TEVAR - Réparation endovasculaire de l’aorte thoracique

Consultation gratuite

Demandez quelle atteinte aortique vous avez, puis demandez ce que disent les données pour cette atteinte précise

Un anévrisme, une dissection, une lésion traumatique et un ulcère sont quatre affections distinctes traitées avec le même dispositif, et les résultats publiés pour chacune n’ont rien à voir entre eux. Envoyez le scanner avec produit de contraste couvrant le thorax et l’abdomen, tout examen antérieur permettant de mesurer l’évolution, le compte rendu d’une éventuelle chirurgie aortique passée, votre fonction rénale et la liste de vos médicaments. Un chirurgien vasculaire étudie le dossier et vous indique de quelle affection il s’agit, si une endoprothèse est la bonne réponse et ce qu’impliquerait une chirurgie ouverte à la place. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Quatre maladies, un seul dispositif

Vérifiez laquelle de ces quatre situations figure sur votre compte rendu avant de lire la suite sur les résultats. Dans le registre cité en ouverture de cette page, le risque de lésion médullaire allait de 1,1 % pour une déchirure traumatique à 5,7 % pour un hématome intramural, soit un écart de un à cinq sous un seul et même nom d’intervention.

La moelle épinière

Rien de tout cela ne rend l’intervention déraisonnable. Cela fait de l’étendue de la couverture un sujet de discussion à part entière et non un détail technique, et cela explique qu’un chirurgien puisse proposer de couvrir une portion d’aorte plus courte que ce que la maladie semble exiger.

Pourquoi le thorax est différent

Toute personne ayant lu des informations sur la version abdominale de ce traitement arrive avec un ensemble d’attentes, et trois d’entre elles doivent être ajustées, en commençant par le fait que le dispositif est acheminé de la même façon par les artères de l’aine. Au-delà, presque tout diverge.

L’aorte abdominale alimente les reins, l’intestin et les jambes, et tous tolèrent une endoprothèse placée à l’intérieur. L’aorte thoracique alimente la moelle épinière et donne naissance à l’artère du bras gauche et du cerveau. La tapisser est une décision sur ce que vous acceptez de couvrir.

La maladie constitue la deuxième différence. La plupart des réparations abdominales traitent une seule affection, un renflement qui risque de se rompre. Dans le thorax, le même dispositif sert pour un renflement, pour une déchirure du revêtement, pour une lésion traumatique et pour un ulcère, et la raison de traiter diffère à chaque fois. Lire une statistique générale sur les endoprothèses thoraciques et l’appliquer à son propre diagnostic, c’est ainsi que des patients finissent effrayés par des chiffres qui ne les concernaient pas. La troisième différence tient à ce que l’endoprothèse cherche à obtenir. Dans un anévrisme, elle exclut un sac. Dans une dissection, elle couvre une déchirure afin que le faux chenal de la paroi se thrombose et que le vrai chenal se rouvre, ce qui est un résultat plus lent, plus biologique, mesuré sur des examens d’imagerie pendant des mois et non acquis le jour même.

