Chirurgie des valves cardiaques

La réparation et le remplacement ont donné exactement la même survie. La fuite est réapparue sur une valve réparée sur trois.

Un essai randomisé a attribué à 251 patients porteurs d’une fuite mitrale sévère soit une réparation, soit un remplacement. La survie s’est révélée identique. La fuite, en revanche, est réapparue dans 32,6 pour cent des valves réparées en un an, contre 2,3 pour cent des valves remplacées.

Le rôle des valves et la façon dont elles se dégradent

Quatre valves maintiennent la circulation du sang dans un seul sens à travers le cœur, et chacune est formée de fins feuillets qui s’ouvrent sous la pression et se referment derrière elle. Deux d’entre elles concentrent presque tout le poids des maladies valvulaires chez l’adulte. La valve aortique se situe à la sortie de la principale cavité de pompage, et la valve mitrale se situe entre les cavités supérieure et inférieure du côté gauche. À elles deux, elles représentent la très grande majorité des interventions valvulaires réalisées dans le monde.

Les valves se dégradent de deux façons seulement, et cette distinction traverse tout ce qui suit.

Une valve peut se rétrécir, ce que les chirurgiens appellent une sténose, et le cœur doit alors produire une pression bien plus forte pour pousser le sang à travers une ouverture devenue rigide et calcifiée. Elle peut aussi fuir, ce que l’on appelle une régurgitation, et une partie de chaque battement repart en arrière, si bien que le cœur déplace deux fois le même sang. Le rétrécissement fait épaissir le muscle contre la résistance. La fuite fait se dilater la cavité pour contenir le volume supplémentaire. Les deux finissent par épuiser le cœur, mais à des rythmes différents et avec des signes différents. Un essoufflement dans les escaliers, une oppression thoracique à l’effort et un malaise avec perte de connaissance pendant l’exercice orientent tous vers une valve. Le symptôme le plus important est celui que l’on néglige. Une fatigue installée depuis deux ans, que la personne attribue à l’âge, est la façon la plus fréquente dont se manifeste une maladie valvulaire sévère, et c’est la raison pour laquelle une échocardiographie a sa place dans le bilan d’une fatigue inexpliquée après la cinquantaine. Cette fatigue est le signal. Dès que des symptômes apparaissent dans une sténose aortique sévère, le pronostic sans traitement se modifie nettement, et c’est le moment où la chirurgie des valves cardiaques cesse d’être une option à peser tranquillement au cours de l’année à venir pour devenir une décision soumise à un délai. Ce basculement surprend les personnes à qui l’on a répété pendant des mois que leur souffle au cœur n’avait rien d’inquiétant.

La valve aortique et la valve mitrale sont deux problèmes différents

Les patients arrivent après avoir lu des informations générales sur la chirurgie valvulaire. Les chirurgiens, eux, considèrent les deux valves comme des maladies distinctes avec des réponses distinctes, et l’écart entre ces deux visions explique l’essentiel de la confusion lors d’une première consultation.

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La question qui distingue les équipes

Demandez à tout chirurgien qui propose d’opérer votre valve mitrale quelle proportion de valves mitrales dégénératives il répare, et à quel moment ce jugement est posé. Avant l’intervention est la réponse que vous souhaitez entendre. Une équipe qui en répare la plupart décrit un savoir-faire différent de celui d’une équipe qui en remplace la plupart, et cette différence n’apparaîtra dans aucune brochure. La valve aortique pose une version plus douce de la même question, parce que le remplacement est la réponse dans tous les cas et que la vraie décision porte sur la voie d’abord et sur le type de prothèse.

Réparer ou remplacer

Réparer une valve consiste à conserver le tissu du patient et à corriger ce qui s’est détérioré, le plus souvent en retirant une portion excédentaire de feuillet, en remplaçant les cordages rompus par des cordages artificiels et en posant un anneau autour de l’orifice valvulaire pour maintenir la nouvelle forme. La remplacer consiste à retirer la valve et à suturer une prothèse à sa place. La réparation préserve l’architecture de la cavité, vous évite une prothèse et, dans la maladie mitrale dégénérative, vous évite aussi un traitement anticoagulant à vie, ce qui explique qu’un chirurgien capable de réparer votre valve plaidera presque toujours en ce sens. Là où elle fonctionne, la réparation est la meilleure intervention. Personne ne le conteste sérieusement.

