Biopsie échoguidée
Les patients demandent si une biopsie est dangereuse. Les deux questions qui décident du résultat sont celle de savoir s’il faut introduire une aiguille et celle de savoir quelle aiguille utiliser.
À propos de ce département
Sur 145 928 ponctions thyroïdiennes, le principal problème n’était pas une mauvaise réponse. Les résultats indéterminés portaient un risque de cancer de 27 %.
Une méta-analyse regroupant 51 études et 145 928 cytoponctions à l’aiguille fine de la thyroïde a examiné les deux catégories de résultats qui ne tranchent rien. Parmi les prélèvements suivis d’une chirurgie, 27 % de ceux rapportés comme atypies de signification indéterminée se sont révélés cancéreux, ainsi que 31 % de ceux qualifiés de néoplasme folliculaire. Les auteurs ont conclu que le cadre publié avait sous-estimé le risque dans le premier groupe.
Deux décisions précèdent l’aiguille, et les patients n’en évoquent aucune
Presque toutes les personnes adressées pour une biopsie échoguidée posent d’abord la même question. Est-ce dangereux. Cette question a une réponse rassurante, et elle arrive au troisième rang d’importance parmi les éléments décidés dans cette salle, derrière deux autres que personne ne soulève.
L’ordre compte ici, car les deux premières décisions sont prises avant votre arrivée, par la personne qui lit votre examen d’imagerie, et lorsque vous êtes allongé sur la table elles sont déjà réglées. Un patient qui les comprend peut les évoquer. Un patient qui demande seulement si cela fait mal obtient une réponse exacte à une petite question.
L’ordre adopté sur cette page
Les trois questions sont abordées ci-dessous dans cet ordre.
Faut-il introduire une aiguille
L’échographie trouve des choses. C’est son objectif et aussi son problème, car la grande majorité de ce qui apparaît dans une thyroïde, un sein ou un cou ne nuit à personne.
Comment les radiologues décident qui aura une aiguille
Lorsque l’American College of Radiology a présenté son système thyroïdien en 2017, il a énoncé la difficulté clairement dès les premières lignes. Les nodules thyroïdiens apparaissent souvent à l’échographie du cou, la plupart se révèlent bénins, et beaucoup font l’objet d’une biopsie afin d’identifier le petit nombre qui sont malins ou qui nécessitent une chirurgie pour obtenir une réponse définitive. Le comité a construit un système de score à partir de l’aspect du nodule, couvrant sa composition, son échogénicité, sa forme, ses contours et les éventuels foyers hyperéchogènes à l’intérieur, puis a associé le score obtenu à un seuil de taille, de sorte que les deux chiffres ensemble décident qui aura une aiguille. Un nodule d’aspect très suspect en justifie une à un centimètre, un nodule d’aspect peu suspect attend un centimètre et demi, et l’écart entre ces deux seuils tient entièrement à l’aspect. Un nodule d’aspect bénin peut ne rien nécessiter du tout, quelle que soit sa taille, et ce dernier cas est celui que les patients acceptent le plus difficilement. Ne rien faire est une recommandation légitime.
La taille seule est la pire raison possible de biopsier quelque chose, et elle reste la plus fréquemment donnée aux patients. Un gros nodule d’aspect rassurant est plus sûr qu’un petit nodule d’aspect suspect.
L’imagerie mammaire fonctionne de la même façon à travers les catégories BI-RADS, où une lésion jugée probablement bénigne est surveillée au lieu d’être ponctionnée tandis qu’une lésion jugée suspecte est biopsiée, et les ganglions lymphatiques du cou sont évalués sur leur forme, sur la perte de leur architecture interne normale et sur le profil de la vascularisation qui les traverse. Organe différent, logique identique.
La question à poser à celui qui a prescrit la biopsie
Déterminez d’abord dans quelle catégorie votre lésion a été classée et ce que cette catégorie signifie. Si personne ne peut vous le dire, la décision de biopsier repose sur autre chose que l’imagerie.
