Chirurgie valvulaire mini-invasive

Consultation gratuite

Demandez quelle intervention valvulaire votre anatomie autorise

La valve concernée décide de l’essentiel, et seule une personne qui regarde vos images peut vous dire ce qui est possible. Envoyez l’échocardiographie avec ses images animées, un éventuel scanner cardiaque, une coronarographie récente si vous en avez eu une, vos résultats sanguins et la liste de vos médicaments. Un chirurgien cardiaque lit le dossier et répond à trois questions. Si votre valve peut être réparée, si elle peut être atteinte par une petite incision, et à quoi chacun de ces choix vous engage ensuite. Sans frais, sans obligation, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Ce qu’il faut mesurer

La plupart de ce qui s’écrit sur les petites incisions mesure la mauvaise chose. La longueur de la cicatrice, les jours d’hospitalisation et les unités de sang sont faciles à compter et relèvent tous du court terme, alors que ce avec quoi un patient valvulaire vit réellement, c’est le fonctionnement de sa valve dans dix ans et la nécessité éventuelle de rouvrir le thorax. Ce sont ces résultats qui méritent discussion. Cette page est construite autour d’eux. Il y a une seconde raison de raisonner valve par valve plutôt qu’incision par incision. Les preuves ne sont pas réparties uniformément. La chirurgie mitrale mini-invasive a été étudiée dans des essais randomisés, dans des analyses groupées de plus d’une centaine d’études et dans des centres uniques rapportant une décennie de suivi. La chirurgie aortique mini-invasive dispose d’un bon corpus de travaux comparatifs comportant un résultat véritablement surprenant. La chirurgie tricuspide mini-invasive n’a presque rien, et toute page qui vous dit le contraire comble un vide par de l’assurance plutôt que par des données, et lire une affirmation générale sur les petites incisions puis l’appliquer à sa propre valve est la façon dont les patients finissent mal informés par des informations parfaitement exactes.

Lisez la section qui concerne votre valve. Considérez la solidité des preuves qui la soutiennent comme une partie de la réponse et non comme une note de bas de page.

La valve mitrale

La valve mitrale est l’endroit où l’argument en faveur d’une petite incision est le plus fort, et la raison est anatomique plutôt que commerciale. Cette valve se situe derrière l’oreillette gauche, qui fait face au côté droit du thorax, de sorte qu’une caméra entrant entre les côtes à droite la regarde directement, sans devoir contourner un organe qui bat pour l’atteindre. Les chirurgiens qui travaillent ainsi décrivent une vue meilleure que celle obtenue par un sternum ouvert, où la valve doit être atteinte au-delà du cœur plutôt qu’à travers la paroi située devant elle. Un centre européen a publié le devenir de 1 604 patients consécutifs opérés de cette manière sur une décennie, et les chiffres méritent une lecture attentive. La réparation a été obtenue chez 95 pour cent des patients dont la fuite provenait d’une maladie dégénérative, le groupe chez qui la réparation devrait toujours être l’objectif, et la mortalité hospitalière sur l’ensemble de la cohorte, remplacements, reprises et endocardites compris, était de 1,1 pour cent. Trente-quatre patients, environ un sur cinquante, ont nécessité une conversion en sternotomie en cours d’intervention. La survie à dix ans était de 88 pour cent.

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Un autre résultat concernant cette valve mérite d’être emporté en consultation. Une série distincte à long terme de plus de deux mille réparations mini-invasives a comparé deux façons de traiter un feuillet prolabant, l’une utilisant des cordages artificiels et l’autre réséquant l’excès de feuillet. L’absence de seconde intervention mitrale à dix ans était de 97 pour cent pour la technique des cordages et de 96 pour cent pour la résection. Cette différence ne signifie rien. La survie différait légèrement et la fuite visible à l’imagerie avant la sortie était plus importante après résection, mais la leçon à retenir est que la technique utilisée à l’intérieur du cœur mérite bien plus votre attention que la taille de l’orifice par lequel le chirurgien a travaillé.