Là où elle fonctionne. Ces quelques mots portent toute cette section.

Selon PubMed, un essai randomisé a attribué à 251 patients présentant une régurgitation mitrale sévère secondaire à un infarctus soit une réparation, soit un remplacement avec conservation des cordages. À douze mois, les cavités s’étaient remodelées dans la même mesure, la mortalité était de 14,3 pour cent après réparation et de 17,6 pour cent après remplacement, sans différence significative, et la qualité de vie était identique. Ce qui différait, c’était la durabilité. Une fuite modérée ou sévère était réapparue dans 32,6 pour cent des valves réparées contre 2,3 pour cent des valves remplacées (Acker et al, 2013).

Le remplacement a assuré une correction plus durable de la régurgitation mitrale, mais il n’y avait pas de différence significative entre les groupes sur les résultats cliniques.

La conclusion des investigateurs eux-mêmes, dans un essai conçu pour démontrer la supériorité de la réparation et assez honnête pour publier qu’il ne l’avait pas fait.

Lisez ce résultat de façon restreinte, car il l’est. Il s’agissait de valves abîmées par un infarctus, où les feuillets eux-mêmes sont sains et où le problème vient d’un muscle cardiaque déformé autour d’eux. Réparer la valve ne répare pas le muscle, donc la géométrie finit par défaire la réparation. Dans la maladie dégénérative, où un segment de feuillet a prolabé et où le muscle est normal, la réparation est durable et reste le traitement de référence. La leçon n’est pas que la réparation échoue. C’est que la cause de la fuite, et non le mot réparation, prédit la durée de la correction, et tout chirurgien qui vous propose une réparation doit pouvoir dire dans laquelle de ces deux situations vous vous trouvez et quel est son propre taux de récidive dans ce cas.

Valve mécanique ou biologique, et ce que vous choisissez réellement

Une fois le remplacement décidé, une question demeure et on la présente généralement aux patients comme un choix entre une valve qui dure toujours et une valve qui ne dure pas. Cette présentation est fausse. L’erreur a des conséquences.

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La question de la survie a été étudiée directement, et la réponse surprend. Selon PubMed, une analyse monocentrique a apparié 527 paires de patients ayant reçu une valve aortique mécanique ou biologique à un âge moyen d’environ 54 ans, et a suivi l’ensemble de la cohorte de 6143 patients. Les complications et les décès hospitaliers étaient identiques. À quatorze ans, 32 pour cent du groupe valve biologique avaient subi une seconde opération contre 8 pour cent du groupe mécanique, et pourtant la survie ajustée au risque à dix-huit ans s’élevait à 60 pour cent pour les valves biologiques et à 58 pour cent pour les valves mécaniques. La survie cinq ans après une réintervention atteignait 85 pour cent, donc la seconde opération, lorsqu’elle survenait, ne raccourcissait pas la vie (Attia et al, 2022). Les auteurs ont conclu que la perspective d’une réintervention ne devait pas à elle seule écarter une valve biologique chez un patient jeune. Le véritable arbitrage ne porte donc pas sur la durée de vie. Il porte sur un choix entre un anticoagulant quotidien avec ses contraintes d’un côté, et une probable seconde opération vers la cinquantaine ou la soixantaine de l’autre, et des personnes raisonnables choisissent différemment une fois qu’elles comprennent que les deux chemins mènent à peu près au même endroit. Les recommandations penchent pour une valve mécanique avant environ 50 ans et pour une valve biologique après environ 65 ans, et la quinzaine d’années intermédiaire reste une discussion où votre situation personnelle pèse plus que n’importe quel seuil, car deux patients du même âge peuvent aboutir à des conclusions opposées et avoir raison tous les deux. L’âge, un projet de grossesse, la distance qui vous sépare d’un centre capable de surveiller la warfarine de façon fiable, et votre ressenti face à la perspective de retourner au bloc dans quinze ans entrent tous dans cette discussion.

