Biopsie guidée par IRM

Une aiguille dirigée vers ce que l’IRM a montré trouve plus de cancers avec moins de prélèvements. Dans la prostate, elle évite aussi toute biopsie à un homme sur quatre.

La biopsie guidée par IRM prélève du tissu dans une zone mise en évidence par l’imagerie par résonance magnétique, que l’échographie ou la mammographie ne voient pas assez bien pour la viser. Ce sont surtout les urologues qui l’utilisent, en faisant correspondre l’image IRM à l’échographie en temps réel ou en travaillant à l’intérieur de l’appareil, et les radiologues du sein y recourent pour les lésions que seule l’IRM montre. Dans l’essai PRECISION, la voie IRM a trouvé un cancer de la prostate cliniquement significatif chez 38 pour cent des hommes contre 26 pour cent avec la biopsie standard, a diagnostiqué moins de cancers sans danger et a évité toute biopsie à 28 pour cent des hommes dont l’IRM était normale.

Ce qu’est une biopsie guidée par IRM

Une biopsie confirme ou écarte un cancer. Elle prélève un fragment de tissu destiné à un pathologiste. L’endroit où va l’aiguille détermine ce que l’on trouve, et pendant des décennies elle allait à l’aveugle. Dix à douze carottes étaient prélevées dans la prostate selon un schéma fixe sous échographie, qui montre la glande et rarement la tumeur. L’IRM multiparamétrique, elle, montre la tumeur. Elle combine trois types d’images, l’anatomie, le mouvement de l’eau et le flux sanguin, en un seul examen, et un radiologue classe chaque zone suspecte de un à cinq sur l’échelle PI-RADS, où cinq signifie que le cancer est très probable. Les médecins prélèvent les zones classées quatre ou cinq et laissent de côté celles classées un ou deux. La biopsie guidée par IRM est l’étape qui relie l’image à l’aiguille.

Trois façons de viser une lésion prostatique

Une fois la cible repérée par l’IRM, l’aiguille est guidée de trois façons. Ouvrez chacune d’elles.

Qui en a besoin, prostate

Les recommandations européennes et américaines placent désormais l’IRM avant la première biopsie, et la biopsie cible ce que l’IRM montre. Quatre situations y conduisent la plupart des hommes.

1. Un PSA élevé ou en hausse sans biopsie antérieure. L’IRM décide si une biopsie est nécessaire. Un examen normal avec une faible densité de PSA permet à beaucoup d’hommes d’éviter l’aiguille et de revenir à une surveillance du PSA.
2. Une biopsie standard négative avec un PSA qui continue de monter. L’ancienne biopsie à l’aveugle a manqué quelque chose. L’IRM montre où, et une biopsie ciblée l’atteint, ce qui, selon la revue Cochrane, a permis de détecter 44 pour cent de cancers significatifs en plus qu’en répétant la biopsie systématique.
3. Surveillance active d’un cancer à faible risque. Les hommes qui surveillent un petit cancer plutôt que de le traiter bénéficient d’une IRM et d’une biopsie ciblée à intervalles réguliers pour confirmer que rien n’a grossi ni changé de grade.
4. Une lésion dans la partie antérieure de la glande. Les tumeurs antérieures se situent hors de portée d’une biopsie transrectale standard et ne sont presque trouvées que par l’IRM.

Deux groupes se situent entre les lignes.

Les hommes dont l’IRM est suspecte avec un PSA normal, et ceux dont l’IRM est normale alors que la densité de PSA est élevée, sont les cas difficiles. Ils ont besoin qu’un urologue mette les deux éléments en balance, et une biopsie ciblée seule est parfois insuffisante pour eux.

Biopsie mammaire guidée par IRM

Les médecins utilisent l’IRM mammaire pour dépister les femmes à haut risque génétique, pour mesurer l’étendue d’un cancer connu avant la chirurgie et pour rechercher une tumeur primitive lorsqu’un cancer est apparu dans un ganglion. Elle trouve des lésions que la mammographie et l’échographie manquent. La première étape après une telle découverte est une échographie de seconde intention, dirigée vers la zone repérée par l’IRM, car une biopsie échoguidée est plus rapide et moins coûteuse. Spick et Baltzer ont regroupé 17 études portant sur 2 201 lésions détectées par IRM et ont constaté que l’échographie de seconde intention en localisait 57,5 pour cent, plus souvent lorsque la lésion était une masse et lorsqu’elle était maligne. Les autres, plus de quatre sur dix, doivent être prélevées à l’intérieur de l’appareil.

