Traitement TARE - radioembolisation transartérielle
Les tumeurs du foie se nourrissent de l’artère hépatique et le foie sain de la veine porte, si bien que des microsphères radioactives libérées dans l’artère se logent dans la tumeur et l’irradient de l’intérieur. Une visite de cartographie et une visite de traitement espacées de une à trois semaines, une dose personnalisée qui a doublé les taux de réponse dans un essai randomisé, et une survie identique à celle du sorafénib avec deux fois moins d’effets indésirables graves dans le cancer du foie avancé.
À propos de ce département
Des millions de billes radioactives, chacune trois fois plus fine qu’un cheveu, transportées par le sang jusque dans une tumeur du foie. La dose est planifiée au gray près, et c’est la dose qui décide du résultat.
La radioembolisation transartérielle délivre un rayonnement aux tumeurs du foie depuis leur propre apport sanguin. Un cathéter remonte du poignet ou de l’aine jusque dans l’artère hépatique, et des microsphères de verre ou de résine chargées d’yttrium-90 se logent dans les petits vaisseaux de la tumeur, où elles l’irradient de l’intérieur pendant environ deux semaines. Dans l’étude LEGACY portant sur 162 patients atteints d’un cancer du foie unique non résécable, 88 pour cent des tumeurs ont répondu et 87 pour cent des patients étaient en vie trois ans plus tard. Dans un essai randomisé, planifier la dose sur la tumeur plutôt que sur le lobe hépatique a doublé le taux de réponse, qui est passé de 36 à 71 pour cent.
Ce traitement porte trois noms. Les radiologues interventionnels parlent de TARE, les essais l’appellent radiothérapie interne sélective ou SIRT, et les patients cherchent Y-90, si bien que le titre de cette page, Traitement TARE - radioembolisation transartérielle, reprend les deux termes les plus recherchés. Les trois désignent la même procédure. Ce qui suit explique comment elle fonctionne, quelles tumeurs du foie elle traite, ce que les essais randomisés ont montré et ce qu’ils n’ont pas montré, et comment un patient venu de l’étranger organise les deux visites nécessaires au cours d’un même voyage.
Ce qu’est la TARE, et pourquoi elle demande deux visites
Les tumeurs du foie se nourrissent presque entièrement de l’artère hépatique, alors que le foie sain reçoit la plus grande partie de son sang de la veine porte. Tout le traitement repose sur cette différence. Les microsphères libérées dans l’artère se dirigent préférentiellement vers la tumeur, se logent dans ses plus petits vaisseaux et délivrent un rayonnement bêta qui ne parcourt que quelques millimètres, si bien que la tumeur reçoit une dose impossible à administrer depuis l’extérieur du corps tandis que le foie environnant en reçoit bien moins. L’yttrium-90 a une demi-vie de 64 heures. Presque toute son énergie est libérée en deux semaines. Les billes restent en place définitivement et ne causent aucun dommage.
La première visite cartographie, la seconde traite. Avant toute administration de microsphères, une étude par cathéter des artères du foie est réalisée et un traceur, des particules d’albumine marquées au technétium de la même taille que les billes, est injecté pour voir où elles iraient. Une scintigraphie montre ensuite quelle quantité passerait vers les poumons et si une partie atteindrait l’estomac ou l’intestin, et un physicien médical en médecine nucléaire calcule la dose à partir des images. Le traitement suit une à trois semaines plus tard, lors d’une seconde visite avec cathéter, la dose étant ajustée à ce qu’a montré la cartographie.
À qui elle s’adresse
Quatre groupes de patients représentent la quasi-totalité des radioembolisations, et l’objectif diffère dans chacun d’eux.