Le TAVI et les patients auxquels il s’adresse vraiment

L’implantation d’une valve aortique par cathéter consiste à faire monter une valve repliée dans une artère de l’aine et à la déployer à l’intérieur de la valve malade, en écrasant les anciens feuillets sur le côté. Pas d’incision thoracique, pas de circulation extracorporelle, et pour beaucoup de patients pas de nuit en soins intensifs. Cette technique a commencé comme un recours pour les personnes trop fragiles pour la chirurgie et s’est étendue progressivement à des groupes à risque plus faible. C’est aujourd’hui la raison pour laquelle de très nombreux patients arrivent en demandant pourquoi ils devraient être opérés.

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Cette synthèse provient d’une revue systématique de neuf essais randomisés, qui n’a trouvé aucune modification globale du risque de décès ou d’accident vasculaire cérébral alors que plusieurs autres critères évoluaient en sens inverse, et qui a conclu qu’aucune des deux approches n’est supérieure et que la décision appartient à chaque patient (Swift et al, 2021), selon PubMed. Voilà une conclusion d’une honnêteté inhabituelle pour un domaine aussi actif commercialement. Gardez-la en tête lorsqu’un établissement présente la voie par cathéter comme étant simplement la réponse moderne.

La lecture pratique est la suivante. Lorsque l’espérance de vie se compte en années plutôt qu’en décennies, la voie par cathéter offre la même survie avec une récupération bien plus douce et la question de la durabilité ne se pose jamais. Lorsqu’un patient a cinquante ou soixante ans avec une vie normale devant lui, cette question devient l’argument central, et c’est pourquoi le remplacement chirurgical reste la référence chez les patients jeunes dans la plupart des recommandations. Un hôpital qui recommande une voie sans discuter l’autre, ou sans une équipe cardiaque comprenant à la fois un chirurgien et un cardiologue interventionnel, décrit sa propre organisation. Votre valve n’y est pour rien.

Ouvrir le thorax, ou l’ouvrir moins

Les interventions valvulaires chirurgicales atteignent le cœur par l’une de trois voies, et ce choix influe sur la cicatrice, sur la récupération et, d’après les données regroupées, sur le risque de l’intervention elle-même.

Trois voies vers la même valve

Une sternotomie complète divise le sternum sur toute sa longueur, donne un accès complet à chaque structure du thorax et reste la voie choisie dès que le plan comporte plus d’une valve, un pontage associé à la valve, ou une aorte à remplacer dans le même temps opératoire. Une mini-sternotomie ne divise que sa partie supérieure, si bien que le bas du sternum et toutes les côtes qui s’y rattachent restent intacts. Une mini-thoracotomie droite évite entièrement l’os et passe entre les côtes du côté droit du thorax. Les trois utilisent la circulation extracorporelle, les trois arrêtent le cœur pour l’ouvrir, et les trois permettent de poser les mêmes prothèses. Ce qui change, c’est l’étendue de la paroi thoracique qui doit cicatriser ensuite.

Ce qu’a trouvé la comparaison groupée

Selon PubMed, une méta-analyse en réseau a réuni 42 études et 14925 patients, limitée aux essais randomisés et aux séries appariées sur score de propension, afin de comparer les trois voies pour le remplacement valvulaire aortique. La mortalité opératoire était significativement plus faible avec la mini-sternotomie qu’avec la sternotomie complète, avec un rapport de risque de 0,60, et plus faible encore qu’avec la mini-thoracotomie droite, à 0,51. La mini-thoracotomie droite comportait un risque plus élevé de reprise au bloc pour saignement que la mini-sternotomie, avec un rapport de risque de 1,65. La durée d’hospitalisation était plus courte d’environ 0,89 jour avec la mini-sternotomie. À un an, la mortalité était identique pour les trois voies (Ogami et al, 2022). Deux conclusions en découlent. La plus petite incision n’est pas automatiquement la plus sûre, et l’option intermédiaire présentait les meilleurs résultats précoces dans cette analyse. Et à un an, les différences se sont effacées, donc ce choix concerne vos premières semaines et rien au-delà. L’anatomie limite de toute façon ce choix. Un patient qui a besoin d’une valve et d’un pontage dans le même temps, ou d’un geste sur deux valves, aura une sternotomie complète, et un chirurgien qui vous le dit est franc avec vous.