La valve aortique

Ici le tableau est plus intéressant, car deux petites incisions différentes sont en concurrence et l’une d’elles l’emporte. La valve aortique se situe profondément au milieu du thorax, et elle peut être atteinte soit en divisant la partie haute du sternum, soit en passant entre les côtes, en haut à droite. Les patients supposent souvent que la seconde est la meilleure, puisqu’elle laisse l’os intact. Les preuves groupées disent l’inverse. Une méta-analyse en réseau de 42 études portant sur 14 925 patients a comparé les trois voies entre elles et a trouvé une mortalité opératoire plus basse avec l’incision sternale partielle qu’avec une sternotomie complète, et plus basse encore qu’avec l’incision entre les côtes. Un saignement assez grave pour imposer un retour au bloc était 65 pour cent plus probable avec l’incision intercostale qu’avec l’incision sternale partielle. La durée d’hospitalisation était la plus courte avec l’incision sternale partielle. La mortalité à un an était identique pour les trois voies.

Par ailleurs, une méta-analyse regroupant 75 études comparatives a confirmé la tendance générale, avec une mortalité à trente jours plus basse et des séjours plus courts en soins intensifs et en service pour les voies mini-invasives prises ensemble, avec la réserve honnête que les temps de clampage et de circulation extracorporelle étaient plus longs.

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Lisez ce tableau avant de demander la plus petite cicatrice possible sur cette valve. L’incision sternale partielle divise malgré tout l’os, donc les six semaines de restrictions des bras s’appliquent toujours, et c’est pourtant la voie que les chiffres soutiennent, ce qui est désagréable à entendre et utile à savoir. Choisir l’incision intercostale pour une valve aortique est une décision à prendre avec un chirurgien qui en réalise un très grand nombre, et pour une raison que vous pouvez énoncer à voix haute.

La valve tricuspide

Voici maintenant la partie honnête. Aucun essai randomisé et aucune méta-analyse n’a comparé une petite incision à une sternotomie pour la chirurgie de la valve tricuspide, donc quiconque vous cite un pourcentage ici cite un centre unique. Deux choses sont néanmoins connues, et une troisième mérite d’être énoncée comme une absence.

Pour cette valve, le moment de l’intervention compte plus que la voie d’abord. Une fuite tricuspide laissée en place jusqu’à ce que le foie et les reins soient touchés est une opération plus difficile quelle que soit l’incision, et aucune voie d’abord ne rattrape ce que l’attente a fait perdre.

Réparation ou remplacement

Une inquiétude revient dans presque toutes les consultations sur cette chirurgie, et elle mérite une réponse directe. Les patients demandent si un chirurgien travaillant par un petit orifice renoncera à réparer une valve pour poser une prothèse à la place, parce que c’est plus rapide et plus simple par une ouverture étroite. La crainte est légitime et les preuves ne la confirment pas. Trois constats y répondent ensemble.

• Les taux de réparation se maintiennent. La réparation a réussi chez environ 96 pour cent des patients dans l’essai mitral randomisé, quelle que soit l’incision utilisée, et ce chiffre n’a pas bougé quand l’incision changeait. Dans la série à dix ans, 95 pour cent des valves dégénératives réparables ont été réparées.
• Rien dans la réparation n’est simplifié. Anneaux d’annuloplastie, cordages artificiels, résection de feuillet et plastie glissante sont tous réalisés par la petite ouverture avec des instruments plus longs, et la série à dix ans les a tous utilisés.
• Le contrôle a lieu avant votre réveil. Une sonde d’échographie introduite dans l’œsophage montre la valve en fonctionnement à la fin de l’intervention, de sorte qu’une réparation insuffisante est refaite sous la même anesthésie au lieu d’être découverte plus tard.

Ce que l’incision change, c’est plutôt qui se retrouve au bloc opératoire au départ. Le type d’équipe qui opère les valves par petites incisions est généralement celui qui répare au lieu de remplacer, donc les deux choses vont de pair sans que l’une cause l’autre. Demandez un seul chiffre. Le taux de réparation de l’équipe dans votre maladie valvulaire précise vous en dira bien plus sur ce qui vous attend que n’importe quel pourcentage cité pour l’abord mini-invasif.

