Traitement des varices

Le stripping sous anesthésie générale a cédé la place à un cathéter sous anesthésie locale. Cinq ans plus tard, les résultats des deux sont identiques.

Le traitement ferme la veine défaillante qui alimente les varices. Aujourd’hui, cela se fait de l’intérieur, au moyen d’un cathéter introduit dans la veine sous échographie, avec de la chaleur, de la colle ou de la mousse, et le patient repart en marchant dans l’heure qui suit. Dans l’essai CLASS, 798 patients au Royaume-Uni ont été randomisés entre ablation au laser, sclérothérapie à la mousse ou chirurgie, et cinq ans plus tard la qualité de vie était aussi bonne après le laser qu’après la chirurgie, et moins bonne après la mousse. Pour les ulcères de jambe, fermer la veine dans les deux semaines les a cicatrisés en 56 jours en médiane contre 82 avec la compression seule.

Ce que sont les varices, et ce que le traitement ferme

Le sang des veines de la jambe doit remonter vers le cœur contre la pesanteur. Des valvules à sens unique à l’intérieur des veines l’empêchent de redescendre entre deux battements du cœur. Lorsque les valvules de la grande veine superficielle de la jambe cèdent, la grande veine saphène à la face interne de la cuisse et du mollet ou la petite veine saphène derrière le genou, le sang stagne, la pression monte dans les branches situées en dessous, et ces branches se distendent pour former les veines dilatées et sinueuses que l’on voit sous la peau. Les veines saillantes sont le signe. La veine qui fuit au-dessus d’elles est la maladie.

Tout traitement efficace ferme donc d’abord le tronc veineux qui fuit et ne s’occupe qu’ensuite des branches visibles. Fermer le tronc ne coûte rien à la jambe. Les veines profondes situées dans le muscle transportent plus de neuf dixièmes du sang et prennent le relais aussitôt, et un écho-Doppler avant le traitement établit la carte du tronc qui fuit, du point de départ de la fuite, et de l’état des veines profondes. Personne ne devrait planifier un traitement sans cet examen.

L’examen dure vingt minutes et détermine tout ce qui suit.

Les bas soulagent, seule la fermeture traite

Les bas de compression atténuent les douleurs et le gonflement et constituent partout le premier conseil, et l’essai CLASS comme l’essai EVRA les ont utilisés comme comparateur. Ils n’ont aucun effet sur la valvule défaillante, et les symptômes reviennent le jour où le bas est retiré.

Les quatre traitements

Quatre méthodes ferment un tronc veineux. Trois d’entre elles ne nécessitent pas de bloc opératoire.

Ablation endoveineuse thermique, par laser ou radiofréquence

Un fin cathéter entre dans la veine par une ponction à l’aiguille sous le genou. Il remonte jusqu’au sommet de la veine sous contrôle échographique et redescend lentement pendant que son extrémité chauffe la paroi veineuse, qui se rétracte et se referme. Un liquide anesthésique local est injecté au préalable autour de la veine sur toute sa longueur, à la fois pour l’insensibiliser et pour protéger la peau de la chaleur. Le laser et la radiofréquence diffèrent par la source d’énergie et par peu de choses d’autre. Les recommandations en Europe et aux États-Unis désignent l’ablation thermique comme premier choix pour un tronc veineux qui fuit.

Colle cyanoacrylate

Un adhésif médical est déposé par un cathéter en petites quantités le long de la veine, qui est comprimée de l’extérieur et reste collée. Pas de chaleur. Les injections anesthésiques autour de la veine deviennent donc inutiles, et la jambe n’a pas besoin de bas par la suite. Une petite part des patients développe une réaction rouge et prurigineuse le long de la veine durant les premières semaines, et quelques-uns se révèlent allergiques à l’adhésif, ce qui constitue la seule raison de préférer la chaleur chez une personne très allergique.

Sclérothérapie à la mousse

Un médicament détergent mélangé à de l’air pour former une mousse est injecté sous échographie dans la veine, où il détruit la paroi interne et la veine se referme par cicatrisation. Elle ne nécessite ni cathéter ni anesthésie. Elle traite les veines sinueuses qu’un cathéter ne peut pas franchir, et elle est la méthode standard pour traiter les branches visibles une fois le tronc fermé. Comme traitement du tronc lui-même, elle échoue plus souvent que la chaleur, et dans les essais elle a dû être répétée plus souvent.

Chirurgie

La ligature avec stripping consiste à lier la veine au pli de l’aine et à la retirer par une seconde incision près du genou, sous anesthésie générale ou rachidienne. Le plus ancien traitement fonctionne toujours. Ses résultats à cinq ans ont égalé ceux de l’ablation au laser dans le plus grand essai, ce qui a surpris de nombreux chirurgiens qui attendaient une victoire nette du cathéter. Les méthodes par cathéter l’ont supplantée pour deux raisons. La récupération prend des heures au lieu de jours. Les ecchymoses sont plus légères. La chirurgie garde une place pour les veines trop sinueuses ou trop proches de la peau pour un cathéter, et pour les patients chez qui l’ablation thermique a déjà échoué. Quelle que soit la méthode qui ferme le tronc, les branches saillantes sont retirées au cours de la même séance par phlébectomie, de minuscules crochets passés par des incisions de deux millimètres.

