Angioplastie coronaire

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Demandez ce qu’un stent changerait réellement pour vous

Le fait que vous soyez stable ou instable détermine l’essentiel. L’intensité de vos douleurs thoraciques et les médicaments que vous prenez déjà comptent aussi. Envoyez les images de la coronarographie si vous en avez eu une, tout test d’effort ou scanner des artères coronaires, un ECG récent, vos résultats sanguins et la liste complète de vos médicaments avec les doses. Un cardiologue examine le dossier et vous dit ce qu’un stent changerait, ce qu’il ne changerait pas, et quelles sont les solutions de rechange, y compris les comprimés et le pontage. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Deux interventions, un seul nom

L’angioplastie coronaire consiste à glisser un guide dans une artère du cœur, à gonfler un petit ballonnet à l’intérieur d’un rétrécissement et à laisser en place un tube en treillis métallique qui maintient l’artère ouverte. La mécanique est identique quel que soit le patient sur la table. Ce qui change complètement, c’est la raison pour laquelle elle est réalisée.

Pendant un infarctus, une artère s’est fermée et le muscle meurt de minute en minute. L’ouvrir arrête ce processus. Dans la maladie stable, l’artère est rétrécie mais rien ne meurt, et l’ouvrir traite le symptôme plutôt que la maladie.

Tout ce qu’un patient lit au sujet des stents prend un sens une fois cette distinction claire, et très peu de choses en ont un avant. Un titre de journal affirmant que les stents ne servent à rien décrit la maladie stable. Un cardiologue disant qu’un stent a sauvé une vie décrit un infarctus. Les deux rapportent fidèlement les données, et chacun décrit un patient différent de l’autre. Aucun des deux n’est malhonnête, et un lecteur qui ignore de quelle situation on parle repartira en croyant que la discipline est en désordre alors qu’elle ne l’est pas. Il existe aussi une catégorie intermédiaire. La douleur thoracique instable et le type d’infarctus le plus limité se situent entre les deux, et les données y soutiennent une action rapide, même si l’urgence se mesure en jours plutôt qu’en minutes. Si un médecin a employé les mots angor instable ou infarctus sans sus-décalage du segment ST, vous appartenez à ce groupe intermédiaire et les données sur la maladie stable présentées ci-dessous ne vous décrivent pas.

La maladie stable

Le plus grand essai jamais mené sur cette question a réparti au hasard 5 179 patients présentant une ischémie modérée ou sévère aux tests, soit vers une coronarographie précoce avec pose de stent ou pontage lorsque c’était réalisable, soit vers un traitement médicamenteux d’abord avec une intervention uniquement en cas d’échec des comprimés. Tout le monde, dans les deux groupes, a reçu un traitement médical complet. Lisez les résultats ci-dessous comme un ensemble, car le message principal et les nuances se trouvent dans des lignes différentes.

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Ces chiffres à sept ans méritent une ligne de plus, car ils sont parfois cités de façon sélective. Les décès d’origine cardiaque étaient plus faibles après l’intervention précoce, 6,4 % contre 8,6 %, et les décès de toute autre cause étaient plus élevés, 5,6 % contre 4,4 %. Ces deux effets s’annulent, ce qui explique que le total soit resté inchangé, et citer le premier sans le second donnerait une image faussée de l’essai.

L’essai contre placebo

Le soulagement des symptômes est la chose la plus difficile à mesurer honnêtement en médecine, car un patient qui sait qu’un tube métallique vient d’être placé dans son artère coronaire se sent mieux pour des raisons sans rapport avec le flux sanguin. La cardiologie a fait quelque chose d’inhabituel à ce sujet. Elle a mené un essai contre placebo portant sur une intervention.

Trois cent un patients présentant un angor stable et un rétrécissement réellement serré ont été sédatés, ont eu un cathéter mis en place, puis ont reçu ou non un stent, sans savoir ce qu’il en était. Tous avaient d’abord arrêté leur traitement antiangineux, de sorte que la comparaison opposait un stent à rien du tout. Douze semaines plus tard, le score moyen des symptômes d’angor était de 2,9 dans le groupe avec stent et de 5,6 dans le groupe placebo, sur une échelle où une valeur plus élevée signifie un état plus mauvais, avec un rapport de cotes de 2,21 en faveur du stent.