Ce qui peut mal se passer

1. Lésion de la moelle épinière. Abordée plus haut, 3,7 % au total et définitive dans 2,1 % des cas. C’est la complication qui définit cette intervention et celle à laquelle votre entretien de consentement devrait consacrer le plus de temps.
2. Accident vasculaire cérébral. L’endoprothèse est manipulée dans la crosse de l’aorte, près des artères alimentant le cerveau, et des débris peuvent se détacher. Le risque augmente à mesure que l’endoprothèse doit se poser plus loin dans la crosse, ce qui fait partie des compromis au moment de décider de l’étendue de la couverture acceptée.
3. Perte de l’artère du bras gauche. La couvrir est souvent nécessaire pour obtenir une étanchéité, et les conséquences ainsi que la solution sont traitées dans la section dédiée ci-dessous.
4. Fuite de sang dans l’espace autour de l’endoprothèse. Du sang atteint encore le sac anévrismal ou le faux chenal malgré l’endoprothèse. Les fuites au niveau des zones d’étanchéité sont traitées, et les examens d’imagerie décrits plus bas servent à les détecter avant qu’elles ne causent des dommages.
5. Nouvelle déchirure provoquée par le dispositif. Propre à la dissection. L’armature métallique peut léser une paroi déjà fragile et créer une nouvelle porte d’entrée à l’une ou l’autre extrémité de l’endoprothèse, raison pour laquelle le surdimensionnement reste modeste dans la dissection et plus large dans l’anévrisme.
6. Problèmes au niveau des artères de l’aine. Les dispositifs thoraciques sont plus volumineux que les dispositifs abdominaux, les vaisseaux qu’ils traversent comptent donc davantage, et des déchirures, des occlusions et des problèmes de cicatrisation surviennent, ce qui explique que le scanner de ces vaisseaux fasse partie de la décision de recourir ou non à cette voie d’abord chez vous.
7. Atteinte rénale liée au produit de contraste. Le produit de contraste est nécessaire pour l’intervention et pour les examens de suivi. Une fonction rénale altérée est à la fois un facteur de risque de lésion médullaire et une raison de planifier différemment l’imagerie de suivi.

Dissection de type B

C’est avec la dissection que la décision thérapeutique devient réellement difficile, et que le moment compte plus que la technique. On distingue trois situations, qui appellent des réponses différentes.

Compliquée, c’est-à-dire qu’un organe souffre déjà

Interruption de l’apport sanguin à l’intestin, à un rein ou à une jambe, douleur qui ne cède pas, pression artérielle impossible à contrôler, ou aorte qui fuit. Ici, l’intérêt de couvrir la déchirure n’est pas discuté et l’alternative est une opération au risque nettement plus élevé. Personne ne conteste ce groupe, et aucun essai randomisé n’a jamais été jugé nécessaire, ce qui mérite d’être dit car l’absence d’essai est parfois présentée comme une absence de preuves. C’est l’inverse. Personne n’estimerait aujourd’hui éthique de randomiser vers le seul traitement médical un patient dont l’intestin ou la jambe perd son apport sanguin.

Non compliquée et récente

Un essai a réparti au hasard 61 patients présentant une dissection récente non compliquée entre un traitement médical seul et un traitement médical associé à une endoprothèse. À un an, le remodelage aortique était nettement meilleur dans le groupe traité, avec une thrombose incomplète du faux chenal chez 43 % contre 97 %, et le critère composite global était en faveur du traitement. Il n’y a eu aucun décès à trente jours dans l’un ou l’autre groupe, un décès dans le groupe traité à un an, et trois patients du bras médical ont changé de prise en charge en une semaine parce que leur dissection progressait. L’endoprothèse a modifié la forme de l’aorte. Il n’a pas été démontré qu’elle modifie la survie durant cette première année, et les auteurs de l’essai eux-mêmes ont indiqué que des résultats à long terme étaient nécessaires. C’est le résumé honnête d’un petit essai avec un critère de substitution, et c’est aussi la raison pour laquelle les trois changements de bras comptent plus qu’il n’y paraît, puisque chacun concernait un patient dont la dissection progressait sous prise en charge conservatrice.

Non compliquée et stabilisée

Un essai plus important a suivi pendant cinq ans 140 patients ayant une dissection stable, dont 72 ont reçu une endoprothèse en plus du traitement médical et 68 le traitement médical seul. La mortalité toutes causes était de 11,1 % contre 19,3 %, sans atteindre la significativité. La mortalité d’origine aortique était de 6,9 % contre 19,3 %, et la progression de la maladie de 27,0 % contre 46,1 %. Ces deux résultats, eux, étaient significatifs. Ce que les auteurs ont ensuite montré en examinant les années deux à cinq est le résultat qui a changé la pratique, puisque sur cette période aucun patient du groupe traité n’est décédé, contre 16,9 % des patients non traités. Le même profil est apparu pour la mortalité aortique et pour la progression de la maladie, et le mécanisme avancé par les auteurs est simple, car le faux chenal s’était thrombosé chez 90,6 % des patients ayant reçu une endoprothèse.

