pour être vues et la cirrhose. Aucun autre traitement ne répond aux deux problèmes. Pour un patient dont le cancer reste limité au foie et n’est pas trop volumineux, elle offre la meilleure chance de guérison. La difficulté consiste à choisir les patients dont le cancer ne reviendra pas dans le nouveau foie.
Les critères de Milan
L’étude qui a fixé la règle
En 1996, une équipe de Milan a rapporté 48 patients atteints de cirrhose et de petites tumeurs non résécables, sélectionnés selon des règles strictes, une tumeur unique de 5 centimètres ou moins, ou jusqu’à trois tumeurs de 3 centimètres ou moins chacune. Quatre ans après la transplantation, 75 pour cent étaient en vie et le cancer était revenu chez 8 pour cent. Parmi les patients dont le foie retiré confirmait que les tumeurs respectaient les règles, la survie atteignait 85 pour cent. Lorsque les tumeurs se révélaient plus grandes, elle était de 50 pour cent.
Ces limites, aujourd’hui appelées critères de Milan, restent la référence dans le monde entier. Un patient qui les respecte peut espérer des résultats proches de ceux d’une transplantation pour cirrhose sans cancer.
Critères de Milan. Une tumeur jusqu’à 5 cm, ou jusqu’à trois tumeurs de 3 cm maximum chacune, sans envahissement des gros vaisseaux.
Critères UCSF. Une tumeur jusqu’à 6,5 cm, ou jusqu’à trois tumeurs dont la plus grande atteint 4,5 cm et dont le diamètre total ne dépasse pas 8 cm.
Règle up-to-seven. La taille de la plus grande tumeur en centimètres ajoutée au nombre de tumeurs donne sept ou moins, sans envahissement vasculaire microscopique.
Modèle AFP. Un score combinant la taille des tumeurs, leur nombre et le taux d’alpha-fœtoprotéine, utilisé en France et de plus en plus ailleurs.
Tumeur dans les veines principales.
Extension en dehors du foie, aux poumons, aux os ou aux ganglions autour du foie et dans le thorax, découverte sur les examens de bilan d’extension avant l’inscription.
Alpha-fœtoprotéine supérieure à 1 000 qui reste élevée malgré le traitement.
Consommation d’alcool persistante, ou maladie cardiaque ou pulmonaire sévère rendant une longue opération dangereuse.
La transplantation hépatique est un traitement efficace des petits carcinomes hépatocellulaires non résécables chez les patients atteints de cirrhose.
Mazzaferro et collègues, New England Journal of Medicine, 1996
Au-delà des critères de Milan
À San Francisco, les patients respectant les limites élargies de l’UCSF avaient une survie de 75,2 pour cent à cinq ans, contre 50 pour cent à un an pour ceux qui les dépassaient. Une étude internationale portant sur 1 556 patients a trouvé une survie à cinq ans de 73,3 pour cent dans les critères de Milan et de 53,6 pour cent au-delà, et de 71,2 pour cent pour les patients au-delà de Milan qui respectaient la règle up-to-seven sans envahissement vasculaire microscopique.
Le nombre de tumeurs et les centimètres ne décrivent qu’une partie du comportement du cancer. Le modèle AFP français a montré qu’une alpha-fœtoprotéine élevée prédisait la récidive mieux que la taille. Les patients au-delà de Milan avec un score bas avaient un risque de récidive de 14,4 pour cent à cinq ans, et les patients dans les critères de Milan avec une alpha-fœtoprotéine supérieure à 1 000 avaient 37,1 pour cent.
Réduction tumorale
Certaines tumeurs diminuent.
Lorsque les tumeurs sont trop volumineuses, un traitement peut parfois les réduire d’abord. L’essai italien XXL a traité des patients au-delà des critères de Milan par chimioembolisation, ablation, chirurgie ou médicaments pendant une durée médiane de six mois. Ceux dont les tumeurs étaient revenues dans les limites et y restaient ont été randomisés. Cinq ans plus tard, 77,5 pour cent des patients transplantés étaient en vie, contre 31,2 pour cent de ceux qui poursuivaient d’autres traitements. L’essai était petit, 45 patients, et a été arrêté tôt. Son résultat soutient la transplantation après une réduction tumorale réussie.
Après une réduction tumorale efficace et durable de carcinomes hépatocellulaires éligibles au-delà des critères de Milan, la transplantation hépatique a amélioré la survie sans événement tumoral et la survie globale par rapport aux traitements sans transplantation.
Essai XXL, Lancet Oncology, 2020
Comment les patients et les donneurs sont-ils sélectionnés ?
