Réparation endovasculaire d’anévrisme (EVAR)

Consultation gratuite

Demandez si votre anévrisme doit déjà être traité, et par quelle méthode

Les deux volets de cette question se répondent à partir d’un scanner et non d’une conversation. Envoyez le scanner avec produit de contraste couvrant le thorax, l’abdomen et le bassin, le compte rendu de tout examen antérieur afin de calculer la vitesse de croissance, vos résultats sanguins, votre âge et la liste de vos médicaments. Un chirurgien vasculaire examine le dossier et vous dit si une réparation est indiquée maintenant, si votre anatomie se prête à une endoprothèse et ce qu’offrirait la chirurgie ouverte à la place. Sans frais, sans engagement, et un coordinateur vous répond dans votre langue.

Ce sur quoi tous les essais s’accordent

La réintervention est le résultat qui se répète. Dans l’essai néerlandais, 78,9 % des patients opérés à ciel ouvert n’avaient eu besoin d’aucune autre intervention douze ans plus tard, contre 62,2 % des patients porteurs d’une endoprothèse, un écart de 16,7 points de pourcentage statistiquement solide. L’essai américain a rapporté davantage d’interventions secondaires après pose d’endoprothèse, sans chiffrer cet écart et sans en contester le sens. Et l’essai britannique s’est conclu par une recommandation de surveillance à vie et de réintervention si nécessaire. Rien de tout cela n’est une note de bas de page marginale dans un débat sur la survie. C’est la forme que prendront les vingt prochaines années de votre vie médicale, et c’est la part de la décision sur laquelle un patient peut réellement agir, car la réalisation de la surveillance dépend largement de vous et de votre propre médecin. Une endoprothèse surveillée n’est pas la même chose qu’une endoprothèse oubliée, et les essais ci-dessus ont tous porté sur des patients surveillés.

La chirurgie ouverte est une opération dont on se remet. Une endoprothèse est une relation dans laquelle on s’engage. Savoir si les deux sont équivalentes en termes de survie est réellement débattu, savoir si l’endoprothèse exige davantage de vous par la suite ne l’est pas du tout.

Ce cadrage compte surtout pour toute personne qui prévoit un traitement à l’étranger, car le suivi se fait chez vous et non ici. Un patient qui se rendra chaque année à un examen d’imagerie pour le reste de sa vie est un bon candidat, tandis qu’un patient qui ne le fera pas, ou qui n’a pas facilement accès à l’imagerie là où il vit, se voit proposer un traitement dont les preuves de sécurité supposent simplement qu’il maintiendra cette surveillance.

Ce qu’est l’EVAR

Un anévrisme de l’aorte abdominale est une dilatation de l’artère principale qui descend à l’arrière de votre abdomen. La paroi s’amincit en s’étirant, et le danger est qu’elle se rompe. La réparation ne guérit pas l’artère. Elle double le segment fragilisé pour que la pression sanguine n’appuie plus contre la dilatation. Il existe deux façons de le faire, et les différences vont bien au-delà de la taille de la cicatrice.

• Chirurgie ouverte. L’abdomen est ouvert, l’aorte est clampée au-dessus et au-dessous de la dilatation, et un tube en tissu est suturé pour remplacer le segment fragilisé. Le sac anévrismal est refermé sur la prothèse. Une fois la cicatrisation obtenue, la réparation est terminée et aucune imagerie n’est nécessaire pour elle.
• Réparation endovasculaire. Un tube métallique recouvert de tissu est amené par les artères des deux aines et déployé à l’intérieur de l’aorte, assurant l’étanchéité en haut et en bas pour que le sang circule dans l’endoprothèse au lieu d’entrer dans le sac. Rien n’est retiré et l’ancien anévrisme reste autour de la nouvelle paroi interne.
• L’étanchéité est l’essentiel. Une endoprothèse fonctionne en s’appuyant contre l’artère saine au-dessus et au-dessous de la dilatation. Ces zones d’étanchéité peuvent changer de forme au fil des années, et si l’étanchéité se relâche, la pression revient dans le sac. Tout le reste de cette page découle de cette phrase.
• La récupération diffère nettement. La chirurgie ouverte signifie environ une semaine d’hospitalisation et quelques mois pour vous retrouver, tandis que la réparation endovasculaire signifie souvent deux ou trois nuits et quelques semaines, ce qui explique qu’elle représente aujourd’hui la majorité des réparations réalisées.
• Le suivi diffère tout aussi nettement. La chirurgie ouverte prend fin. Une endoprothèse est contrôlée par imagerie à intervalles réguliers aussi longtemps que vous vivez, car les deux signes qui indiqueraient une défaillance, une fuite dans le sac et un sac qui grossit silencieusement, ne produisent aucun symptôme jusqu’au jour où ils se manifestent.