Le jour de l’intervention et les premières nuits

Une intervention valvulaire isolée dure environ trois à cinq heures entre l’anesthésie et la fermeture, et les étapes qui effraient le plus sont les plus habituelles.

À quoi ressemblent les deux premières nuits

Le réveil a lieu en soins intensifs, et le tube respiratoire est généralement retiré dans les heures qui suivent l’arrivée. Des drains thoraciques, une sonde urinaire, des fils de stimulation temporaires fixés sur la peau et plusieurs lignes de surveillance sont tout à fait habituels, et la plupart sont retirés en deux jours. Une nuit en réanimation suffit pour un cas sans complication, suivie de quatre à six nuits en chambre. S’asseoir hors du lit le premier jour et marcher dans le couloir le deuxième ressemblent à de petites victoires et sont les deux gestes qui réduisent le plus les infections pulmonaires et les caillots, raison pour laquelle l’équipe de kinésithérapie insistera sur les deux. Les exercices respiratoires font mal après toute sternotomie et les faire malgré tout fait partie du traitement.

Ce qui peut mal se passer

La chirurgie valvulaire chez un patient par ailleurs en bonne santé compte parmi les interventions les plus prévisibles de la chirurgie cardiaque, et les risques qu’il vaut la peine de comprendre sont des risques précis. Un saignement nécessitant une reprise au bloc, un trouble du rythme cardiaque dans les premiers jours, une atteinte rénale, une infection pulmonaire et une cicatrice lente à guérir représentent l’essentiel de ce qui survient. L’accident vasculaire cérébral arrive en tête des complications sur lesquelles les patients interrogent, et il survient lorsque du calcium ou de l’air passe dans la circulation, raison pour laquelle les chirurgiens retirent soigneusement le calcium et purgent délibérément l’air du cœur avant de le faire repartir.

Trois problèmes appartiennent en propre à la chirurgie valvulaire.

Un stimulateur cardiaque définitif devient nécessaire chez une minorité de patients, car la voie électrique du cœur passe juste sous la valve aortique et un œdème ou des points de suture à proximité peuvent interrompre la conduction. Cela arrive plus souvent après la voie par cathéter qu’après la chirurgie, et plus souvent encore lorsque la valve était fortement calcifiée. L’infection de la nouvelle valve, appelée endocardite sur prothèse, est peu fréquente et grave, et c’est la raison pour laquelle les infections dentaires et cutanées doivent être traitées rapidement pour le reste de votre vie. Enfin, une fuite autour de l’anneau de suture, différente d’une fuite à travers la valve elle-même, peut apparaître là où le tissu était trop calcifié pour tenir les points de façon régulière, et c’est exactement ce que la vérification sur la table d’opération sert à détecter.

Vivre avec une nouvelle valve

L’intervention se termine. Un ensemble d’habitudes durables commence. La plupart sont peu contraignantes, et les deux qui ne le sont pas méritent d’être expliquées avant que vous ne donniez votre consentement.