Deux personnes sont évaluées.
Les deux doivent être en sécurité.
Le donneur vivant
Qui peut donner
La Turquie réalise plus de transplantations hépatiques à partir de donneurs vivants que presque tout autre pays, et pour les patients internationaux le donneur est une personne vivante. Les proches peuvent donner. Toute autre personne a besoin de l’accord du comité d’éthique de l’hôpital. Acheter ou vendre un organe est un délit en Turquie comme dans le pays d’origine du patient, et aucun programme légitime ne l’envisagera. Le donneur et le receveur voyagent ensemble avec des documents prouvant leur lien de parenté.
Un donneur doit être un adulte en bonne santé âgé de 18 à 55 ans dans la plupart des programmes, avec un groupe sanguin compatible, un foie assez volumineux pour laisser au donneur comme au receveur suffisamment de tissu, et sans stéatose hépatique ni autre maladie. L’évaluation prend une à deux semaines. Elle comprend des analyses de sang, un scanner et une IRM du foie, des examens cardiaques, et des entretiens avec un psychologue et un médecin indépendant. Le refus reste possible à tout moment, et l’équipe dira seulement que le donneur ne convient pas.
Risques pour le donneur
Les donneurs donnent la partie droite ou gauche du foie lors d’une opération de six à huit heures. Les deux moitiés repoussent. En deux à trois mois, chacune retrouve presque sa taille complète. Des complications comme une fuite biliaire ou une infection surviennent chez une minorité, et le risque de décès est faible et réel, estimé à bien moins de un pour cent dans les centres expérimentés. Chaque donneur doit entendre ce chiffre avant d’accepter, de la part d’un médecin qui ne fait pas partie de l’équipe du receveur, avec du temps pour réfléchir et la liberté de se retirer sans devoir s’expliquer auprès de qui que ce soit dans la famille.
La prédiction de la récidive tumorale est nettement améliorée par un modèle intégrant l’AFP.
Étude française de transplantation hépatique, Gastroenterology, 2012
Ce que couvre l’évaluation du receveur
L’imagerie vient en premier. Un scanner ou une IRM du foie datant de moins d’un mois, un scanner thoracique et une scintigraphie osseuse écartent une extension, et l’alpha-fœtoprotéine ainsi qu’un bilan complet du cœur, des poumons, des reins et des infections complètent le tableau. La réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant hépatologues, chirurgiens de transplantation, radiologues et oncologues décide si le cancer répond aux critères du programme, et si un traitement pour le contrôler ou le réduire est nécessaire au préalable.
Davantage de patients atteints de carcinome hépatocellulaire pourraient être candidats à la transplantation si l’approche binaire actuelle de l’éligibilité, fondée sur les critères stricts de Milan, était remplacée par une estimation plus précise de la survie.
Étude up-to-seven, Lancet Oncology, 2009
En quoi consiste l’opération, et quels sont les résultats ?
L’opération et les risques pour le receveur
Les opérations du donneur et du receveur se déroulent en parallèle. Le foie du receveur est retiré, et le greffon du donneur est raccordé aux vaisseaux sanguins et aux voies biliaires du receveur au cours de huit à douze heures de microchirurgie minutieuse sur des artères de quelques millimètres seulement, là où l’expérience de l’équipe se voit le plus. Le receveur passe plusieurs jours en soins intensifs et trois à quatre semaines à l’hôpital.
Les problèmes précoces comprennent les saignements, les fuites biliaires, le rétrécissement des vaisseaux sanguins et les infections. Le rejet est traité par une courte cure d’immunosuppression renforcée. Les médicaments antirejet se prennent à vie. Ils augmentent le risque d’infections, de problèmes rénaux et de cancers de la peau. Le cancer lui-même peut revenir, le plus souvent dans les deux premières années, et le risque augmente avec la taille de la tumeur, l’alpha-fœtoprotéine et l’envahissement vasculaire retrouvé dans le foie retiré.
Les critères actuels de transplantation hépatique fondés sur la taille tumorale peuvent être modestement élargis tout en conservant une excellente survie.
Série de l’Université de Californie à San Francisco, Hepatology, 2001
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Survie après transplantation selon la règle de sélection
Groupe
Étude
Survie
Dans les critères de Milan
Milan 1996, 48 patients
75 pour cent à quatre ans
Dans les critères UCSF
San Francisco 2001, 70 patients
75,2 pour cent à cinq ans
Dans les critères de Milan
Étude internationale 2009, 1 556 patients
73,3 pour cent à cinq ans
Au-delà de Milan, dans la règle up-to-seven, sans envahissement vasculaire
Étude internationale 2009
71,2 pour cent à cinq ans
Au-delà de Milan, après réduction tumorale, transplantés
Essai XXL 2020, 45 patients
77,5 pour cent à cinq ans, contre 31,2 sans transplantation
1
Évaluation, deux à trois semaines
Le receveur et le donneur sont évalués en parallèle. La réunion de concertation pluridisciplinaire et le comité d’éthique se réunissent, le donneur donne son consentement écrit à deux reprises, et la date est fixée.
