Ablation tumorale - Chirurgie de destruction tumorale
L’ablation tumorale détruit sur place une petite tumeur par la chaleur, le froid ou l’alcool, au moyen d’une sonde placée sous guidage échographique ou scanographique, sans incision et avec au maximum une nuit à l’hôpital. Cette page couvre la radiofréquence, les micro-ondes et la cryoablation, les tumeurs du foie, du rein, du poumon, de l’os et de la thyroïde traitées, la comparaison entre ablation, chirurgie et radiothérapie, les résultats des essais randomisés, le déroulement de la journée, les risques et le suivi, ainsi que la façon dont les patients venant de l’étranger organisent leur prise en charge à Istanbul.
À propos de ce département
Une aiguille passée à travers la peau, guidée par échographie ou scanner, chauffe ou congèle une tumeur jusqu’à sa mort. Aucune incision, aucun organe retiré, retour à la maison le lendemain. Pour la tumeur qui s’y prête, les résultats égalent ceux de la chirurgie.
L’ablation tumorale détruit la tumeur sur place, par la chaleur de la radiofréquence ou des micro-ondes, par le froid ou par l’alcool, délivré au moyen d’une sonde placée sous guidage par imagerie. Dans certains pays, on parle de chirurgie de destruction tumorale, bien qu’aucune chirurgie au sens habituel ne soit réalisée. Un essai randomisé portant sur 180 patients atteints d’un cancer du foie unique de cinq centimètres ou moins a montré une survie à trois ans de 71,4 % après ablation et de 73,4 % après exérèse chirurgicale, avec des complications moins fréquentes et moins graves après ablation (Chen et collègues, Annals of Surgery, 2006). Un essai européen a ensuite montré que l’ajout de l’ablation à la chimiothérapie pour un cancer colorectal ayant métastasé au foie faisait passer la survie à huit ans de 8,9 % à 35,9 % (Ruers et collègues, Journal of the National Cancer Institute, 2017). Cette page explique comment fonctionne l’ablation et quelles méthodes existent, quelles tumeurs elle traite, comment elle se compare à la chirurgie et à la radiothérapie, ce que montrent les essais, comment se déroule la journée, les risques et le suivi, et comment les patients venant de l’étranger organisent leur prise en charge à l’Hôpital universitaire Biruni à Istanbul.
Comment fonctionne l’ablation
Les cellules cancéreuses meurent au-dessus de 60 degrés Celsius en quelques secondes et au-dessous de moins 40 degrés en quelques minutes. L’ablation délivre l’un ou l’autre à un volume de tissu un peu plus grand que la tumeur, au moyen d’une sonde de l’épaisseur d’une mine de crayon. Le tissu mort reste en place. L’organisme le résorbe en quelques mois. Dans la plupart des cas, la sonde atteint la tumeur à travers la peau, sous guidage échographique ou scanographique, et l’intervention dure de trente à quatre-vingt-dix minutes.
| Méthode | Principe | Indications |
|---|---|---|
| Ablation par radiofréquence, RFA | Un courant électrique chauffe le tissu autour de la pointe de la sonde à 60 à 100 degrés | Tumeurs du foie, du rein, du poumon, de l’os et de la thyroïde jusqu’à 3 centimètres, avec le recul le plus long |
| Ablation par micro-ondes, MWA | Les micro-ondes chauffent un volume plus grand et plus vite et sont moins influencées par les vaisseaux sanguins voisins | Tumeurs du foie et du poumon jusqu’à 4 à 5 centimètres, aujourd’hui le choix le plus fréquent |
| Cryoablation | Le gaz argon congèle le tissu à moins 40 degrés et au-dessous par cycles, la boule de glace étant visible au scanner | Tumeurs du rein, de l’os, du poumon, du sein et des tissus mous, et tumeurs proches des nerfs, que la boule de glace visible permet de protéger |
| Injection d’éthanol | L’alcool injecté dans la tumeur la déshydrate et la détruit | Petits cancers du foie sur foie cirrhotique où une sonde thermique n’est pas sûre, et kystes thyroïdiens |
| Électroporation irréversible, IRE | Des impulsions électriques ouvrent les membranes cellulaires sans chaleur | Tumeurs entourant des vaisseaux ou des voies biliaires que la chaleur endommagerait, dans des centres spécialisés |
Quelles tumeurs elle traite
Petites, peu nombreuses et accessibles.