Cytologie ou histologie, et pourquoi les deux ne sont pas interchangeables
Deux instruments, deux examens différents, et la différence ne tient pas à l’épaisseur de l’aiguille.
Faites glisser le tableau latéralement sur un écran étroit.
| Cytoponction à l’aiguille fine | Microbiopsie au trocart | |
|---|---|---|
| Ce qui est prélevé | Des cellules isolées aspirées par une aiguille fine, étalées sur des lames | Un cylindre de tissu intact dont l’architecture est préservée |
| Ce que voit le pathologiste | La forme des cellules et le détail des noyaux, sans information sur la façon dont les cellules sont agencées | Les cellules dans leur contexte, ce qui rend visibles l’invasion, le mode de croissance et la structure du tissu |
| Examens complémentaires possibles | Limités, même si les tests moléculaires sur le matériel aspiré sont de plus en plus disponibles | Statut des récepteurs, immunohistochimie et la plupart des panels moléculaires |
| Utilisation habituelle | Nodules thyroïdiens, kystes simples, confirmation qu’un cancer connu s’est étendu à un ganglion | Lésions mammaires, lymphome, sarcome, lésions hépatiques et rénales, tout ce qui nécessite un sous-type |
Le chiffre qui tranche la question mammaire
Douze études prospectives ont comparé les deux examens directement chez les mêmes patientes, regroupées dans une revue systématique portant sur 1 802 personnes présentant des lésions mammaires suspectes. La microbiopsie au trocart a atteint une sensibilité de 87 %, avec un intervalle de confiance de 84 à 88 %. La cytoponction à l’aiguille fine a atteint 74 %, intervalle de 72 à 77. La spécificité était proche, 98 % contre 96 %. Les deux examens ont mieux performé sur les masses palpables que sur les lésions détectées uniquement à l’imagerie, et ce détail compte beaucoup ici, puisque les lésions biopsiées sous échographie sont précisément celles que personne ne peut palper. Ainsi, le contexte où l’écart entre les deux aiguilles est le plus large se trouve être celui où le guidage échographique est utilisé, ce qui est un fait gênant et nullement une raison de se méfier de l’un ou l’autre examen. Demandez lequel vous est proposé.
Treize points de pourcentage de sensibilité ne constituent pas un détail technique. Cela revient à un cancer sur huit auquel on donne une réponse faussement rassurante.
Renseignez-vous sur l’aiguille prévue et sur ce que le pathologiste pourra faire du prélèvement obtenu.
Quel est le danger réel
Vient maintenant la question par laquelle tout le monde commence, celle qui a la réponse la plus rassurante de cette page.
Une revue systématique avec méta-analyse a rassemblé 51 études de cohorte portant sur 12 481 patients ayant eu une biopsie hépatique percutanée échoguidée, l’intervention que l’on craint le plus, puisque le foie saigne et se situe près du poumon. Les taux groupés de complications majeures étaient nuls. Les taux groupés de complications mineures l’étaient également. Les taux spécifiques de saignement, de douleur, de pneumothorax, de réactions vagales et de décès étaient eux aussi tous groupés à zéro. Le calibre de l’aiguille faisait une petite différence. Les aiguilles les plus épaisses portaient les seuls taux mesurables de complications mineures dans l’analyse en sous-groupes, et les auteurs ont conclu que l’intervention peut être réalisée en sécurité.
Saignement, douleur, pneumothorax, réactions vagales et décès ont tous été groupés à zéro chez 12 481 patients. Voilà la réponse à la question que tout le monde pose en premier.