Ce dernier chiffre doit être lu avec prudence. Il provient d’une analyse rétrospective d’un groupe randomisé, il ne tient compte que des patients ayant déjà survécu deux ans, et l’essai comptait 140 personnes, ce qui signifie qu’une poignée d’événements déplace beaucoup le résultat. C’est un signal réel et ce n’est pas le même niveau de preuve qu’un résultat principal d’essai, et c’est précisément pour cela que les recommandations décrivent la pose d’endoprothèse dans ce groupe comme raisonnable et non comme nécessaire, et qu’un chirurgien qui la présente comme acquise va trop loin. Mettez-la en balance avec l’alternative plutôt qu’avec une certitude, car le groupe de comparaison de cet essai ne restait pas inactif non plus, et 19,3 % de ces patients étaient décédés de leur aorte à cinq ans. C’est un signal réel et ce n’est pas le même niveau de preuve qu’un résultat principal d’essai, raison pour laquelle les recommandations décrivent la pose d’endoprothèse dans ce groupe comme raisonnable plutôt que comme nécessaire.

Deux conséquences pour un patient porteur d’une dissection. Le traitement médical n’est pas l’option « ne rien faire », puisque le contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque agit réellement et que les essais ci-dessus ont testé une endoprothèse ajoutée à ce traitement et non à sa place. Et la décision est soumise à une horloge, car l’aorte se remodèle bien mieux lorsque l’endoprothèse est posée alors que la paroi est encore fraîche et souple, et bien moins bien une fois que des mois ont passé et que le tissu s’est rigidifié. Un patient à qui l’on dit que sa dissection est stable devrait tout de même demander quand se referme la fenêtre pour la traiter, et obtenir une réponse avec une date plutôt qu’un haussement d’épaules.

L’artère sous-clavière gauche

Posez trois questions si le plan prévoit de couvrir cette artère. Sera-t-elle revascularisée, cela se fera-t-il avant ou pendant l’intervention, et quelles sensations devez-vous attendre ensuite dans votre bras et votre main gauches.

Anévrisme thoracique

Ici le débat suit des lignes connues et les chiffres méritent d’être exposés en entier, car il est fréquent et trompeur qu’une page n’en cite que la moitié. Les données groupées de 29 études portant sur 49 972 patients ont comparé la pose d’endoprothèse à la chirurgie ouverte pour les anévrismes de l’aorte thoracique descendante. La mortalité périopératoire était significativement plus faible avec l’endoprothèse, avec un odds ratio de 0,57. La survie sans décès d’origine aortique était également en faveur de l’endoprothèse, avec un hazard ratio de 0,71. Puis le tableau s’inverse. La survie sans nouvelle intervention aortique était nettement moins bonne après endoprothèse, avec un hazard ratio de 2,10, soit environ deux fois plus de réinterventions. Et lorsque l’analyse a dépassé la période précoce, les patients opérés à ciel ouvert avaient une meilleure survie toutes causes au-delà de seize mois, avec un hazard ratio de 1,64 par rapport à l’endoprothèse. Trois réserves accompagnent ces résultats. Les études regroupées étaient observationnelles et non randomisées, si bien que les patients orientés vers la chirurgie ouverte étaient globalement plus jeunes et en meilleure forme, contrairement à ceux orientés vers l’endoprothèse. L’hétérogénéité statistique entre les études était élevée, ce qui rend les chiffres groupés moins solides qu’ils n’en ont l’air. Et une méta-analyse distincte portant sur 14 580 patients a rapporté une mortalité précoce allant dans l’autre sens, plus élevée après endoprothèse, à 4,4 % contre 3,2 %, une contradiction directe qui n’a pas été tranchée. La lecture raisonnable est celle à laquelle parviennent les auteurs des deux travaux. Une endoprothèse est plus facile à surmonter à court terme pour la plupart des patients, elle engage vers davantage d’interventions ultérieures, et aucun essai randomisé n’existe pour trancher la question du long terme comme cela a été fait pour l’aorte abdominale.