Ce que les études ont montré

L’essai randomisé. 38 % contre 26 %, et 28 pour cent de biopsies évitées

Dans PRECISION, 500 hommes avec un PSA élevé et sans biopsie antérieure ont été randomisés entre une IRM avec biopsie ciblée uniquement si l’examen était suspect, ou une biopsie transrectale standard. Un cancer cliniquement significatif a été trouvé chez 38 pour cent des hommes par la voie IRM et chez 26 pour cent par la voie standard, les cancers de bas grade sans danger ont été diagnostiqués 13 points de pourcentage moins souvent, et 71 des 252 hommes de la voie IRM n’ont eu besoin d’aucune biopsie. Kasivisvanathan et collaborateurs, N Engl J Med, 2018.

L’étude de précision. 93 % contre 48 %

Sensibilité de l’IRM multiparamétrique et de la biopsie standard pour le cancer cliniquement significatif dans PROMIS, où 576 hommes ont eu les deux examens ainsi qu’une biopsie en saturation selon un gabarit comme référence. L’IRM était moins spécifique, à 41 pour cent. Les auteurs ont calculé qu’utiliser l’IRM comme test de tri permettrait à 27 pour cent des hommes d’éviter une biopsie, et 5,9 pour cent des participants ont présenté un événement indésirable grave lié aux biopsies, dont huit cas de sepsis. Ahmed et collaborateurs, Lancet, 2017.

Pourquoi les carottes systématiques sont souvent maintenues. 5,2 pour cent manqués sans carottes systématiques, 7,6 pour cent sans carottes ciblées

Dans MRI-FIRST, 251 hommes ont eu une biopsie ciblée et une biopsie systématique au cours de la même séance, avec des opérateurs différents en aveugle l’un de l’autre. Chaque méthode a trouvé des cancers significatifs que l’autre avait manqués. Les auteurs ont conclu que l’IRM améliore la détection mais ne supprime pas encore la nécessité d’un prélèvement systématique chez les hommes ayant une première biopsie. Rouviere et collaborateurs, Lancet Oncol, 2019.

La revue. Rapport de détection de 1,44 après une biopsie négative, 1,05 avant toute biopsie

La revue Cochrane de Drost et collaborateurs a regroupé 43 études. Comparée à la biopsie systématique, la voie IRM a trouvé 44 pour cent de cancers significatifs en plus chez les hommes dont la biopsie antérieure était négative, et à peu près autant chez les hommes ayant une première biopsie, tout en diagnostiquant moins de cancers insignifiants. Le niveau de certitude des données a été jugé faible en raison du mode de sélection des patients. Cochrane Database Syst Rev, 2019.

Le jour de la biopsie

Les deux interventions tiennent dans une matinée.

Prostate, de l’arrivée au départ

Un comprimé d’antibiotique avant l’intervention, ou aucun si l’on utilise la voie transpérinéale à travers la peau derrière le scrotum, qui comporte un risque d’infection bien moindre et que de nombreux centres préfèrent aujourd’hui. Les anticoagulants sont interrompus selon le calendrier fixé par votre médecin. Anesthésie locale, ou sédation légère sur demande. La sonde est mise en place, la superposition de l’IRM est alignée, et les carottes sont prélevées en 15 à 30 minutes. Un peu de sang dans les urines, les selles ou le sperme pendant une à trois semaines est normal. La plupart des hommes sont de retour à l’hôtel en moins de deux heures et peuvent prendre l’avion le lendemain.

Sein, de l’arrivée au départ

Pas de jeûne sauf si une sédation est prévue. Anticoagulants interrompus selon les consignes. Allongée sur le ventre dans l’appareil, produit de contraste par voie veineuse, anesthésie locale, prélèvements par le vide, pose du repère, puis compression du site et petit pansement. Les ecchymoses sont fréquentes et disparaissent en une à deux semaines. La plupart des femmes repartent en moins d’une heure et peuvent prendre l’avion le lendemain.

L’analyse anatomopathologique prend de trois à cinq jours ouvrables.

Risques et effets indésirables

Le ciblage en lui-même n’ajoute aucun risque. Ce qui reste est commun à toute biopsie de cet organe, et pour la prostate cela dépend beaucoup de la voie d’abord. Une biopsie transrectale fait passer l’aiguille à travers la paroi intestinale, et une infection survient chez quelques pour cent des hommes, avec les cas graves observés dans PROMIS. Une biopsie transpérinéale passe par la peau et ramène le taux d’infection proche de zéro. Elle coûte un peu plus d’inconfort. Le sang dans les urines, les selles et le sperme, une difficulté passagère à uriner et un effet bref sur les érections sont communs aux deux voies et disparaissent en quelques semaines. Pour le sein, les risques sont les ecchymoses, un petit hématome, une infection du site et un repère qui se déplace de quelques millimètres, aucun n’étant fréquent, et le produit de contraste utilisé pour l’IRM provoque une réaction chez un très petit nombre de personnes et est évité en cas d’insuffisance rénale sévère.