Une seconde intervention

Tout ce qui précède concerne une première opération. Cela change maintenant. Si vous avez déjà été opéré du cœur, l’argumentaire change complètement de forme, et il penche en faveur de la petite incision plus nettement que partout ailleurs sur cette page. Le tissu cicatriciel en est la raison. Des mois après qu’un sternum a été refermé par des fils, le cœur et les gros vaisseaux adhèrent à la face profonde de cet os, parfois assez solidement pour que la scie qui le traverse déchire quelque chose derrière lui. Les chirurgiens gèrent cela avec précaution, avec un scanner au préalable et souvent avec les vaisseaux de l’aine exposés et prêts avant que l’os ne soit touché, alors que passer entre les côtes évite entièrement ce plan, ce qui explique pourquoi les chiffres ci-dessous se présentent ainsi.

Les données groupées de treize études sur la chirurgie mitrale de seconde intention rapportent ce qui suit.

• Décès à l’hôpital, 3 pour cent contre 9,2 pour cent. Environ un tiers du risque, et la plus grande différence rapportée dans tout cet article.
• Retour au bloc pour saignement, 3,8 pour cent contre 5,9 pour cent. Un écart plus faible que celui de la mortalité, qui va dans le même sens, et cohérent avec le fait qu’un thorax jamais rouvert saigne moins qu’un thorax rouvert.
• Insuffisance rénale aiguë, 5 pour cent contre 12 pour cent. Moins de la moitié, ce qui compte pour toute personne dont les reins sont déjà fragiles.
• Accidents vasculaires cérébraux et troubles du rythme, plus faibles mais sans certitude. Les événements neurologiques s’établissaient à 3,4 pour cent contre 5,5 pour cent et les arythmies à 19,5 contre 25,5 pour cent, avec des intervalles de confiance franchissant la ligne de l’absence de différence.

Deux réserves accompagnent ces chiffres. Les treize études ont examiné rétrospectivement ce qui s’était déjà produit au lieu de répartir les patients au hasard, donc une partie de l’écart correspondra au même effet de sélection qui gonfle le bénéfice des petites incisions en première intervention. Le travail allemand sur la tricuspide cité plus haut va dans le même sens pour cette valve, à partir de données bien plus faibles. Même en tenant compte de ces deux réserves, si vous avez déjà subi une sternotomie, c’est la section de cette page à emporter à votre rendez-vous.

Ce qui peut mal se passer

La chirurgie valvulaire comporte les risques de toute intervention sur un cœur arrêté. Voici ceux qui sont liés à l’abord d’une valve par une petite ouverture, dans l’ordre où un chirurgien les évoquerait.

1. Conversion en sternotomie. Environ un patient sur cinquante dans la grande série mitrale. Elle survient pour un saignement inaccessible, pour des adhérences imprévues, ou parce que la valve nécessite finalement un geste que la petite ouverture ne permet pas. Acceptez-la à l’avance. Elle cesse d’être effrayante dès lors qu’elle est attendue, et la conversion elle-même ne change rien à l’intervention qui suit, sinon la taille de la plaie avec laquelle vous vous réveillez.
2. L’aine. Les interventions par le côté droit branchent la machine cœur-poumon sur les vaisseaux de la jambe, donc la plaie à cet endroit peut accumuler du liquide ou s’infecter, et le vaisseau lui-même peut se rétrécir ou se thromboser. Un engourdissement le long de la cuisse est fréquent. Il s’estompe. Une douleur, une sensation de froid ou un changement de couleur de cette jambe ne sont pas normaux. Consultez un médecin le jour même.
3. Accident vasculaire cérébral. Deux pour cent dans la série mitrale à dix ans, soit ce que comporte cette intervention quelle que soit l’incision. Le dépistage qui maintient ce niveau est un examen d’imagerie de l’aorte et des artères du cou avant l’intervention, puisque le sang est repoussé vers le haut de l’aorte au lieu de descendre.
4. Saignement sur la voie aortique entre les côtes. C’est le constat précis de la méta-analyse en réseau, où cette voie comportait un risque nettement plus élevé de retour au bloc que l’incision sternale partielle, et c’est l’argument le plus clair de cette page pour choisir sa voie d’abord selon les preuves plutôt que selon la taille de la cicatrice.
5. Un poumon qui ne se réexpand pas. Un poumon est maintenu à l’écart pendant toute l’intervention et ne se réexpand pas toujours volontiers, donc les exercices respiratoires commencés dès le premier jour, la kinésithérapie dans le service et l’arrêt du tabac bien avant sont ce qui évite que cela ne tourne en infection pulmonaire.
6. Bloc cardiaque. Les points de suture près du tissu de conduction peuvent l’interrompre, et le risque dépend de la valve plutôt que de l’incision, étant le plus élevé en position tricuspide et aortique. Des fils temporaires couvrent les premiers jours et un stimulateur cardiaque définitif est posé avant la sortie si le rythme ne récupère pas.
7. Douleur nerveuse le long de la côte. Une bande brûlante ou douloureuse suivant le trajet de l’incision, qui dure des semaines ou parfois des mois. Elle répond aux médicaments utilisés pour les douleurs nerveuses, et de tout ce qui est listé ici, c’est ce dont les patients disent le plus souvent que personne ne les avait prévenus.