Lésion après un accident

C’est dans le traumatisme que ce traitement a le plus complètement changé la pratique, et c’est là qu’une famille doit assimiler une décision en quelques heures. Les faits y sont plus simples que partout ailleurs sur cette page.

• C’est devenu l’approche de référence. Dans une base de données nationale de traumatologie portant sur 3 628 patients traités pour une déchirure de l’aorte thoracique, 87,9 % ont reçu une endoprothèse et 12,1 % une opération. La réparation ouverte est passée de 7,4 % de ces admissions en 2007 à 1,9 % en 2015.
• La survie est en faveur de l’endoprothèse. Le décès est survenu chez 8,8 % des patients traités par endoprothèse et 12,8 % des patients opérés à ciel ouvert, la réparation ouverte présentant un odds ratio de décès de 1,63. L’atteinte rénale était également moins fréquente, 5,6 % contre 9,0 %.
• Les données groupées plus anciennes vont dans le même sens. Une revue de 7 768 patients issus de 139 études a trouvé une mortalité de 9 % après endoprothèse, de 19 % après réparation ouverte et de 46 % en l’absence d’opération, bien que ses auteurs aient jugé l’ensemble des preuves de très faible qualité et leur recommandation faible.
• Le risque médullaire est ici le plus faible. 1,1 % dans le grand registre, soit bien moins du tiers du taux observé en cas de dissection, car ces patients sont jeunes, leurs artères sont par ailleurs saines et la longueur d’aorte couverte est courte.
• La comparaison n’est pas parfaite. Chacune de ces études est observationnelle, et le petit nombre de patients encore opérés à ciel ouvert ces dernières années sont ceux dont les lésions ou l’anatomie excluaient une endoprothèse. Une partie de l’écart de survie tient à cette sélection et non au traitement.

Une remarque pratique pour les familles. Les recommandations dans ce contexte suggèrent de réparer après stabilisation des autres lésions plutôt qu’immédiatement, de surveiller sans les traiter les déchirures les plus mineures, et de ne revasculariser l’artère du bras gauche que lorsqu’il existe une raison de le faire, si bien qu’un plan prévoyant d’attendre un jour est souvent un plan réfléchi.

Le jour même

Une pose programmée d’endoprothèse thoracique dure une à trois heures et se fait généralement sous anesthésie générale, car la pression artérielle doit être contrôlée avec précision au moment où le dispositif s’ouvre et l’immobilité est importante. C’est dans la préparation que cette intervention diffère le plus de son équivalent abdominal. Un drainage du liquide céphalorachidien peut être mis en place au préalable dans les cas à risque élevé, et des cathéters sont posés pour mesurer la pression artérielle en continu afin de l’abaisser quelques secondes pendant le largage de l’endoprothèse puis de la relever volontairement ensuite pour protéger la moelle. Si l’artère du bras gauche doit être revascularisée, cela se fait souvent d’abord par une petite incision au cou. L’endoprothèse elle-même est introduite par une artère fémorale à l’aine, soit par ponction à l’aiguille, soit par une courte incision, puis remontée dans l’aorte sur un guide rigide sous contrôle radiologique. Le produit de contraste montre exactement où naissent les branches de la crosse, le dispositif est positionné par rapport à ce repère puis largué, et une image de contrôle confirme l’étanchéité et recherche une fuite. Ensuite, le premier jour est consacré aux jambes. Les infirmières contrôlent la motricité et la sensibilité toutes les heures, la pression artérielle est maintenue élevée volontairement, et toute faiblesse déclenche une réaction immédiate incluant une élévation supplémentaire de la pression et un drainage du liquide céphalorachidien si un drain est en place. Une lésion médullaire apparaissant tardivement et traitée rapidement récupère dans une partie des cas, ce qui justifie à lui seul ce contrôle horaire.