Si vous avez une valve mécanique

La warfarine devient permanente, et vous la gérez en maintenant une analyse sanguine appelée INR dans une fourchette cible fixée par votre chirurgien selon la valve que vous portez et sa position. Trop bas, la valve peut se thromboser, ce qui est une urgence. Trop haut, c’est le saignement qui devient le risque. Les légumes verts, l’alcool, les antibiotiques, les antalgiques et de très nombreuses préparations à base de plantes modifient tous ce chiffre, donc la discipline consiste moins à éviter certains aliments qu’à garder des apports stables et à prévenir la personne qui vous surveille dès que quelque chose change. Des appareils d’autosurveillance existent et conviennent très bien à certaines personnes. Ce qui compte le plus pour un patient international, c’est d’organiser cette surveillance avant de voyager, car poser une valve mécanique à l’étranger puis organiser ensuite le suivi de l’INR revient à inverser l’ordre des choses.

Soins dentaires, quelle que soit la valve

Toute prothèse valvulaire augmente le risque que des bactéries passées dans le sang s’y fixent. Les soins dentaires en sont la voie classique, donc signalez à chaque dentiste que vous portez une prothèse valvulaire cardiaque, et faites réaliser les soins dentaires en attente avant l’intervention chaque fois que le calendrier le permet. Les infections cutanées, les furoncles et les plaies infectées méritent le même sérieux. Une fièvre qui dure plus de quelques jours chez une personne porteuse d’une prothèse valvulaire justifie un examen dans la semaine, et le dire clairement est plus utile qu’une liste de protocoles antibiotiques qui varient d’un pays à l’autre.

La récupération, semaine après semaine

Un sternum divisé est un os fracturé qui a été refermé par des fils, et il se comporte comme tel. C’est le fait unique qui explique presque toutes les restrictions qui vous seront données.

Organiser le voyage

Deux à trois semaines sur place constituent le plan réaliste pour une intervention valvulaire isolée. Deux ou trois jours au début couvrent l’échocardiographie, les analyses sanguines, le bilan dentaire, la consultation d’anesthésie et la consultation chirurgicale elle-même, et une coronarographie y a sa place après la cinquantaine, car découvrir une maladie coronarienne une fois le plan valvulaire arrêté modifie l’intervention. L’hospitalisation dure cinq à sept nuits dans un cas sans complication. Le reste du séjour couvre le contrôle de la cicatrice, une nouvelle échocardiographie, le début du dosage de la warfarine lorsqu’une valve mécanique a été posée, et l’évaluation de l’aptitude à prendre l’avion. L’autorisation de vol est une décision distincte de la sortie et plus prudente, car la pression en cabine, l’immobilité et un sternum en cours de consolidation se combinent mal, donc la date de départ appartient à l’équipe chirurgicale.

Ce qui est organisé pour vous et ce qui ne l’est pas

Un coordinateur suit le dossier depuis votre premier message jusqu’à la sortie, et reste joignable sur le même numéro WhatsApp après votre retour. L’examen à distance de votre échocardiographie et de vos comptes rendus vient en premier et ne coûte rien. Une fois le plan validé, une lettre d’invitation et une confirmation de rendez-vous sont délivrées environ dix jours avant le voyage pour les pays qui exigent un visa médical, et les transferts aéroport et hôtel sont organisés directement. Le bureau des patients internationaux assure l’anglais, l’arabe, le français, le russe, le serbe, le roumain et l’espagnol, d’autres langues étant organisées sur demande, et il organise aussi l’hébergement avant et après l’hospitalisation. Un lit accompagnant est prévu dans les chambres, ce qui compte davantage ici que pour la plupart des interventions, car la première quinzaine après une sternotomie est réellement difficile à gérer seul. Des repas halal, végétariens et adaptés au diabète sont proposés dans le service, il existe une salle de prière dans l’hôpital, et une femme médecin peut être demandée et est prévue chaque fois que le planning le permet. Deux éléments dépendent de vous et sont souvent oubliés. Un cardiologue près de chez vous qui assurera le suivi, identifié avant votre départ. Et, pour une valve mécanique, un service de surveillance de l’INR avec un rendez-vous déjà pris pour la semaine de votre arrivée.