La crainte de disséminer le cancer
L’essaimage sur le trajet de l’aiguille désigne une tumeur qui se développe le long du chemin emprunté par l’aiguille, et c’est l’objection que les patients soulèvent le plus souvent après avoir lu quelque chose en ligne. Une revue consacrée à cette question dans le sarcome, où la préoccupation est débattue depuis le plus longtemps, a constaté que les données groupées de quatre grands centres de référence situaient le risque d’essaimage sur le trajet de l’aiguille dans le sarcome rétropéritonéal à 0,37 %. Seuls quelques cas ont été rapportés dans les sarcomes des membres. L’exérèse du trajet de l’aiguille en même temps que la tumeur, que certains chirurgiens pratiquent systématiquement, n’a pas démontré d’amélioration des résultats, et la revue a qualifié de faible le niveau de preuve en sa faveur. Les auteurs ont conclu que les bénéfices d’un diagnostic établi avant le traitement l’emportent sur le risque d’essaimage. Les tumeurs stromales gastro-intestinales comportent un risque théorique de dissémination dans la cavité abdominale après une approche percutanée, raison pour laquelle l’échoendoscopie leur est préférée là où elle est disponible, et la revue a noté que même ce risque théorique reste non démontré.
Moins d’un cas sur deux cent cinquante, dans le type tumoral où l’inquiétude est la plus ancienne, face à la certitude de traiter un cancer sans savoir de quoi il s’agit. Voilà l’arbitrage en jeu.
Les risques réels sont plus faibles et plus ordinaires. Des ecchymoses. Une douleur pendant un jour ou deux. Un faible risque de saignement nécessitant une surveillance. Un pneumothorax lorsque l’aiguille passe près d’un poumon. Les biopsies de la paroi thoracique et de l’abdomen supérieur sont planifiées précisément dans cette optique.
Comment se déroule le rendez-vous
Vingt à quarante minutes dans la salle. L’aiguille en occupe deux.
- Le radiologue réexamine la zone en échographie pour repérer la cible et choisir un trajet qui évite les vaisseaux, les nerfs et tout ce qui contient de l’air.
- La peau est nettoyée et un anesthésique local est injecté, d’abord dans la peau puis le long du trajet prévu. C’est la partie qui pique et elle dure quelques secondes.
- L’aiguille est introduite sous échographie en temps réel, elle reste donc visible à l’écran du début à la fin et le radiologue voit la pointe atteindre la cible.
- Les prélèvements sont réalisés. Une cytoponction à l’aiguille fine comporte plusieurs passages avec un mouvement de va-et-vient, et une microbiopsie produit un claquement sonore à chaque déclenchement du dispositif, ce qu’il est utile de savoir à l’avance car le bruit surprend plus que la sensation.
- Une compression est appliquée, un pansement est posé, et vous êtes surveillé pendant une courte période avant de rentrer chez vous.
Ce que l’on ressent
L’anesthésique pique à l’injection. Ensuite, la plupart des personnes rapportent une pression et une poussée sourde plutôt qu’une douleur vive, et le claquement de la microbiopsie est plus bruyant qu’inconfortable. Les biopsies thyroïdiennes provoquent une envie de déglutir ou de tousser que l’on demande aux patients de retenir quelques secondes à la fois, et la plupart la désignent comme le pire moment. Les biopsies profondes du foie ou du rein peuvent être douloureuses ensuite, parfois avec une douleur projetée à l’épaule. Un antalgique simple suffit, et toute douleur plus forte est une raison d’appeler plutôt que d’attendre.
Quand la biopsie ne répond à rien
Personne ne prépare les patients à cette éventualité, et elle survient assez souvent pour mériter sa propre section.
Le cas discordant est le cas dangereux. Un résultat de biopsie bénin pour une lésion d’aspect suspect à l’imagerie ne clôt pas la question, car l’aiguille a pu passer à côté, et la conduite admise consiste à agir sur le plus élevé des deux niveaux de suspicion et non sur le plus confortable. Toute personne à qui l’on annonce une biopsie bénigne devrait demander si le résultat correspond à ce que l’imagerie laissait prévoir. Un non à cette question doit s’accompagner d’un plan.
Les anticoagulants et le reste de la préparation
La plupart des biopsies échoguidées demandent très peu de préparation. Les médicaments qui agissent sur la coagulation sont la seule exception, et cela se règle plusieurs jours à l’avance et non le matin même.