C’est un résultat authentique et important, et il est plus étroit qu’il n’y paraît. L’essai a duré douze semaines et n’a mesuré que les symptômes. Ses patients avaient arrêté tous leurs comprimés, il ne vous dit donc pas si un stent fait mieux qu’un bon traitement médicamenteux, et il ne dit rien du tout sur les infarctus ou la survie, question à laquelle l’essai n’a jamais été conçu pour répondre. Pris avec le grand essai ci-dessus, le tableau est cohérent. Un stent dans la maladie stable est un traitement de la douleur thoracique. Il fonctionne, il fait mieux qu’un placebo convaincant, et il ne prolonge pas la vie.

Stent ou pontage

Lorsque plusieurs artères sont atteintes, ou lorsque le tronc commun gauche est concerné, la comparaison n’oppose pas le stent aux comprimés. Elle oppose le stent à une opération, et la réponse dépend des artères touchées plutôt que d’une supériorité générale de l’un sur l’autre.

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Une mise en garde accompagne les chiffres à dix ans. Les stents utilisés dans cet essai étaient d’une conception de première génération implantée entre 2005 et 2007, et la technologie des stents a beaucoup évolué depuis, de sorte que l’on ignore si un stent moderne comblerait l’écart observé en cas d’atteinte des trois vaisseaux, et personne ne devrait vous dire que c’est le cas.

Pendant un infarctus

Tout ce qui précède concerne un patient qui a le temps de réfléchir. Lors d’un infarctus important, l’artère est bouchée, le muscle qu’elle irrigue meurt, et toute la question devient de savoir à quelle vitesse l’obstruction peut être levée.

Des données classiques ont regroupé 23 essais randomisés portant sur 7 739 patients, comparant l’ouverture mécanique de l’artère à la dissolution du caillot par médicaments, et le décès à court terme est survenu chez 7 % des patients traités par angioplastie et 9 % de ceux ayant reçu des médicaments fibrinolytiques. Un second infarctus est survenu dans 3 % des cas contre 7 %, un AVC dans 1 % contre 2 %, et les trois réunis dans 8 % contre 14 %. Chacune de ces différences était statistiquement convaincante.

Cette analyse est désormais ancienne, elle utilisait l’angioplastie au ballonnet à une époque antérieure aux stents modernes, et ses patients étaient tous éligibles aux médicaments fibrinolytiques, de sorte que les chiffres absolus ne doivent pas être lus comme une prévision de ce qui vous arriverait aujourd’hui. Ce qui demeure, c’est la direction, autour de laquelle tous les systèmes d’urgence du monde ont été reconstruits. Elle a néanmoins établi la norme de soins sur laquelle fonctionne aujourd’hui chaque service d’urgence du monde, à savoir amener le plus vite possible un patient dont une artère est bouchée en salle de cathétérisme. Ce que cela signifie en pratique est simple et mérite d’être dit clairement. Une douleur thoracique sévère, qui dure plus de quelques minutes et s’accompagne de sueurs, d’essoufflement, de nausées ou d’une douleur irradiant vers le bras ou la mâchoire, relève d’une ambulance d’urgence et non d’un rendez-vous. Le temps, c’est du muscle, et le traitement décrit dans cette section ne fonctionne que tant qu’il reste du muscle à sauver.

Ce qui peut mal se passer

1. Lésion du muscle cardiaque pendant l’intervention. De petites quantités de muscle peuvent être perdues lorsqu’une branche est pincée ou que des débris migrent en aval. C’est la principale raison pour laquelle le grand essai sur la maladie stable a montré davantage d’événements durant les six premiers mois chez les patients orientés vers une intervention, et c’est le risque qu’il faut mettre en balance avec le bénéfice sur les symptômes.
2. Saignement ou lésion au point d’entrée du cathéter. Les ecchymoses sont fréquentes. Passer par le poignet plutôt que par l’aine a rendu les saignements graves beaucoup plus rares, et il vaut la peine de demander quelle voie est prévue pour vous.
3. Formation d’un caillot à l’intérieur du stent. Rare et grave, se manifestant par un infarctus. Les antiagrégants décrits plus bas existent presque uniquement pour l’éviter, ce qui explique pourquoi les arrêter trop tôt est dangereux d’une manière qui ne vaut pas pour la plupart des comprimés.
4. Nouveau rétrécissement à l’intérieur du stent. Du tissu cicatriciel qui pousse à travers le treillis au fil des mois. Les stents modernes enrobés de médicament ont beaucoup réduit ce phénomène sans le supprimer, et il se manifeste généralement par le retour de la douleur thoracique que vous aviez auparavant.
5. Atteinte rénale due au produit de contraste. Le produit de contraste est éprouvant pour des reins déjà fragilisés. Une hydratation avant et après ainsi que la plus petite dose utile sont les protections habituelles, et votre fonction rénale doit être vérifiée avant toute programmation.
6. Déchirure de l’artère. Rare, reconnue immédiatement à l’écran et prise en charge par la pose d’un stent au niveau de la déchirure, même si, très occasionnellement, elle impose un pontage en urgence, raison pour laquelle ces interventions sont réalisées là où existe une équipe de chirurgie cardiaque.
7. AVC. Rare dans ce contexte, et moins fréquent qu’après un pontage dans les essais qui les ont comparés directement.