Le prix de l’ouverture

Chaque méta-analyse citée sur cette page rapporte le même coût, toujours dans la même phrase vers la fin, à savoir que travailler par une petite ouverture prend plus de temps, donc le cœur est arrêté plus longtemps et la machine de circulation extracorporelle tourne plus longtemps. La méta-analyse aortique de 75 études le dit clairement. Toutes les comparaisons mitrales aussi.

Les minutes supplémentaires sous circulation extracorporelle sont empruntées à vos réserves. Un patient en bonne forme a beaucoup à prêter. Un patient dont le muscle cardiaque est faible, dont les reins fonctionnent mal ou dont les poumons sont abîmés en a très peu, et c’est lui que la petite incision sert le moins bien.

Ces minutes sont aussi la part de l’équation qu’un chirurgien peut modifier, puisque la différence entre une équipe qui en fait chaque semaine et une qui en fait occasionnellement apparaît d’abord dans le temps opératoire. C’est ce qui fait du volume une question de sécurité ici et non une question de communication, et c’est pourquoi la chose la plus utile à demander est combien d’interventions comme la vôtre, par votre voie d’abord, le chirurgien nommé a réalisées l’an dernier.

Récupération et retour en avion

La première semaine

Quatre à sept jours d’hospitalisation. Le tube respiratoire est retiré en soins intensifs en quelques heures, les drains suivent dans un à deux jours, et vous marcherez dans le couloir avant que la plaie n’ait cessé d’être douloureuse. La douleur entre les côtes est plus vive à l’inspiration profonde que la douleur sternale, donc le bloc nerveux réalisé pendant l’intervention et un programme bien conduit de comprimés ensuite comptent beaucoup ici, et les patients qui les prennent à l’heure se remettent en mouvement plus tôt.

Le premier mois

Deux à quatre semaines pour se sentir soi-même après une incision intercostale. Après une incision sternale partielle, comptez les mêmes six semaines de restrictions des bras qu’après une sternotomie complète, car l’os doit consolider, qu’on en ait divisé la moitié ou la totalité. Cette différence est la raison la plus concrète de savoir quelle voie d’abord vous aurez, et c’est pourquoi la section aortique ci-dessus mérite une relecture s’il s’agit de votre valve. L’anticoagulation ajoute son propre calendrier si vous avez reçu une prothèse mécanique, avec des contrôles tous les quelques jours au début, puis espacés à mesure que la dose se stabilise, et une carte dans votre portefeuille indiquant la valve, sa taille et la fourchette cible dans laquelle vous devez rester. Obtenez cette carte avant de quitter le service. La réadaptation cardiaque est l’autre chose à organiser pendant que l’hôpital rédige encore vos documents, car l’exercice supervisé après une chirurgie valvulaire fait plus pour votre état dans six mois que tout autre moyen à votre disposition.

Prendre l’avion

Dix à quatorze jours après une incision intercostale, deux à trois semaines après une incision sternale partielle. Les conditions sont les mêmes dans les deux cas, à savoir des plaies sèches, un rythme stable, pas d’épanchement significatif autour du poumon opéré, et une anticoagulation dans la cible lorsqu’elle s’applique. Quelqu’un vous examine et fixe la date, et l’imagerie thoracique réalisée au préalable est ce qui tranche en général. Réservez un siège côté couloir. Marchez toutes les heures et gardez les bas de contention.