Les examens d’imagerie ensuite

L’imagerie après une endoprothèse thoracique ne répond pas au même objectif qu’après une endoprothèse abdominale, car ce que l’on surveille dépend de la raison pour laquelle l’endoprothèse a été posée. Un anévrisme est suivi sur la taille du sac et la recherche de fuites. Une dissection est suivie sur le comportement des deux chenaux sur toute la longueur de l’aorte, y compris bien en dessous de l’extrémité de l’endoprothèse.

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Le contrôle de la pression artérielle fait autant de travail que n’importe quel examen d’imagerie. Une aorte disséquée ou anévrismale est une artère malade sur toute sa longueur, l’endoprothèse en traite un segment, et le médicament qui abaisse votre pression protège tout ce que l’endoprothèse ne couvre pas. Demandez votre objectif sous forme de chiffre ainsi que les valeurs que vous atteignez réellement à domicile, car un objectif que personne n’a écrit et que personne ne mesure n’est pas un traitement. Les patients qui achètent un tensiomètre et tiennent un carnet sont ceux dont les médecins peuvent ajuster quelque chose, et cela coûte moins qu’un seul examen d’imagerie.

Quand la chirurgie ouverte est préférable

• Maladies du tissu conjonctif. Le syndrome de Marfan et les affections apparentées rendent la paroi anormale partout, une endoprothèse n’a donc rien de fiable sur quoi s’appuyer pour l’étanchéité et tend à léser le tissu qu’elle comprime. Le remplacement par chirurgie ouverte est généralement préféré en dehors de l’urgence.
• Infection de l’aorte. Placer du matériel étranger dans un champ infecté se termine rarement bien. Le tissu infecté doit habituellement être retiré.
• Absence de zone d’ancrage. Un segment d’aorte sain est nécessaire au-dessus et au-dessous de la lésion. Si l’anévrisme s’étend dans la crosse ou au-delà des artères alimentant l’intestin et les reins, une endoprothèse standard n’a nulle part où assurer l’étanchéité et les options sont une opération ou un dispositif branché dans un centre spécialisé.
• Artères trop étroites pour l’acheminement. Les dispositifs thoraciques sont volumineux, et les vaisseaux du bassin et de l’aine doivent pouvoir les laisser passer. C’est un motif fréquent de refus d’un patient.
• Jeune âge et longue espérance de vie. Le taux de réintervention et l’absence de toute comparaison randomisée à long terme pèsent d’autant plus lourd que vous comptez vivre de nombreuses décennies avec le résultat.

Demandez en quoi consisterait votre opération à ciel ouvert et quel en serait le risque pour vous précisément, et notez qu’un centre pratiquant les deux, capable de dire combien d’interventions de chaque type il a réalisées l’an dernier, est celui dont la recommandation a du poids.

Récupération et retour en avion

La récupération après une endoprothèse thoracique programmée est rapide au regard des standards de la chirurgie aortique, et elle est surveillée de près d’une façon qui surprend les personnes qui s’attendaient, avec une intervention mini-invasive, à un service tranquille. Le premier jour en est la raison.

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La cicatrisation est rapide et le travail médical est permanent. Les médicaments contre l’hypertension, l’arrêt du tabac et l’imagerie régulière se poursuivent à vie, car l’endoprothèse a traité un segment et non l’artère.

Lire un devis

Aucun montant ne figure sur cette page, et la raison en est ici que le plan lui-même ne peut être connu tant que personne n’a mesuré votre aorte. Le nombre de composants d’endoprothèse nécessaires, la nécessité ou non de revasculariser une artère et le nombre de nuits sous surveillance qu’exige votre cas découlent tous du scanner, et ces trois éléments font nettement varier le total.

