Traitement TACE, chimioembolisation transartérielle

Une tumeur du foie se nourrit de l’artère. Le reste du foie, pour l’essentiel, non. La TACE utilise cette différence pour affamer et empoisonner la tumeur depuis son propre réseau sanguin.

Aucun traitement avant elle n’avait allongé la vie des personnes atteintes d’un cancer du foie non opérable. La chimioembolisation transartérielle l’a fait, dans des essais randomisés. Dans un essai mené à Barcelone, la survie à deux ans est passée de 27 % à 63 %, et un essai conduit la même année à Hong Kong a trouvé le même sens de résultat. Vingt ans plus tard, elle reste le traitement de référence du stade intermédiaire de la maladie, et les essais menés depuis ont précisé qui en tire bénéfice, quelles billes utiliser et quels médicaments y associer. Envoyez-nous vos images, vos bilans hépatiques et le compte rendu de votre réunion de concertation pluridisciplinaire, et un hépatologue ainsi qu’un radiologue interventionnel vous diront si la TACE correspond à votre stade.

Comment agit-elle et qu’ont montré les essais ?

• Un foie normal reçoit environ les trois quarts de son sang de la veine porte et un quart de l’artère hépatique. Le carcinome hépatocellulaire inverse ce rapport et tire presque tout son apport de l’artère. Boucher l’artère nuit donc bien plus à la tumeur qu’au foie qui l’entoure.
• Le médicament délivré directement dans cette artère atteint la tumeur à des concentrations que la chimiothérapie intraveineuse ne peut approcher, et le blocage l’y maintient.
• Le blocage provoque aussi la mort profonde et brutale du tissu tumoral, que l’imagerie montre sous la forme d’une perte de rehaussement, signe d’une séance réussie.
• La même anatomie fixe la limite. Lorsque la veine porte est elle-même obstruée par la tumeur, le foie dépend de l’artère, et l’emboliser peut provoquer une insuffisance hépatique. L’envahissement de la veine porte est la raison classique de refus de la TACE.

Les essais qui ont fait de la TACE le traitement de référence

Deux essais randomisés publiés en 2002 ont tranché une question débattue depuis une décennie. À Barcelone, 903 patients atteints d’un cancer du foie ont été évalués et 112 répondaient aux critères stricts, soit une tumeur non curable par chirurgie ou ablation, une fonction hépatique préservée et aucune extension au-delà du foie. Ils ont été randomisés entre embolisation, chimioembolisation par doxorubicine et soins de support.

L’essai a été arrêté précocement dès que le bras chimioembolisation a pris l’avantage. La survie à un et deux ans était de 82 et 63 % avec la chimioembolisation contre 63 et 27 % avec les soins de support, et le risque de décès était divisé par deux. Hong Kong a suivi la même année. Là, 80 patients sur 279 répondaient à des critères comparables et ont été randomisés entre chimioembolisation par cisplatine et soins de support, et la survie à trois ans était de 26 % contre 3 %.

Douze pour cent des patients évalués étaient éligibles.

Retenez bien ce chiffre. Les investigateurs de Barcelone ont employé l’expression « patients rigoureusement sélectionnés » dans leur conclusion, et les investigateurs de Barcelone ont employé l’expression « patients rigoureusement sélectionnés » dans leur conclusion. La TACE allonge la vie du bon patient, et le bon patient se définit autant par la réserve hépatique que par la tumeur.

La chimioembolisation a amélioré la survie de patients rigoureusement sélectionnés atteints d’un carcinome hépatocellulaire non opérable.

Conclusion de l’essai randomisé de Barcelone, The Lancet, 2002

Associer des médicaments à la procédure

Les médicaments peuvent prolonger le bénéfice.

L’essai japonais TACTICS a cherché à savoir si un médicament ciblé, le sorafénib, pris avant et entre les séances, pouvait contenir la tumeur plus longtemps. Parmi 156 patients, le délai médian avant que la maladie ne progresse au-delà de ce que la TACE peut traiter était de 25,2 mois avec l’association et de 13,5 mois avec la TACE seule, et la survie à deux ans de 82,7 contre 64,6 %. Les associations avec l’immunothérapie font aujourd’hui l’objet du même type d’évaluation. Demandez si un traitement médicamenteux associé à la TACE est prévu pour vous, et sur quelles données.