Faites défiler le tableau latéralement si votre écran est étroit.
| Élément | Ce que cela implique habituellement |
|---|---|
| Warfarine, apixaban, rivaroxaban et médicaments similaires | Arrêt pendant un nombre de jours défini, déterminé par le médicament, votre fonction rénale et la raison pour laquelle vous le prenez. Jamais arrêté de votre propre initiative. |
| Aspirine et clopidogrel | Souvent poursuivis pour les biopsies superficielles et suspendus pour les biopsies profondes, de sorte que la cible décide davantage que le médicament. |
| Analyses de sang | Un bilan de coagulation et une numération plaquettaire pour les biopsies d’organes profonds. Les biopsies superficielles de la thyroïde et du sein n’en demandent souvent aucune. |
| Manger et boire | Habituellement aucune restriction pour les biopsies superficielles. Un jeûne de plusieurs heures lorsqu’une sédation est prévue ou que la cible est profonde. |
| Le retour | Conduire vous-même ne pose pas de problème après une biopsie superficielle, mais pas après une sédation. Organisez cela avant le jour même. |
| Ce qu’il faut apporter | Les examens d’imagerie antérieurs, les comptes rendus d’anatomopathologie antérieurs s’il y en a, et une liste à jour de vos médicaments, y compris ceux achetés sans ordonnance. |
Les deux points qui posent le plus souvent problème
Deux questions se règlent au moment de la prise de rendez-vous. Faut-il arrêter un anticoagulant et pendant combien de temps, et faut-il des analyses de sang au préalable. Les deux tournent mal plus souvent que la biopsie elle-même.
Lire le compte rendu à sa réception
Les comptes rendus d’anatomopathologie sont rédigés pour des cliniciens et lus par des patients, un décalage que personne n’a résolu.
La structure derrière le langage
La plupart des comptes rendus comportent trois parties. Une description de ce qui a été reçu et observé au microscope, un diagnostic, et parfois un commentaire qui explique le raisonnement ou signale une limite. Ce commentaire est la partie que les patients sautent et souvent celle qui compte, car c’est là qu’un pathologiste écrit que le matériel était pauvre, qu’un diagnostic particulier ne peut pas être exclu, ou qu’une corrélation avec l’imagerie est conseillée. Lisez le commentaire en premier et le diagnostic ensuite.
Emportez une copie du compte rendu lui-même et non un résumé. Cela compte surtout pour quiconque le montrera plus tard à un second médecin, car la formulation du commentaire est la partie qu’un spécialiste lit en premier.
Combien de temps prennent les résultats, et pourquoi
Pourquoi l’histologie prend plus de temps que la cytologie
Les lames de cytologie sont lues en un ou deux jours. Le tissu d’une microbiopsie doit être fixé, traité, inclus, coupé et coloré avant que quiconque l’examine, ce qui prend à soi seul un à deux jours ouvrables, et le diagnostic nécessite ensuite des colorations supplémentaires demandant chacune un jour ou plus. Les délais réels vont donc de deux à quatre jours ouvrables pour une cytologie simple, de trois à sept pour une histologie de routine, et d’une à trois semaines lorsque l’immunohistochimie, les tests moléculaires ou un second avis d’un autre pathologiste entrent en jeu. Le lymphome et le sarcome se situent à l’extrémité la plus longue, puisque le diagnostic y dépend de panels de marquages et non du seul aspect. Un dossier présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire attend la prochaine réunion, ce qui relève d’un délai d’organisation et jamais d’un signe de mauvaise nouvelle. Savoir dans lequel de ces trois circuits se trouve votre dossier transforme une attente sans fin en une attente limitée, et cette seule information change davantage le vécu de ces deux semaines que n’importe quelle parole rassurante.
Obtenez la date prévue au moment de la biopsie, et obtenez le nom de la personne qui vous appellera. Des résultats adressés à un médecin prescripteur qui n’a pas été prévenu de leur arrivée sont la raison la plus fréquente pour laquelle un patient attend trois semaines un compte rendu achevé en quatre jours.