Six points à établir par écrit avant toute réservation. Si le scanner de planification et sa mesure spécialisée sont inclus dans le montant ou facturés à part, puisque cette mesure constitue l’évaluation elle-même et qu’il s’agit d’un travail expert. Combien de pièces d’endoprothèse le devis prévoit, puisque couvrir un long segment peut en demander deux ou trois, et si la revascularisation de l’artère du bras gauche est incluse, sachant qu’il s’agit d’une opération distincte avec son propre temps opératoire. Combien de nuits de surveillance sont budgétées et ce que coûte une nuit supplémentaire, ce qui compte davantage ici que pour la plupart des interventions, car le premier jour est volontairement intensif. Si un drain spinal et sa gestion sont couverts. Et ce qui se passe financièrement si le scanner montre que l’anatomie ne convient pas et qu’une chirurgie ouverte est recommandée à la place.

Votre dossier personnel fait varier le total autant que la technique. Une maladie rénale, une intervention en urgence plutôt que programmée, une chirurgie aortique antérieure et un long segment à couvrir allongent chacun la durée de séjour prévue.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour les interventions aortiques comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, les examens préalables, les honoraires de l’opérateur et de l’anesthésie, la salle d’angiographie, l’endoprothèse, les nuits prévues, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, les composants d’endoprothèse supplémentaires, les nuits de surveillance supplémentaires, le traitement d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà du nombre convenu. Comparez ce que vous recevez à ces deux listes.

Venir à Istanbul

Prévoyez environ trois semaines pour un cas programmé. L’évaluation et l’imagerie occupent les premiers jours, l’intervention prend une partie d’une journée, trois à cinq nuits d’hospitalisation suivent, et le reste est une convalescence à l’hôtel jusqu’à ce qu’un médecin vous autorise à prendre l’avion. Le scanner constitue l’évaluation entière, envoyez donc les images et non le compte rendu. La mesure des zones d’ancrage, la position des branches de la crosse, la longueur d’aorte qui serait couverte et le calibre de vos artères pelviennes déterminent si cela est possible, quel dispositif sera utilisé et quel est votre risque médullaire. Si vous avez des examens antérieurs, envoyez-les également, car l’évolution entre eux indique au chirurgien à quelle vitesse le problème progresse. Précisez dans votre premier message quelle affection on vous a annoncée, car une dissection et un anévrisme donnent lieu à des consultations entièrement différentes dès la première phrase. Votre dossier est discuté par une équipe vasculaire, et on vous dira ce qu’elle a conclu, quelle portion d’aorte elle prévoit de couvrir et pourquoi. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message jusqu’à la sortie. L’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande, et une demande de médecin femme dans votre premier message permet au service de s’organiser.

Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant, tandis que l’unité de surveillance applique ses propres règles de visite. Les repas de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les trajets quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, en général une dizaine de jours avant le voyage.

Repartez avec un dossier plutôt qu’avec une lettre de sortie. Il doit nommer le système d’endoprothèse et chaque composant avec sa taille, préciser quel segment d’aorte a été couvert et si une artère collatérale a été couverte ou revascularisée, contenir les images et le compte rendu de l’examen de sortie, indiquer la fonction rénale avant et après, donner l’objectif de pression artérielle en chiffres avec les médicaments prescrits pour l’atteindre, et fixer la date du premier examen d’imagerie chez vous. Adressez-le à un chirurgien vasculaire et prenez ce rendez-vous avant de prendre l’avion, car les années qui suivent votre retour sont celles où une fuite, un segment qui grossit ou une modification sous l’endoprothèse apparaîtraient en premier. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, une question sur un hématome à l’aine ou un compte rendu d’imagerie atteint donc quelqu’un qui dispose de votre dossier. Contactez-nous immédiatement en cas de faiblesse ou d’engourdissement d’une jambe, de masse battante ou de gonflement à l’aine, de fièvre durant plusieurs jours, de bras gauche devenant douloureux ou froid, et en cas de douleur brutale et intense dans la poitrine, le dos ou l’abdomen, qui nécessite une ambulance et non un message.

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