Le jour même

Les antiagrégants

Un stent reste du métal nu tant que votre propre revêtement interne ne l’a pas recouvert, et jusque-là le sang peut coaguler dessus. Deux antiagrégants plaquettaires sont donnés ensemble pour l’empêcher. La durée pendant laquelle vous prenez les deux est l’une des questions les plus activement étudiées en cardiologie, et la réponse ne cesse de se raccourcir.

Pourquoi une durée plus longue n’est pas simplement plus sûre

Un essai portant sur 9 961 patients ayant déjà passé une année sans problème a comparé la poursuite du second médicament pendant dix-huit mois supplémentaires à son arrêt. Les thromboses de stent sont passées de 1,4 % à 0,4 % et les infarctus de 4,1 % à 2,1 %, deux réductions importantes, tandis que les saignements modérés ou sévères sont passés de 1,6 % à 2,5 % et que le décès toutes causes confondues était de 2,0 % avec le traitement prolongé contre 1,5 % sans lui. Les deux médicaments pris ensemble achètent une protection contre la thrombose et la font payer en saignements, et c’est toute la forme de cette décision.

L’approche plus récente

En combinant six essais et 23 256 patients, des chercheurs ont testé l’arrêt de l’aspirine au bout de trois mois environ avec la poursuite d’un seul antiagrégant plus puissant, et les événements cardiaques majeurs et les AVC n’ont pas été plus nombreux, 2,8 % contre 3,2 %. Les saignements graves ont diminué de plus de moitié, de 2,1 % à 0,9 %, et le décès toutes causes confondues était également plus faible, 0,9 % contre 1,2 %. Les patients ayant besoin de warfarine ou d’un médicament similaire pour une autre raison étaient exclus de tous ces essais, rien de tout cela ne s’applique donc à eux.

Ce que vous devez faire concrètement

N’arrêtez jamais l’un des deux médicaments de votre propre initiative. L’essai cité plus haut a observé une augmentation des thromboses de stent et des infarctus dans les trois mois suivant l’arrêt du second médicament, même lorsque cet arrêt était planifié, raison pour laquelle un dentiste ou un chirurgien qui vous demande de les suspendre doit en parler à votre cardiologue plutôt qu’à vous. Obtenez le plan par écrit avant de reprendre l’avion, avec les noms des deux médicaments, les deux doses, la date d’arrêt du second et le nom de la personne qui le réévaluera.

Qui en profite le plus

• Toute personne faisant un infarctus important. L’indication la plus claire de toute la cardiologie, où les minutes comptent et où le bénéfice est la survie plutôt que le confort.
• Toute personne présentant des symptômes instables. Douleur thoracique au repos, douleur qui s’aggrave rapidement, ou infarctus de moindre ampleur. Agir en quelques jours est ici justifié, même si l’horloge tourne plus lentement que lors d’un infarctus important.
• Une personne ayant un angor fréquent malgré de bons comprimés. C’est là que les données sur la maladie stable sont réellement positives. Les patients avec une douleur thoracique quotidienne ou hebdomadaire ont gagné 8,5 points sur l’échelle des symptômes, contre presque rien pour ceux traités par médicaments seuls.
• Une personne qui ne tolère pas les médicaments. Les médicaments antiangineux provoquent fatigue, vertiges et pouls lent, et un patient qui ne peut pas en prendre suffisamment se trouve dans une situation différente de celui qui n’a jamais essayé.
• Un patient chez qui l’importance du rétrécissement a été démontrée. Une mesure par guide de pression à travers le rétrécissement distingue ceux qui limitent le flux sanguin de ceux qui font seulement forte impression sur une image.