Ce qui fait varier le prix

Deux patients à qui l’on annonce une chirurgie des valves cardiaques peuvent recevoir des devis qui ne se ressemblent pas du tout, sans la moindre malhonnêteté. La valve concernée, le fait qu’elle soit réparée ou remplacée, et la prothèse posée sont les trois leviers les plus importants, et une valve mécanique, une valve biologique avec armature et une valve par cathéter appartiennent à des catégories de prix totalement différentes. Opérer deux valves dans le même temps, ou ajouter un pontage coronarien à une intervention valvulaire, allonge à la fois la durée au bloc et le séjour en soins intensifs. La voie d’abord entraîne ses propres consommables, car l’accès mini-invasif utilise des instruments et des canules spécifiques qu’une sternotomie complète n’exige pas. Le temps de circulation extracorporelle, le nombre de nuits en soins intensifs, les produits sanguins consommés et les analyses d’anatomopathologie et de microbiologie sur tout ce qui est retiré entrent dans le total de façons variables selon les cas. Les facteurs liés au patient jouent aussi, parmi lesquels la fonction rénale, une maladie pulmonaire, une chirurgie cardiaque antérieure et l’état de la fonction de pompe avant toute intervention. Les forfaits publiés sur ce marché couvrent habituellement les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le temps opératoire, un nombre convenu de nuits en soins intensifs et en chambre, l’imagerie et les analyses préopératoires, la prothèse elle-même, ainsi que les transferts avec interprétariat. Les vols, l’hébergement au-delà des nuits annoncées, le traitement d’une complication, une reprise au bloc et tout stimulateur cardiaque implanté ensuite en sont exclus par défaut.

De retour chez vous et le suivi

Emportez le compte rendu opératoire indiquant exactement quelle valve a été traitée et ce qui a été fait, la marque, le modèle et la taille de toute prothèse avec sa carte d’implant, le compte rendu de sortie listant chaque médicament et sa posologie, votre objectif d’INR le cas échéant, et une copie de l’échocardiographie réalisée avant la sortie. Cette carte d’implant n’est pas un souvenir. Un cardiologue qui lira un examen dans dix ans doit savoir quelle valve se trouve en place et quels sont ses gradients normaux. Sans la carte, cette lecture devient une supposition, et un patient incapable de nommer sa propre prothèse a été mal accompagné sur le plan administratif.

Qui fait quoi une fois que vous êtes rentré

Le suivi revient à un cardiologue proche de votre domicile, en commençant par une consultation à quatre à six semaines et une échocardiographie qui servira de référence pour tous les examens ultérieurs, donc il importe que les images elles-mêmes rentrent avec vous et pas seulement un compte rendu qui les décrit. Ensuite, un contrôle annuel est la règle habituelle pour une valve mécanique et pour une valve biologique au-delà d’environ cinq ans, avec des examens plus précoces en cas de nouveau souffle, d’essoufflement ou de baisse de la tolérance à l’effort. La surveillance de l’INR suit son propre calendrier en parallèle. Le suivi à distance avec l’équipe opératoire garde toute son utilité pendant les premiers mois, en particulier pour une cicatrice lente à se stabiliser ou un sternum qui craque, et ici le coordinateur qui a suivi votre dossier reste joignable sur le même numéro WhatsApp après votre retour, les comptes rendus et les images produits par vos propres médecins étant relus sans frais.

Une consigne survit à toutes les autres. Une fièvre qui persiste plus de quelques jours, chez une personne porteuse d’une prothèse valvulaire, impose des hémocultures avant tout antibiotique, et le dire à un médecin qui ne connaît pas votre histoire peut compter plus que tout le reste de cet article.

Cet examen ne coûte rien et ne vous engage à rien. Envoyez les images de l’échocardiographie elles-mêmes plutôt que le seul compte rendu écrit, car c’est le mécanisme de la fuite ou du rétrécissement qui décide entre réparation et remplacement, ainsi que tout scanner ou toute coronarographie, et précisez votre âge, votre fonction rénale, vos antécédents de chirurgie thoracique et vos anticoagulants actuels. Un chirurgien cardiaque vous dira ce dont votre valve a réellement besoin.

Questions fréquentes

Références

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