Les complications ont été plus fréquentes et plus sévères après chirurgie qu’après ablation, et les taux de survie à un, deux, trois et quatre ans après ablation et après chirurgie étaient de 95,8, 82,1, 71,4 et 67,9 % et de 93,3, 82,3, 73,4 et 64,0 %, sans différence statistique (Chen et collègues, 2006).
| Localisation | Usage habituel | Remarques |
|---|---|---|
| Poumon | Métastases et cancer du poumon précoce chez des patients non opérables | Concurrence la radiothérapie stéréotaxique, qui traite les tumeurs plus grandes et centrales |
| Os | Métastases douloureuses, ostéome ostéoïde, petites tumeurs du rachis et du bassin | Soulagement de la douleur en quelques jours, parfois associé à une injection de ciment |
| Thyroïde | Nodules bénins responsables d’une gêne par compression ou d’un préjudice esthétique, et certains petits cancers | Radiofréquence, sous échographie, comme alternative à l’ablation de la glande |
| Surrénale | Petites tumeurs sécrétantes et métastases | Après que les analyses sanguines ont écarté un phéochromocytome |
| Sein, tissus mous, pancréas | Cas sélectionnés dans des centres spécialisés | Cryoablation pour le sein, IRE pour le pancréas, en dehors de la pratique courante |
Ablation, chirurgie ou radiothérapie
Trois façons de détruire une petite tumeur sur place. La réunion de concertation pluridisciplinaire évalue l’organe, la taille, la position et le patient.
L’ablation vaut-elle la chirurgie ?
Chez les patients cT1a, des différences cliniquement pertinentes entre néphrectomie partielle et ablation sont peu probables, et le choix du traitement doit reposer sur une décision partagée (Andrews et collègues, 2019).
Ce que montrent les essais
Un essai randomisé face à la chirurgie. Un essai randomisé de l’ablation ajoutée aux médicaments. Une grande comparaison dans le rein.
L’ablation ajoutée à la chimiothérapie
- Un petit cancer du foie, détruit par ablation plutôt que retiré, donne la même survie avec un séjour plus court et moins de complications.
- Un foie rempli de métastases qui ne peuvent pas toutes être retirées peut tout de même être nettoyé en combinant exérèse et ablation, et ce nettoyage multiplie par quatre la survie à huit ans.
- Une petite tumeur du rein peut être traitée par ablation avec le même contrôle du cancer que la chirurgie chez les patients qui préfèrent conserver plus de rein ou éviter une opération.
La journée de l’intervention
En ambulatoire ou avec une nuit. Des douleurs pendant quelques jours.
- À jeun à partir de minuit. Analyses sanguines de la coagulation, des plaquettes, de la fonction rénale et hépatique dans la semaine précédente. Anticoagulants et antiagrégants interrompus selon le calendrier convenu lors de la réservation.
- Un scanner ou une IRM avec produit de contraste datant de moins d’un mois avant l’intervention, afin que le plan corresponde à la situation actuelle et non à celle du moment du diagnostic.
- Un accompagnant pour ramener le patient, et pas de conduite pendant 24 heures après une sédation.
Vais-je dormir pendant l’intervention ?
| Étape | Déroulement | Durée |
|---|---|---|
| Arrivée | Consentement, pose d’une voie veineuse, sédation ou anesthésie | Une heure |
| Mise en place | Sonde avancée sous échographie ou scanner, position confirmée par imagerie sous deux angles | Quinze à trente minutes |
| Ablation | Chaleur appliquée pendant cinq à quinze minutes par position, ou cycles de congélation et décongélation sur vingt à trente minutes | Vingt à soixante minutes |
| Contrôle | Scanner avec produit de contraste ou échographie sur la table pour vérifier que la zone d’ablation couvre la tumeur avec une marge, et seconde application si ce n’est pas le cas | Dix minutes |
| Réveil | Surveillance, traitement de la douleur, perfusion, premier repas | De quatre heures à une nuit |
| Retour à la maison | Avec des antalgiques et des consignes écrites, contrôle du point de ponction par téléphone ou en personne à une semaine | Le lendemain matin pour la plupart |
Risques et suivi
Moins nombreux qu’après une chirurgie. Le plus souvent mineurs. Les risques graves dépendent de ce qui se trouve à côté de la tumeur.
| Complication | Fréquence | Remarques |
|---|---|---|
| Douleur et fièvre modérée pendant quelques jours | Fréquent | Le syndrome post-ablation, dû au tissu mort, traité par des antalgiques simples |
| Saignement | 1 à 2 % | Plus fréquent en cas de cirrhose et sous anticoagulants, nécessite rarement une transfusion |
| Lésion de l’intestin, des voies biliaires, de l’uretère ou du diaphragme | Moins de 1 % | Évitée par une injection de liquide qui écarte l’organe, ou par une voie cœlioscopique |
| Abcès dans la zone d’ablation | 1 à 2 % | Plus probable après une chirurgie antérieure des voies biliaires, traité par drainage et antibiotiques |
| Fuite d’air après ablation pulmonaire | 20 à 30 % | La plupart se résolvent, certaines nécessitent un drain thoracique |
| Ensemencement tumoral le long du trajet | Moins de 1 % | Prévenu en chauffant le trajet lors du retrait de la sonde |
| Décès | Moins de 0,5 % | Rapporté dans les grandes séries, presque toujours chez des patients atteints d’une maladie hépatique sévère |
- À un mois. Scanner ou IRM avec produit de contraste. Une ablation complète montre une zone plus grande que la tumeur initiale, sans rehaussement en périphérie. Un liseré de tumeur vivante est traité à nouveau aussitôt.