Ce dont il faut se méfier
Cinq situations qui doivent amener à poser une question
Et un point en sens inverse. Méfiez-vous tout autant de qui décrit une biopsie comme un geste anodin, car introduire une aiguille dans un organe est une intervention qui comporte un petit taux de complications et une possibilité réelle d’aboutir à une réponse qui soulève de nouvelles questions.
Faire une biopsie loin de chez soi
Une biopsie, c’est un rendez-vous court avec une longue suite, et cette suite doit être organisée lorsque vous êtes loin de votre lieu de résidence.
Combien de temps cela vous immobilise réellement
La durée du séjour se mesure ici en heures et non en nuits. Moins d’une heure couvre l’intervention y compris la surveillance, et les biopsies superficielles permettent une activité normale le jour même, le vol étant autorisé presque immédiatement. C’est le résultat qui vous retient. La cytologie peut revenir avant votre vol. L’histologie d’une microbiopsie le fait rarement, et tout ce qui nécessite une immunohistochimie ou un second avis anatomopathologique ne le fera certainement pas, de sorte que la question à trancher est de savoir si vous comptez être sur place quand la réponse arrivera. Un diagnostic de cancer annoncé par courriel à une personne déjà rentrée chez elle est une mauvaise façon de le recevoir et une plus mauvaise encore de commencer à planifier un traitement, et modifier un vol retour après coup coûte plus cher qu’une semaine de séjour supplémentaire. Décidez-en avant de réserver le vol aller plutôt que dans les jours qui suivent la biopsie, et prévoyez une semaine de marge dans ce que vous réservez, car la différence entre un résultat bénin et un résultat malin est la différence entre rentrer chez soi et entamer une discussion sur le traitement.
Une fois rentré chez vous
Trois choses rentrent avec vous. Le compte rendu, les images sur un disque ou via un lien partagé, et les coordonnées du pathologiste qui l’a signé, car toute personne qui réexaminera votre dossier plus tard voudra ces trois éléments et les coordonnées du pathologiste sont celles que personne ne pense à demander tant qu’elles sont faciles à obtenir. Demandez-les à la sortie, car les obtenir plus tard depuis un autre pays est bien plus difficile.
Comment se construit un devis de biopsie
Aucun prix ne figure sur cette page. Le montant dépend de ce qui est prélevé et de ce que l’on demande ensuite au pathologiste d’en faire, et ces deux éléments sont des lignes distinctes facturées comme une seule le plus souvent.
Cinq lignes, et celle que l’on oublie
Faites glisser le tableau latéralement sur un petit écran.
| Ligne du devis | Ce qu’elle recouvre |
|---|---|
| L’échographie et le radiologue | Le temps d’échographie pour localiser et planifier, puis l’intervention elle-même sous imagerie en temps réel. |
| Consommables | Le dispositif de biopsie, qui pour un système de microbiopsie représente un coût réel, ainsi que l’anesthésique et les pansements. |
| Anatomopathologie de base | Le traitement du prélèvement et une coloration de routine, qui produisent le diagnostic dans la plupart des cas simples. |
| Anatomopathologie complémentaire | Panels d’immunohistochimie, tests moléculaires et statut des récepteurs. Chacun est facturé séparément, et chacun peut coûter plus cher que la biopsie. |
| Sédation ou nuit d’hospitalisation | Nécessaires pour les biopsies profondes chez certains patients et pour les personnes anxieuses, et inutiles pour la plupart des gestes superficiels. |
Une ligne que l’on oublie. L’anatomopathologie complémentaire fait varier un devis plus que toute autre ligne et c’est celle que l’on mentionne le moins lors de sa préparation. Vérifiez si l’immunohistochimie et les tests moléculaires sont inclus ou facturés après coup, car pour un lymphome ou un sarcome ils ne sont pas des suppléments facultatifs mais la partie de l’examen qui produit le diagnostic.
Questions fréquentes sur la biopsie échoguidée
Est-ce douloureux ?