Jours à Istanbul, coût et voyage

Combien de temps, quand prendre l’avion et quoi envoyer

Trois jours ouvrables couvrent la durée du séjour. Le premier jour comprend la consultation et, si l’IRM doit être refaite ou réalisée sur place, l’examen. Le deuxième jour comprend la biopsie. L’analyse anatomopathologique prend de trois à cinq jours ouvrables, les résultats sont donc soit remis un quatrième ou cinquième jour, soit expliqués en visioconférence après votre retour, avec le compte rendu écrit et les lames disponibles pour un second avis. Prendre l’avion le lendemain de la biopsie ne pose pas de problème pour les deux organes, et la visite tient dans n’importe quel visa court sauf si vous restez pour un traitement. Envoyez ces éléments avant de réserver.

1. Compte rendu et images d’IRM, historique du PSA avec les dates, et tout compte rendu de biopsie antérieure
2. Pour le sein, les comptes rendus de mammographie, d’échographie et d’IRM, et la date des dernières règles si elle compte pour le calendrier
3. Une liste des médicaments, avec les anticoagulants signalés
4. Allergies, maladie rénale et tout stimulateur cardiaque ou implant métallique, qui déterminent si l’IRM et le produit de contraste sont possibles
5. Si vous souhaitez une sédation, et si un accompagnant voyagera avec vous

Vient ensuite le coût. L’IRM elle-même, si elle doit être réalisée ou refaite à Istanbul, est le poste le plus important après la biopsie. Une biopsie par fusion coûte plus cher qu’une biopsie cognitive en raison du logiciel et de la planification, une biopsie in-bore plus cher qu’une biopsie par fusion en raison du temps d’occupation de l’appareil, et une biopsie mammaire dans l’appareil plus cher qu’une biopsie échoguidée. La sédation, le nombre de cibles, l’anatomopathologie avec une éventuelle immunohistochimie et un second avis sur des lames extérieures sont des postes distincts. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent la consultation, la biopsie, l’anatomopathologie, un interprète et les transferts, et excluent l’hôtel, les vols et l’IRM sauf mention expresse. Un seul coordinateur suit le dossier en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète, envoie la confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage, et réserve l’hôtel et les transferts. Une radiologue ou une spécialiste du sein peut être demandée dès votre premier message, et le service l’organise chaque fois que le planning le permet. Un devis est remis après l’analyse de l’IRM par le médecin, qui ne coûte rien.

Résultats et retour chez vous

Le compte rendu anatomopathologique conduit à l’une de quelques étapes suivantes possibles. Le tableau les indique pour la prostate, où le système de grades mérite une explication, puisque les pathologistes classent le cancer de 1 à 5 selon le système de la Société internationale de pathologie urologique et que le groupe de grade 1 correspond au cancer que les recommandations conseillent de surveiller plutôt que de traiter.

Ce tableau défile latéralement sur un écran étroit. Faites glisser pour voir toutes les colonnes.

Résultats mammaires, et une fois rentrée chez vous

Un résultat bénin concordant avec ce que montrait l’IRM clôt la question. Certaines femmes ont une IRM de contrôle à six mois. Une lésion à risque, comme une hyperplasie atypique, conduit à une exérèse chirurgicale car une minorité d’entre elles cachent un cancer à proximité. Un résultat de cancer conduit à un bilan d’extension et à un plan de traitement avec le chirurgien du sein et l’oncologue, et le repère laissé sur le site de la biopsie guide la chirurgie des mois plus tard. La radiothérapie et la chimiothérapie sont toutes deux délivrées à l’Hôpital universitaire Biruni sur le même site si le traitement est planifié ici.

Une fois rentré chez vous, le dossier de sortie parle pour vous. Il contient le compte rendu et les images d’IRM, le compte rendu de biopsie avec le grade et le nombre de carottes positives, ainsi qu’une lettre en anglais pour votre urologue ou votre équipe du sein, et les lames peuvent être envoyées à un pathologiste dans votre pays pour une seconde lecture. Le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Les questions cliniques vont au médecin qui a réalisé la biopsie.

Questions fréquentes sur la biopsie guidée par IRM