2
Chirurgie et hospitalisation, trois à quatre semaines
Le donneur quitte l’hôpital au bout d’une semaine environ et le receveur au bout de trois à quatre semaines, après les soins intensifs et les premiers ajustements des médicaments antirejet.
3
Suivi à proximité, un à deux mois
Analyses de sang deux fois par semaine, puis une fois par semaine, et imagerie des vaisseaux et des voies biliaires. Les donneurs rentrent chez eux après quatre à six semaines dans la plupart des cas, le receveur après deux à trois mois, une fois les médicaments stabilisés et dès qu’un hépatologue sur place a accepté de prendre le relais.
Un seul coordinateur vous accompagne dès le premier message. L’équipe travaille en sept langues. Des interprètes couvrent les autres. Une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital, le chirurgien, le receveur et le donneur est envoyée dix jours avant le voyage. Le bureau des patients internationaux organise les transferts et un appartement près de l’hôpital pour les mois du séjour, pour le receveur, le donneur et un accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles, une salle de prière est à disposition, et une demande de médecin femme est transmise au service et satisfaite chaque fois que le planning le permet. De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, et l’équipe de transplantation examine à vie les résultats sanguins envoyés depuis votre domicile. Avant votre départ, l’équipe écrit à votre hépatologue avec le compte rendu opératoire, l’analyse anatomopathologique du foie retiré, les doses d’antirejet et les taux sanguins cibles, le calendrier des examens d’imagerie à la recherche d’une récidive, et les signes qui doivent vous amener à revenir ou à vous rendre au centre de transplantation le plus proche, et elle convient de qui répond à un appel le week-end, car la première année après une transplantation hépatique est la période où les décisions rapides comptent le plus.
Le coût suit la même logique.
Il dépend du bilan des deux personnes, des deux opérations, des journées de soins intensifs et d’hospitalisation, des médicaments des premiers mois et du suivi. Un devis doit détailler chaque poste et indiquer le tarif journalier pour toute journée supplémentaire. Votre chiffre personnel est donné après l’étude gratuite de votre dossier.
Questions fréquentes sur la transplantation hépatique pour un CHC
Qui peut bénéficier d’une transplantation hépatique pour un cancer du foie ?
Les patients dont le cancer reste limité au foie, dans les critères de Milan ou dans des limites élargies acceptées, sans envahissement des grosses veines ni extension, et en état de supporter l’opération. Certains patients au-delà de ces limites deviennent éligibles après une réduction tumorale.
Quelle est la survie après une transplantation pour un CHC ?
Dans les critères de Milan, environ trois patients sur quatre sont en vie à cinq ans. Après une réduction tumorale réussie, l’essai XXL a rapporté une survie à cinq ans de 77,5 pour cent.
Un étranger peut-il recevoir un foie de donneur décédé en Turquie ?
Non. Les patients internationaux reçoivent une partie du foie d’un donneur vivant, le plus souvent un proche, avec l’accord du comité d’éthique de l’hôpital.
Est-il sûr de donner une partie de mon foie ?
Le foie restant repousse en quelques mois et la plupart des donneurs reprennent une vie normale. Le risque de décès est faible mais réel, estimé à bien moins de un pour cent dans les centres expérimentés.
Le cancer peut-il revenir après la transplantation ?
Oui. La récidive est la plus probable dans les deux ans et dépend de la taille des tumeurs, de leur nombre, de l’alpha-fœtoprotéine et de l’envahissement vasculaire. Des examens d’imagerie et des analyses de sang réguliers permettent de la détecter tôt.
Combien de temps devons-nous rester à Istanbul ?
Prévoyez deux à trois mois pour le receveur et quatre à six semaines pour le donneur, évaluation avant la chirurgie comprise.
Références
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. New England Journal of Medicine. 1996;334(11):693-699.
Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology. 2001;33(6):1394-1403.
Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R, et al. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncology. 2009;10(1):35-43.
Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a model including alpha-fetoprotein improves the performance of Milan criteria. Gastroenterology. 2012;143(4):986-994.
Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Oncology. 2020;21(7):947-956.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Gültekin AKYOL, Médecine d’urgence.