Les deux opérations traitent la même maladie et aucune ne traite l’artère ailleurs dans votre corps. Le contrôle de la pression artérielle, l’arrêt du tabac et le traitement du cholestérol se poursuivent quelle que soit la réparation choisie, et sur dix ou quinze ans ils pèsent davantage sur votre pronostic global que le choix entre les deux ne le fera jamais. Cela vaut la peine d’être gardé à l’esprit pendant que vous pesez les arguments ci-dessous, car la décision devant vous paraît énorme alors qu’elle est, en termes de survie, plus petite que ce que vous pouvez faire vous-même chaque jour pour le reste de votre vie.

Quand la réparation est justifiée

Demandez deux chiffres à chaque consultation. Le diamètre actuel, et le diamètre au dernier examen. La vitesse de croissance est le chiffre qui transforme une taille en décision, et un patient qui la suit lui-même n’est jamais surpris par une recommandation.

Les trois essais

Tout ce qui s’écrit sur la survie à long terme après une endoprothèse remonte à trois comparaisons randomisées avec la chirurgie ouverte, qui ont inclus des patients entre 1999 et 2008, les ont suivis pendant plus de dix ans et ne s’accordent pas entre elles. Quiconque vous donne une seule réponse assurée en a lu une et pas les deux autres. Les faits bruts de chacune valent la peine d’être connus, car le désaccord entre elles est en soi la chose la plus utile qu’un patient puisse emporter en consultation, et parce qu’un chirurgien qui reconnaît ce désaccord décrit honnêtement l’état des connaissances.

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Considérez ce tableau comme une question non résolue et non comme un verdict. Les dispositifs utilisés dans ces quatre ensembles de données sont plus anciens que ceux implantés aujourd’hui, la technologie d’étanchéité a évolué précisément pour répondre aux défaillances tardives, et la position honnête est qu’une endoprothèse moderne pourrait faire mieux que ces chiffres sans que personne puisse encore le prouver. Ce qui ne fait pas de doute est l’avantage à court terme. L’endoprothèse est nettement plus sûre dans les premières semaines et elle demande beaucoup plus de surveillance ensuite, et ces deux faits réunis sont ce qui doit guider la décision de toute personne qui compare les deux opérations. Un patient dont les réserves sont limitées et qui doit survivre au mois qui vient gagne beaucoup avec une endoprothèse. Un patient qui a des décennies devant lui échange une récupération plus courte aujourd’hui contre une obligation qui durera le reste de sa vie, et les deux volets de cet échange méritent d’être énoncés à voix haute en consultation.

Les endofuites

Une endofuite signifie que du sang continue de pénétrer dans l’ancien sac anévrismal malgré l’endoprothèse. C’est la complication propre à ce traitement. Elle ne provoque aucun symptôme, ce qui explique précisément l’existence de chaque examen d’imagerie que vous aurez, et pourquoi ces examens ne s’arrêtent pas. Les types sont numérotés selon l’origine du sang, et savoir lequel vous avez vous dit presque tout sur ce qui va suivre, y compris si quelque chose sera fait, dans quel délai, et ce que recherche l’examen suivant. Apprenez votre numéro et la conversation avec tout nouveau médecin devient courte et précise.

Type un, une étanchéité défaillante

Le sang passe au-delà du bord supérieur ou inférieur de l’endoprothèse, ce qui signifie que l’étanchéité a échoué. Le sac est alors exposé à la pleine pression artérielle, et ce type est donc traité dès qu’il est découvert. Une endofuite découverte à la fin de l’intervention est corrigée avant que vous ne quittiez la salle.

Type deux, un reflux à partir de petites branches

De petites artères qui alimentaient autrefois la paroi de l’anévrisme continuent de remplir le sac à contre-courant. C’est de loin le type le plus fréquent et la plupart sont laissées en place, car la pression est faible et beaucoup se ferment d’elles-mêmes. On la surveille sans la traiter, et elle ne devient un problème que si le sac se met à grossir, ce qui explique que le diamètre du sac soit mesuré à chaque examen et pas seulement la fuite elle-même. Cette distinction déroute les patients plus que toute autre partie du sujet, car s’entendre dire qu’il y a une fuite en soi paraît alarmant et s’entendre dire qu’on la laissera tranquille paraît négligent. Aucune de ces impressions n’est juste. C’est le diamètre du sac qui est surveillé, et une fuite qui le laisse inchangé année après année a été correctement jugée inoffensive.