- Tous les trois mois la première année. Imagerie et, pour le cancer du foie, dosage de l’alphafœtoprotéine. Une récidive en périphérie survient dans 5 à 15 % des cas et fait l’objet d’une nouvelle ablation.
- Tous les six mois à partir de la deuxième année. De nouvelles tumeurs ailleurs dans le même organe sont l’événement le plus fréquent en cas de cirrhose et se traitent de la même façon, ce qui constitue l’un des avantages de l’ablation, puisqu’elle peut être répétée aussi souvent que nécessaire.
La zone d’ablation ne disparaît pas. Elle diminue lentement sur un à deux ans et reste visible comme une cicatrice sur tous les examens ultérieurs. Un radiologue qui interprète les images de suivi a besoin des images antérieures pour comparaison, et c’est pourquoi les patients venant de l’étranger repartent avec le disque.
Venir de l’étranger
L’ablation se prête bien au voyage.
L’ensemble de la prise en charge tient en une semaine, le patient repart le lendemain matin, et le suivi repose sur une imagerie qui peut être réalisée sur place dans votre pays et relue ici. La durée du séjour est de cinq à sept nuits, ce qui couvre la consultation, la réunion de concertation pluridisciplinaire, l’examen d’imagerie si aucun examen récent n’est disponible, l’intervention, une nuit à l’hôpital et deux jours de repos avant le vol. Les patients peuvent prendre l’avion le troisième jour après une ablation du foie ou du rein et le cinquième après une ablation pulmonaire, une fois la radiographie du thorax normale. Avant le voyage, l’équipe a besoin du scanner ou de l’IRM sous forme de fichiers d’images, du compte rendu d’anatomopathologie si une biopsie a été faite, des bilans hépatique et rénal, de la liste des médicaments avec les anticoagulants signalés, et du compte rendu de tout traitement antérieur sur le même organe. La réunion de concertation pluridisciplinaire étudie le dossier sans frais et répond par une recommandation, qui est parfois la chirurgie ou la radiothérapie plutôt que l’ablation, en précisant la méthode, l’anesthésie, la durée du séjour et une estimation des coûts.
Un coordinateur du bureau des patients internationaux s’occupe de l’organisation depuis le premier message jusqu’à la sortie et répond sur le même numéro WhatsApp une fois que vous êtes rentré chez vous. Le bureau travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et réserve des interprètes pour les autres langues, et il organise la lettre d’invitation pour le visa, les transferts depuis l’aéroport, les transports quotidiens et l’hébergement près de l’hôpital. Repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière, une femme médecin sur demande lorsque le planning le permet. L’examen d’imagerie à un mois est relu par la même équipe, où qu’il soit réalisé. Une nouvelle visite n’est nécessaire que si quelque chose doit être traité.
Coût
Un seul montant, après l’étude du dossier.
L’organe, la méthode, le nombre de tumeurs, l’anesthésie et la nuit à l’hôpital le déterminent. Sur ce marché, les hôpitaux proposent l’ablation sous forme de forfait pour l’intervention, incluant la sonde, l’imagerie sur la table et la nuit sur place, l’imagerie avant l’intervention et l’imagerie de suivi étant facturées séparément, ce qui signifie qu’un patient qui arrive avec un examen datant du mois précédent et fait réaliser son suivi chez lui paie l’intervention et presque rien d’autre.
Deux questions à vérifier. Ce que le montant comprend. Ce que coûterait une seconde séance pour un liseré de tumeur résiduelle.
Références
- Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg. 2006;243(3):321-328.
- Ruers T, Van Coevorden F, Punt CJA, et al. Local treatment of unresectable colorectal liver metastases. Results of a randomized phase II trial. J Natl Cancer Inst. 2017;109(9):djx015.
- Andrews JR, Atwell T, Schmit G, et al. Oncologic outcomes following partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses. Eur Urol. 2019;76(2):244-251.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Pr Birnur YILMAZ, Radiologie.
Vérifié médicalement par
Pr Birnur YILMAZ
Radiologie
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