Quand la réponse est non

Certains patients reçoivent un refus. C’est la bonne décision, et les examens qui y conduisent méritent plus de respect qu’on ne leur en accorde d’ordinaire. Les examens qui produisent cette réponse méritent d’être faits correctement, car s’entendre dire non par une équipe qui a regardé vaut bien mieux que s’entendre dire oui par une équipe qui ne l’a pas fait. Des artères abdominales et des jambes malades ou rétrécies excluent le branchement à l’aine dont dépendent les voies par le côté droit, raison pour laquelle ces vaisseaux sont explorés avant toute promesse, et des calcifications importantes de l’aorte interdisent de la clamper par une petite ouverture. Des poumons qui ne tolèrent pas d’être affaissés d’un côté excluent à eux seuls cet abord, et les épreuves respiratoires précèdent la décision chirurgicale précisément pour cette raison. Une intervention antérieure, une radiothérapie ou une infection du thorax droit peuvent rendre l’espace inutilisable. Et une hypertension pulmonaire sévère, un ventricule droit faible et toute intervention réalisée en urgence réduisent les réserves dans lesquelles le temps supplémentaire de circulation extracorporelle doit puiser. Il existe aussi une catégorie qui n’a rien à voir avec la sécurité. Si vos artères coronaires doivent être pontées dans le même temps, ou si l’aorte doit être remplacée, ou si deux valves plus un geste sur le rythme sont prévus ensemble, l’intervention est tout simplement plus vaste que l’ouverture. Une opération complète par un thorax ouvert vaut mieux qu’une opération partielle par un petit orifice. À chaque fois.

Lire un devis

Vous ne trouverez aucun chiffre sur cette page. Un chiffre proposé avant que vos images aient été examinées ne vaut pas grand-chose. La chirurgie valvulaire est tarifée selon ce qu’implique l’intervention et selon le nombre de nuits de surveillance que votre état devrait nécessiter, et ni l’un ni l’autre ne peut se déduire d’un courriel décrivant vos symptômes. Six questions transforment un prix d’appel en quelque chose de comparable. Quelle valve et quelle voie d’abord il suppose. S’il suppose une réparation ou un remplacement, et ce qui change si le chirurgien parvient finalement à réparer. Quelle prothèse ou quel anneau est inclus, et si le chiffre varie selon le type choisi. Puis celle qui distingue un devis sérieux d’une brochure, à savoir ce qui se passe financièrement si l’intervention doit être convertie en sternotomie en cours de route. Combien de nuits de soins intensifs sont budgétées et ce que coûte une nuit supplémentaire. Et si le bilan est compris dans le chiffre, c’est-à-dire la coronarographie, le scanner de l’aorte et des vaisseaux des jambes, et les épreuves fonctionnelles respiratoires qui déterminent si la petite incision vous est accessible.

Votre propre dossier modifie le total autant que la technique. Une chirurgie cardiaque antérieure, une fonction myocardique diminuée, une maladie rénale, une maladie pulmonaire et une seconde procédure prévue sur la même circulation extracorporelle ajoutent chacune des nuits prévisibles, et deux ou trois ensemble en ajoutent beaucoup. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour la chirurgie valvulaire comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, le bilan préopératoire, les honoraires de chirurgie, d’anesthésie et de perfusion, le bloc opératoire, les nuits prévues en soins intensifs et en service, l’implant, un interprète et la consultation avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, les soins intensifs supplémentaires non prévus, le traitement d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Vérifiez d’abord ce que vous recevez au regard de ces deux listes.

Venir à Istanbul

Trois semaines suffisent pour la plupart des interventions valvulaires. La séquence ci-dessous est celle qu’un coordinateur vous expliquera, et la connaître à l’avance rend le premier courriel beaucoup plus court.

Votre coordinateur reste joignable ensuite sur le même numéro WhatsApp, donc une photographie d’une plaie ou une question sur un résultat d’examen parvient à quelqu’un qui dispose de votre dossier. Contactez-le immédiatement en cas de plaie rouge ou qui suinte, de fièvre inexpliquée, d’essoufflement qui s’aggrave, de pouls devenu irrégulier, ou de toute douleur, engourdissement ou sensation de froid dans la jambe qui a porté la circulation extracorporelle.

FAQ sur la chirurgie valvulaire mini-invasive