La survie médiane sans progression était de 25,2 mois avec la TACE plus sorafénib et de 13,5 mois avec la TACE seule.

Essai TACTICS, Gut, 2020

À qui s’adresse la TACE ?

Le système Barcelona Clinic Liver Cancer classe le cancer du foie en pesant ensemble la tumeur, la réserve hépatique et l’état général du patient, et attribue un traitement à chaque stade. Sa mise à jour 2022, publiée dans le Journal of Hepatology, place la TACE au stade intermédiaire et décrit quand un patient peut passer d’un stade à un autre.

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Comment me préparer et comment se déroule la journée ?

La préparation est courte.

Les bilans hépatiques décident plus que tout ce que vous pouvez faire, et ils sont lus deux fois, une fois avant que la procédure ne soit décidée et une fois le matin où elle est réalisée.

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• Bilirubine, albumine, coagulation et numération plaquettaire, qui évaluent ensemble la réserve hépatique et décident si la TACE est sûre.
• Créatinine, pour la dose de produit de contraste.
• Statut des hépatites B et C, et traitement antiviral en cours ou non.
• AFP, le marqueur tumoral, comme valeur de référence pour le suivi.
• Toute TACE, ablation ou chirurgie antérieure, avec les dates et les images réalisées ensuite.

1. Arrivée. Vérifications, pose d’une voie veineuse, perfusion et prémédication. Recueil du consentement par l’intermédiaire de votre interprète.
2. La procédure. Une à deux heures en salle d’angiographie, allongé, le radiologue vous expliquant chaque étape.
3. La surveillance. Position allongée pendant quelques heures après un abord par l’aine, avec antalgiques et perfusion, et contrôle du point de ponction.
4. La nuit. Fièvre, douleur de l’abdomen en haut à droite et nausées pendant un à trois jours sont attendues et sont traitées par perfusion, antalgiques et antinauséeux.
5. La sortie. Analyses de sang le matin, vérification que les enzymes hépatiques n’ont pas trop augmenté, puis retour avec des antalgiques et des consignes.

Le syndrome post-embolisation

Une tumeur qui meurt libère le contenu de ses cellules. L’organisme répond par de la fièvre, des douleurs et des nausées qui débutent en quelques heures et durent un à trois jours. Les médecins appellent cela le syndrome post-embolisation, et il suit la plupart des séances à des degrés divers. Il indique que l’embolisation a fonctionné, et la perfusion et les médicaments le contrôlent, si bien qu’un patient qui se sent très mal la deuxième nuit peut s’entendre dire, en toute sincérité, que le traitement fait ce qu’il était censé faire. Une fièvre qui persiste au-delà de trois jours, ou une douleur qui s’aggrave après s’être améliorée, impose un examen d’imagerie à la recherche d’une infection ou d’une fuite biliaire.

La chimioembolisation était répétée tous les deux à trois mois sauf en cas de contre-indication ou de maladie évolutive, avec une médiane de 4,5 cures par patient.

Essai randomisé de Hong Kong, Hepatology, 2002

Quels sont les risques, combien de jours faut-il prévoir et qu’est-ce qui détermine le coût ?

La TACE menace le foie avant toute chose. Bloquer le sang artériel dans un foie cirrhotique peut le faire basculer vers l’insuffisance. La bilirubine monte. Du liquide s’accumule. La confusion suit. Dans l’essai de Hong Kong, les décès par insuffisance hépatique étaient plus fréquents après chimioembolisation alors que la survie globale était plus longue, et c’est pour cette raison que les bilans hépatiques sont lus avant chaque séance et que les patients à faible réserve se voient refuser le traitement.

Les autres complications sont plus rares. L’infection du tissu tumoral nécrosé, un abcès, survient chez une petite minorité, surtout chez les patients dont les voies biliaires ont été opérées, et ceux-ci reçoivent des antibiotiques pour cette raison. Un saignement ou un faux anévrisme au point de ponction, une atteinte des voies biliaires, un ulcère de l’estomac ou du duodénum dû à des particules passées dans leurs artères, et une réaction au produit de contraste sont chacun rares. La chimiothérapie elle-même provoque peu de la chute des cheveux et de l’aplasie médullaire observées avec le traitement intraveineux, car une très faible part atteint le reste du corps. Les billes réduisent encore ces effets.