Remarquez qui manque à cette liste. Une personne sans symptômes, ou dont les symptômes sont déjà contrôlés par les comprimés, chez qui un rétrécissement a été découvert sur un examen d’imagerie. Les données indiquent qu’un stent n’ajoutera pas d’années à cette vie, et un médecin qui affirme le contraire va au-delà de ce que les essais soutiennent.

Les autres rétrécissements

Un point compte ici pour un patient. Ces données appartiennent au contexte de l’urgence. Elles ne disent rien sur la recherche et la pose de stents sur des rétrécissements chez une personne stable, situation traitée par les essais présentés en haut de cette page.

Questions à poser

• Suis-je stable ou instable. La seule question qui détermine quelle moitié de cette page vous concerne, et celle que la plupart des patients ne posent jamais.
• Est-ce pour me faire sentir mieux ou pour me faire vivre plus longtemps. Posez-la exactement dans ces termes. Une réponse directe vous en apprend beaucoup sur le médecin autant que sur le projet de traitement.
• Le rétrécissement a-t-il été mesuré avec un guide de pression. Si ce n’est pas le cas, demandez pourquoi, car une image jugée à l’œil surestime régulièrement la limitation du flux par un rétrécissement.
• Suis-je déjà sous le meilleur traitement médicamenteux possible. Les essais sur la maladie stable comparaient le stent à un traitement médical complet, et un patient sous une seule petite dose d’un seul médicament n’a pas reçu ce traitement.
• Combien d’artères sont concernées, et un chirurgien a-t-il été consulté. L’atteinte des trois vaisseaux est la situation où le pontage avait un avantage de survie à dix ans, et cette discussion doit avoir lieu avant la pose d’un stent.
• Combien de temps devrai-je prendre les deux antiagrégants. Faites noter par écrit les noms des deux médicaments, les deux doses et la date d’arrêt du second avant votre départ.
• Poignet ou aine. La voie du poignet saigne moins et vous permet de vous asseoir plus tôt, et il existe de bonnes raisons de choisir l’aine dans certains cas. Demandez laquelle et pourquoi.

Quand le pontage est préférable

La chirurgie a ses propres coûts, et les mêmes essais les ont montrés. L’AVC était moins fréquent après pose de stent, 3,3 % contre 5,2 % dans une comparaison portant sur le tronc commun gauche, et la récupération après une opération prend des semaines plutôt que des jours. Une discussion honnête nomme les deux côtés.

Récupération et retour en avion

La récupération est ici la plus rapide de tous les traitements décrits sur ce site. Une intervention programmée par le poignet permet souvent de rentrer chez soi le jour même, et presque toujours le lendemain matin. Vous mangerez dans l’heure et marcherez dans les quelques heures qui suivent.

Votre point de ponction fixe les limites de la première semaine. Une ponction au poignet signifie ne rien saisir ni soulever de lourd avec ce bras pendant quelques jours et surveiller un gonflement de l’avant-bras. Une ponction à l’aine signifie rester allongé plus longtemps à l’hôpital, éviter les efforts et les escaliers pendant deux jours environ, et signaler toute grosseur qui bat. Les ecchymoses aux deux endroits sont normales et s’étendent avant de s’estomper. La conduite reprend après une semaine environ pour une intervention programmée et plus tard après un infarctus, et le retour au travail suit le même schéma. La réadaptation cardiaque est la partie que les patients négligent et qu’ils ne devraient pas négliger, car l’exercice encadré après un infarctus ou un stent fait plus pour vos dix prochaines années que le stent lui-même. L’avion est généralement autorisé dans les quelques jours suivant une intervention programmée et après deux semaines environ après un infarctus, à condition que le point de ponction soit calme, qu’il n’y ait eu aucune douleur thoracique et que tout contrôle de la fonction rénale soit revenu normal. Quelqu’un vous examine et fixe cette date. Gardez votre carte de stent et le nom de vos deux médicaments dans votre bagage à main, car ce ne sont pas des informations que vous voulez reconstituer de mémoire dans un service d’urgence à l’étranger.

Le traitement, désormais, ce sont les médicaments. Les statines, les médicaments de la tension artérielle et la paire d’antiagrégants font le travail de prévention du prochain événement, et le stent n’y contribue pas. Les patients qui le comprennent prennent leurs comprimés. Ceux qui croient que l’artère a été réparée ne les prennent parfois pas, et l’écart entre ces deux groupes au cours de la décennie suivante est plus grand que la différence que peut apporter toute intervention décrite sur cette page.