Cancer du foie non opérable, tumeur unique
Cancer du foie ayant envahi la veine porte
Métastases hépatiques d’un cancer colorectal après une chimiothérapie de première ligne
Préparer le foie à la chirurgie
Une fonction hépatique insuffisante exclut ce traitement, car une classe Child-Pugh au-delà de A ou une bilirubine élevée signifie que le foie sain ne peut pas absorber la dose qu’il recevra. Il en va de même lorsque la scintigraphie de cartographie montre qu’une fraction des billes supérieure au seuil fixé atteindrait les poumons, lorsque la maladie en dehors du foie domine le tableau, ou lorsqu’un patient est trop fragile pour rester allongé deux heures sur une table d’angiographie.
Ce que les essais ont trouvé, et ce qu’ils n’ont pas trouvé
Dans le cancer du foie avancé, pas de vie plus longue qu’avec les comprimés, mais une vie bien plus facile
SARAH et SIRveNIB, deux essais randomisés contre le sorafénib
C’est la dose, et le patient, qui décident
DOSISPHERE-01 et LEGACY
Dans les métastases du cancer colorectal, plus de temps avant la progression hépatique, pas plus de temps au total
EPOCH, radioembolisation ajoutée à une chimiothérapie de deuxième ligne
Les deux procédures, étape par étape
Risques et effets indésirables
La plupart des effets indésirables viennent de l’action du rayonnement. Les effets graves viennent de billes qui se sont déposées au mauvais endroit.
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| Complication | Fréquence | Ce qui est fait |
|---|---|---|
| Syndrome post-radioembolisation, c’est-à-dire fatigue, douleur, nausées et fébricule | La majorité des patients, pendant une à deux semaines | Comprimés, repos, et cela passe |
| Atteinte hépatique radio-induite, avec ictère et liquide dans l’abdomen quelques semaines plus tard | Quelques pour cent, davantage en cas de fonction hépatique altérée ou de dose délivrée à tout un lobe | Prévenue par la sélection des patients et la dosimétrie. Traitée par corticoïdes et soins de support |
| Ulcère de l’estomac ou du duodénum dû à des billes égarées | Peu fréquent depuis que l’obstruction par coils des vaisseaux collatéraux est devenue systématique | Traitement antiacide, endoscopie et temps |
| Inflammation pulmonaire radio-induite | Rare, et prévenue par la limite de fraction pulmonaire fixée lors de la cartographie | C’est la raison pour laquelle le traitement n’est pas administré lorsque le shunt est important |
| Inflammation de la vésicule biliaire | Occasionnelle | Antibiotiques, rarement ablation |
| Saignement ou hématome au point de ponction | Fréquent et bénin | Compression et repos |
| Allergie au produit de contraste ou retentissement rénal du produit injecté | Rare | Dépistage au préalable, hydratation |
Les effets indésirables graves ont été moins nombreux avec la radioembolisation qu’avec le sorafénib dans les deux essais randomisés, et plus fréquents qu’avec la chimiothérapie seule lorsqu’elle a été ajoutée à la chimiothérapie. Il faut y voir un traitement plus facile à supporter que les comprimés dans la maladie avancée, et qui ajoute sa propre charge lorsqu’il est associé à des médicaments.
TARE, TACE, ablation et médicaments
Radioembolisation ou chimioembolisation
Radioembolisation ou ablation
Radioembolisation ou médicaments
Jours à Istanbul, coût et voyage
Deux séjours ou un seul séjour long. Le tableau présente les deux options.