L’anesthésique local pique pendant quelques secondes. Ensuite, la plupart des personnes décrivent une pression plutôt qu’une douleur. Un dispositif de microbiopsie produit un claquement sonore qui surprend plus qu’il ne fait mal. Les biopsies thyroïdiennes provoquent une envie de déglutir que l’on vous demande de retenir brièvement, et les patients la désignent comme le pire moment.
Une biopsie peut-elle disséminer le cancer ?
C’est la crainte la plus fréquente et les données ne la soutiennent pas comme un risque significatif. Dans le sarcome rétropéritonéal, le type tumoral où la préoccupation est débattue depuis le plus longtemps, les données groupées de quatre grands centres de référence situaient l’essaimage sur le trajet de l’aiguille à 0,37 %, et l’exérèse du trajet de l’aiguille n’a pas démontré d’amélioration des résultats. Traiter un cancer sans connaître son type est de loin le risque le plus important.
Quel est le niveau de sécurité de l’intervention elle-même ?
Très élevé. Une méta-analyse de 51 études de cohorte portant sur 12 481 patients ayant eu une biopsie hépatique percutanée échoguidée a trouvé des taux groupés de complications majeures et mineures nuls, avec saignement, douleur, pneumothorax, réactions vagales et décès tous groupés à zéro. La biopsie hépatique compte parmi les sites les plus à risque, ce qui place les biopsies superficielles de la thyroïde et du sein encore en dessous.
Pourquoi le résultat indique-t-il indéterminé ?
Parce que le matériel montrait une anomalie qui ne peut pas être classée à partir de ce qui a été recueilli. C’est une véritable catégorie et non une erreur, et cela arrive très souvent. Sur 51 études et 145 928 cytoponctions thyroïdiennes, les prélèvements rapportés comme atypies de signification indéterminée se sont révélés cancéreux dans 27 % des cas opérés, et ceux qualifiés de néoplasme folliculaire dans 31 %. L’étape suivante est un nouveau prélèvement, des tests moléculaires ou une exérèse, selon l’imagerie.
Dois-je demander une microbiopsie plutôt qu’une aiguille fine ?
Pour une lésion mammaire suspecte, les données la favorisent. Sur douze études groupées et 1 802 patientes, la sensibilité de la microbiopsie au trocart était de 87 % contre 74 % pour la cytologie, avec une spécificité comparable. En cas de suspicion de lymphome ou de sarcome, ce n’est pas une préférence mais une exigence. Pour un nodule thyroïdien, la cytoponction à l’aiguille fine reste l’examen de première intention établi.
Dans combien de temps aurai-je la réponse ?
Deux à quatre jours ouvrables pour une cytologie simple, trois à sept pour une histologie de routine, et une à trois semaines lorsque des colorations supplémentaires, des tests moléculaires ou un second avis anatomopathologique entrent en jeu, ce qui signifie que la chose la plus utile à emporter en quittant le rendez-vous est la date prévue et le nom de la personne qui vous contactera. Obtenez les deux par écrit.
Puis-je prendre l’avion ensuite ?
Après une biopsie superficielle de la thyroïde, du sein ou d’un ganglion, oui, pratiquement tout de suite. Après une biopsie profonde du foie ou du rein, prévoyez un jour ou deux et faites-le confirmer, car le faible risque de saignement est le plus élevé dans les premières heures et un vol long est un mauvais endroit pour le découvrir, ce qui rend plus utile la question de savoir si vous souhaitez être dans le pays au moment où le résultat arrive.
Références
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- Berger-Richardson D, Swallow CJ. Needle tract seeding after percutaneous biopsy of sarcoma. Risk and benefit considerations. Cancer. 2017;123(4):560-567.
Note de l'éditeur
Rédigé par l'équipe éditoriale médicale de Biruni Hospital. Vérifié par Dr Onur Aksoy, Radiologie, médecine traditionnelle et complémentaire.
Vérifié médicalement par
Dr Onur Aksoy
Radiologie, médecine traditionnelle et complémentaire
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