Surveillez les signes d’alerte après la sortie. Une fièvre supérieure à 38 degrés qui revient ou persiste au-delà de trois jours. Une douleur abdominale qui s’aggrave après s’être calmée. Un jaunissement des yeux, un gonflement de l’abdomen ou des jambes, une confusion ou une somnolence inhabituelle, des selles noires ou des vomissements de sang, et un gonflement ou un saignement au point de ponction. Chacun de ces signes impose de se rendre à l’hôpital le jour même.

Une séance demande cinq jours sur place.

Deux jours couvrent la consultation, les bilans hépatiques et toute imagerie à refaire, la procédure et sa nuit à l’hôpital viennent ensuite, puis un à deux jours de repos pendant que la fièvre et la douleur s’apaisent, ce qui signifie pour la majorité une chambre d’hôtel, une alimentation légère et des antalgiques pris à heures fixes. Reprenez l’avion trois à quatre jours après la procédure. La douleur doit d’abord être contrôlée. Les analyses de sang doivent être stables. L’examen de contrôle à quatre à six semaines peut être réalisé chez vous et envoyé pour relecture, et une deuxième séance, si elle est nécessaire, implique un deuxième voyage ou un séjour de six à huit semaines couvrant les deux.

Le prix dépend de deux éléments.

La méthode et le foie fixent le prix d’une séance. Les billes chargées de médicament coûtent plus cher que le mélange conventionnel d’huile et de médicament, et cette différence, que les forfaits publiés à Istanbul situent entre un cinquième et un tiers du prix de la séance, est la plus grande variable du devis. La dose de chimiothérapie, le produit de contraste, les microcathéters et le dispositif de fermeture de l’artère sont des consommables facturés à la séance. Une anesthésie générale ajoute un anesthésiste. La plupart des devis incluent une nuit et facturent la deuxième lorsque la récupération est lente. L’imagerie avant la procédure et l’examen de contrôle figurent sur des lignes distinctes, de même que tout traitement médicamenteux associé et tout traitement d’une complication. Le foie du patient fait lui aussi bouger le chiffre, puisqu’une réserve faible signifie plus de surveillance et un séjour plus long, et qu’un porteur de l’hépatite B a besoin de comprimés antiviraux. Les forfaits publiés par les hôpitaux d’Istanbul pour la TACE couvrent la procédure, les honoraires du radiologue interventionnel et une nuit à l’hôpital, et laissent de côté les examens d’imagerie, les médicaments et l’hôtel. Comparez les devis par séance et demandez le coût d’une séance supplémentaire, car peu de patients n’en ont besoin que d’une seule. Votre propre chiffre suit l’étude gratuite de vos images et de vos bilans hépatiques.

Un coordinateur de l’équipe des patients internationaux vous est attribué dès votre premier message et vous accompagne jusqu’à votre départ. L’équipe travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol et organise une interprétation dans d’autres langues sur demande, et un interprète assiste à la consultation et au recueil du consentement. Une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant est envoyée environ dix jours avant le voyage. Le bureau des patients internationaux organise le transfert depuis l’aéroport, l’hôtel pour vous et un accompagnant, ainsi que les trajets vers l’hôpital, et un accompagnant est nécessaire le jour de la procédure. Votre chambre cette nuit-là comporte un lit accompagnant. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont préparés par la cuisine de l’hôpital, et un régime pauvre en sel est prévu pour les patients ayant une ascite. Une salle de prière est disponible sur place. Demandez tôt une femme médecin si vous le préférez. La demande est transmise au service et satisfaite dès que le planning le permet.

Personne ne change d’hôpital pour l’étape suivante.

L’hépatologie, la radiologie interventionnelle, la chirurgie et l’oncologie médicale sont réunies sur un même site, si bien que la réunion de concertation pluridisciplinaire qui recommande la TACE peut aussi organiser une ablation, une chirurgie ou un traitement médicamenteux sans changement d’hôpital. De retour chez vous, le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Envoyez-y l’examen de contrôle et les analyses de sang, et l’équipe soignante décide de la séance suivante à partir de ces éléments, pour que vous ne voyagiez que lorsqu’il y a quelque chose à traiter.

FAQ sur la TACE