Lire un devis

Aucun montant ne figure sur cette page. Le chiffre dépend presque entièrement du nombre de stents dont vous aurez besoin et de la complexité des rétrécissements, et ni l’un ni l’autre n’est connu tant qu’un cardiologue n’a pas examiné vos artères. Six points à établir par écrit. Si la coronarographie diagnostique est comprise dans le montant, sachant que beaucoup de patients arrivent en s’attendant à un stent et s’entendent dire qu’ils n’en ont pas besoin. Combien de stents le prix suppose et combien coûte chaque stent supplémentaire, car une intervention avec trois stents n’est pas le même produit qu’une intervention avec un seul. Si une mesure par guide de pression et une imagerie depuis l’intérieur de l’artère sont incluses, deux éléments facturés en supplément dans de nombreux devis et qui améliorent tous deux la décision. Combien de nuits sont prévues. Ce que devient le prix si la coronarographie montre qu’un pontage est la meilleure réponse, situation réelle qui ne devrait pas vous coûter la totalité de la somme. Et si les médicaments de sortie et le compte rendu de sortie sont couverts.

Votre état personnel fait moins varier le total ici que dans la plupart des traitements, car une intervention programmée est courte et le séjour bref. La maladie rénale, un pontage antérieur, une artère complètement bouchée et le diabète sont les quatre éléments qui transforment le plus souvent un cas de routine en un cas plus long.

Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour les interventions coronaires comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, les examens avant l’intervention, les honoraires de l’opérateur, la salle de cathétérisme, un nombre de stents indiqué, les nuits prévues, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, les stents supplémentaires au-delà de ce nombre, le traitement d’une complication, les nuits supplémentaires et les séjours à l’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Comparez ce que vous recevez aux deux listes.

Venir à Istanbul

Cinq à sept jours suffisent pour une intervention programmée. L’évaluation prend un ou deux jours, l’intervention elle-même un après-midi, une nuit à l’hôpital suit généralement, et le reste est une courte attente avant que quelqu’un vous autorise à prendre l’avion. Envoyez d’abord la liste des médicaments, avec les doses. Cela paraît banal et c’est le document qui modifie le plus souvent la recommandation, car les données sur la maladie stable comparent le stent à un traitement médical correct, et un patient qui n’a jamais reçu une dose complète de quoi que ce soit n’a pas encore eu ce traitement. Ajoutez les images de coronarographie, le test d’effort ou le scanner coronaire, un ECG récent et la fonction rénale. Si vous avez déjà eu un stent, le compte rendu de sortie précisant son type et sa position compte. On vous dira clairement dans laquelle des deux situations présentées en haut de cette page vous vous trouvez, et ce qu’un stent changerait et ne changerait pas pour vous. Lorsque plusieurs artères sont concernées, un chirurgien cardiaque participe à cette discussion. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues pouvant être organisées sur demande. Indiquez dans votre premier message si vous préférez une femme médecin.

Un proche peut passer la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas préparés par la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et pour diabétiques, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les transports quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, généralement une dizaine de jours avant le voyage.

Repartez avec un dossier plutôt qu’avec un résumé. Il doit nommer chaque stent avec son type, sa taille et l’artère où il se trouve, contenir les images des artères avant et après, indiquer les deux antiagrégants avec leurs doses et la date d’arrêt du second, lister tous les autres médicaments avec leur objectif, consigner la fonction rénale avant et après, et préciser quand doit avoir lieu votre premier rendez-vous à domicile. Adressez-le à un cardiologue et prenez ce rendez-vous avant de partir, car les mois qui suivent votre retour sont ceux où le traitement doit être ajusté et où un éventuel retour des symptômes se manifesterait. Votre coordinateur reste joignable sur le même numéro WhatsApp, de sorte qu’une question sur une ecchymose ou un comprimé parvienne à quelqu’un qui détient votre dossier. Contactez-nous en cas de poignet ou d’aine qui gonfle ou développe une grosseur battante, de saignement que vous ne parvenez pas à arrêter, et de tout retour de douleur thoracique. Une douleur thoracique durant plus de quelques minutes avec sueurs ou essoufflement relève d’une ambulance et non d’un message, où que vous soyez dans le monde.

FAQ sur l’angioplastie coronaire