Ce que les essais ont montré

Qui a besoin d’un traitement, et qui a seulement besoin de bas de compression

Les symptômes et les lésions cutanées justifient un traitement. Les veines visibles seules ne le justifient que si le patient souhaite les faire disparaître.

1. Douleurs, lourdeur, démangeaisons, crampes nocturnes ou gonflement qui s’atténuent en surélevant la jambe et s’aggravent en soirée, dans une jambe où l’échographie montre un tronc veineux qui fuit.
2. Modifications de la peau. Une coloration brune, un durcissement ou un eczéma autour de la cheville signifient que la pression est élevée depuis des années et que l’ulcère est l’étape suivante. Ces patients sont ceux qui en tirent le plus de bénéfice et ils ne devraient pas attendre.
3. Un ulcère veineux cicatrisé ou ouvert, où la fermeture de la veine accélère la cicatrisation et réduit de moitié le risque de récidive de l’ulcère.
4. Un saignement d’une veine ou un caillot dans une veine superficielle, deux situations qui justifient de fermer le tronc une fois l’épisode aigu calmé.
5. Une préoccupation esthétique, le patient comprenant que les varicosités se traitent par de fines injections après la prise en charge de toute fuite tronculaire, et que de nouvelles veines peuvent apparaître au fil des années.

Certaines personnes doivent attendre. D’autres doivent choisir autrement. Une veine profonde obstruée à l’échographie fait des veines superficielles la seule voie de retour du sang, et les fermer serait une erreur. La grossesse repousse le traitement, car de nombreuses veines diminuent après l’accouchement. Un caillot actuel dans les veines profondes, un cancer non traité, et l’incapacité de marcher après l’intervention imposent chacun un autre plan, tandis qu’un patient sous anticoagulants est traité en poursuivant le médicament, car l’ablation thermique n’impose pas de l’arrêter.

Le jour du traitement

Risques et effets secondaires

Les complications graves suivent rarement ces interventions. De petits désagréments suivent presque toutes.

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Jours à Istanbul, coût et voyage

Combien de temps, et quand prendre l’avion

Trois à quatre jours couvrent la durée du séjour. Le premier jour comprend la consultation et l’échographie de cartographie, le deuxième jour le traitement des deux jambes si nécessaire, et deux jours plus tard le chirurgien contrôle les jambes, examine les veines profondes et autorise le vol. Les compagnies aériennes n’imposent aucune règle après une intervention par cathéter. La jambe traitée supporte bien l’avion, avec le bas de compression, un siège côté couloir et une marche toutes les heures. Les programmes publiés à Istanbul indiquent les mêmes trois à quatre jours, avec sortie le jour même.

Ce qui détermine le coût, et le voyage

Le nombre de jambes et de troncs veineux traités détermine l’essentiel du coût. Les cathéters de radiofréquence et de laser sont des dispositifs à usage unique, la colle coûte plus cher par veine que la chaleur, et la mousse coûte le moins cher, et l’étendue de la phlébectomie, la sédation si elle est demandée, les bas de compression et les écho-Doppler avant et après composent le reste. Les anticoagulants et un traitement antérieur modifient le plan. Les forfaits publiés à Istanbul couvrent la consultation, l’échographie, l’intervention sur une jambe ou les deux, le dispositif, les bas de compression, le contrôle de suivi, un interprète et les transferts. L’hôtel et les vols n’en font pas partie. Un devis suit l’analyse par le chirurgien de vos photographies et de toute échographie, et cette analyse ne coûte rien. Un seul coordinateur suit le dossier en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain ou espagnol, ou par l’intermédiaire d’un interprète, envoie la confirmation de rendez-vous et une lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et le médecin traitant dix jours avant le voyage, et réserve l’hôtel et les transferts. La visite tient dans n’importe quel visa de courte durée. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète, une salle de prière et une femme médecin sur demande sont tous disponibles, et un accompagnant est le bienvenu, même si peu de patients en ont besoin pour une intervention réalisée sous anesthésie locale.

Après votre retour

Le bas de compression se porte pendant une à deux semaines après l’ablation thermique ou la mousse, au moins le jour. Marcher chaque jour est le seul exercice nécessaire. Une fois rentré, le dossier de sortie remet à votre propre médecin l’échographie avant et après, le compte rendu de l’intervention avec la méthode et les veines traitées, et une lettre en anglais, et un écho-Doppler à six à douze semaines, que tout médecin peut réaliser près de chez vous, confirme que le tronc est resté fermé. Les petites veines résiduelles reçoivent de la mousse ou de fines injections lors de cette visite ou plus tard, à Istanbul ou dans votre pays. Le coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp. Les questions cliniques vont au chirurgien traitant. Le contrôle du poids, la marche et une station debout moins prolongée réduisent le risque de nouvelles veines au fil des années, et une nouvelle veine qui fuit, si elle apparaît, reçoit le même traitement.

FAQ sur le traitement des varices