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| Option | Ce qui se passe | Temps à Istanbul |
|---|---|---|
| Deux séjours séparés | Cartographie lors d’un premier séjour de trois à quatre jours, traitement lors d’un second séjour de quatre à cinq jours, une à trois semaines plus tard | Deux voyages, au total sept à neuf jours |
| Un seul voyage, les deux procédures | Cartographie la première semaine, attente de la dosimétrie et de la livraison des microsphères, traitement la deuxième ou la troisième semaine | Douze à dix-huit jours |
| Les deux lobes, en deux temps | Traitement du second lobe quatre à huit semaines après le premier | Un troisième séjour de quatre à cinq jours |
Chaque dose de microsphères est commandée pour un patient nommément désigné, à une activité et à une date fixées. Les deux procédures ne peuvent donc pas tenir dans une seule semaine. Le coût dépend des microsphères, qui constituent le poste le plus important et sont facturées à la dose, du fait qu’un ou deux lobes soient traités, de l’étude de cartographie avec ses coils et son traceur, de l’angiographie et de la nuit à l’hôpital, ainsi que de l’imagerie avant et après. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent la consultation, la cartographie, la dosimétrie, le traitement avec les microsphères, une nuit, l’imagerie de suivi, un interprète et les transferts, et laissent de côté l’hôtel, les vols, la chimiothérapie et le traitement d’une complication. La fonction hépatique, la fonction rénale et les anticoagulants modifient le plan. Un chiffre vous est donné après l’analyse de vos examens d’imagerie et de vos bilans sanguins, et cette analyse est gratuite. Un seul coordinateur suit le dossier dès le premier message, en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète, envoie la confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage, et réserve l’hôtel et les transferts pour chaque séjour. La chambre dispose d’un lit accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont disponibles, une salle de prière se trouve sur place, et une femme médecin peut être demandée dès votre premier message. Vous pouvez prendre l’avion deux jours après l’une ou l’autre procédure.
Résultats, et après votre retour
La réponse met du temps à se voir. Les médecins réalisent la première IRM ou le premier scanner à trois mois, car la tumeur traitée gonfle avant de diminuer et une imagerie plus précoce induit en erreur, puis les examens se poursuivent tous les trois mois pendant la première année. La fonction hépatique est contrôlée à deux, quatre et huit semaines. Une fois rentré chez vous, le dossier de sortie indique à votre oncologue comment poursuivre. Le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, les questions cliniques étant transmises au radiologue traitant.
- Bilan hépatique à deux, quatre et huit semaines, transmis à votre propre médecin
- IRM ou scanner du foie à trois mois, puis tous les trois mois la première année
- Un marqueur tumoral à chaque examen, l’alpha-foetoprotéine pour le cancer du foie ou l’ACE pour le cancer colorectal
- Chimiothérapie ou thérapies ciblées poursuivies chez vous lorsque le plan les prévoit
- Un médecin sur place le jour même en cas d’ictère, de gonflement de l’abdomen, de selles noires, de vomissements de sang, de fièvre supérieure à 38,5 degrés après la deuxième semaine ou d’essoufflement
Questions fréquentes sur le traitement TARE - radioembolisation transartérielle
La TARE guérit-elle le cancer du foie ?
Pourquoi ai-je besoin de deux procédures ?
Suis-je radioactif après une TARE ?
Comment la TARE se compare-t-elle à la TACE ?
Combien de temps dois-je rester à Istanbul ?
Quels sont les effets indésirables ?
Références
- Vilgrain V, Pereira H, Assenat E, et al. Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(12):1624-1636.
- Chow PKH, Gandhi M, Tan SB, et al. SIRveNIB: Selective Internal Radiation Therapy Versus Sorafenib in Asia-Pacific Patients With Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36(19):1913-1921.
- Garin E, Tselikas L, Guiu B, et al. Personalised versus standard dosimetry approach of selective internal radiation therapy in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma (DOSISPHERE-01): a randomised, multicentre, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(1):17-29.
- Salem R, Johnson GE, Kim E, et al. Yttrium-90 Radioembolization for the Treatment of Solitary, Unresectable HCC: The LEGACY Study. Hepatology. 2021;74(5):2342-2352.
- Mulcahy MF, Mahvash A, Pracht M, et al. Radioembolization With Chemotherapy for Colorectal Liver Metastases: A Randomized, Open-Label, International, Multicenter, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2021;39(35):3897-3907.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Yunus Emre AKPINAR, Radiologie.
Vérifié médicalement par
Dr Yunus Emre AKPINAR
Radiologie
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