Types trois, quatre et cinq

Une fuite de type trois signifie que l’endoprothèse s’est désolidarisée au niveau d’une jonction ou s’est déchirée, et elle doit être traitée comme une fuite de type un. Le type quatre correspond à la porosité du tissu lui-même, devenue rare. Le type cinq est un sac qui grossit sans qu’aucune fuite ne soit retrouvée, ce qui est frustrant à entendre et se gère par une surveillance rapprochée.

Ce que les patients doivent retenir de cette liste tient en une habitude. Demandez à chaque examen s’il y a une fuite, de quel type elle est, et si le sac a grossi depuis la dernière mesure. Ces trois réponses constituent toute la conversation de surveillance, et un patient qui les note chaque année construit le dossier qui dira à un nouveau médecin, dans un nouveau pays, tout ce dont il a besoin en trente secondes.

Le calendrier de surveillance

Deux chiffres expliquent l’existence de cette section. Dans une étude portant sur plus de dix-neuf mille patients américains, la proportion de ceux qui réalisaient encore leur imagerie annuelle est passée de 93 % en 2003 à 63 % en 2014. Et dans une autre base de données d’imagerie portant sur 10 228 patients, le sac anévrismal avait grossi à cinq ans chez 41 % d’entre eux. Ces deux constats vont ensemble. Un sac qui grossit sans être surveillé est une rupture qui attend d’être découverte par une équipe d’ambulance. Rien dans les années précédentes ne vous aurait averti, car un sac qui grossit reste silencieux jusqu’à ce qu’il se déchire, et c’est précisément ce silence qui justifie le calendrier ci-dessous et le fait qu’il ne s’arrête jamais.

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Organisez le premier rendez-vous chez vous avant de voyager, tant qu’il est encore facile à programmer. Un patient qui quitte Istanbul avec une date d’examen déjà réservée dans son propre pays a bien plus de chances de faire partie des 63 % que des autres, et cette seule démarche administrative fait plus pour votre pronostic à long terme que la plupart des décisions médicales de cette page.

Ce qui peut mal se passer

1. Du sang qui fuit dans le sac. Traité plus haut. La raison la plus fréquente d’une nouvelle intervention et la raison pour laquelle les examens ne s’arrêtent jamais.
2. Rupture tardive de l’ancien sac. La version grave de tout ce qui figure sur cette page. Dans les registres américains appariés, cela est survenu chez 5,4 % des patients porteurs d’une endoprothèse dans les huit ans, contre 1,4 % après chirurgie ouverte.
3. Problèmes au niveau des artères de l’aine. Le matériel d’introduction est volumineux et les artères qu’il traverse sont souvent rétrécies et calcifiées. Déchirure, obstruction, saignement et problèmes de cicatrisation surviennent à ce niveau, et un scanner de ces vaisseaux fait partie de la décision de savoir si cette voie est possible.
4. Atteinte rénale. Le produit de contraste est nécessaire à l’intervention et à la plupart des examens de suivi, de sorte qu’un patient dont les reins fonctionnent mal a besoin d’un plan limitant le produit de contraste, c’est-à-dire une surveillance par échographie plutôt que par scanner chaque fois que c’est possible.
5. Déplacement ou obstruction de l’endoprothèse. Une branche de l’endoprothèse peut se plicaturer ou se thromboser, provoquant une douleur de jambe à la marche, et l’endoprothèse dans son ensemble peut migrer vers le bas au fil des années, ce qui est l’une des façons dont l’étanchéité échoue tardivement.
6. Perte d’une artère collatérale. Le recouvrement des vaisseaux qui irriguent le bassin ou, pour les réparations plus hautes, l’intestin et la moelle épinière. Rare, anticipé à l’avance à partir du scanner, et grave lorsqu’il survient.
7. Conversion en chirurgie ouverte. Peu fréquente au moment de l’intervention et moins fréquente qu’autrefois, le taux d’une grande série étant passé de 2,2 % à 0,3 % sur la décennie étudiée.

Si votre anatomie convient

Chaque endoprothèse est vendue avec un ensemble de conditions anatomiques que son fabricant déclare nécessaires, et une étude portant sur 10 228 patients a trouvé que seuls 42 % les remplissaient selon la lecture la plus stricte, et 69 % selon la plus large. La croissance du sac à cinq ans atteignait 41 % dans l’ensemble de ce groupe, et les caractéristiques qui la prédisaient sont celles de la liste ci-dessous.

Demandez à votre chirurgien de les passer en revue sur votre propre scanner.

• Le collet, c’est-à-dire l’aorte saine au-dessus de la dilatation. Il doit être assez long pour permettre l’étanchéité, et son diamètre doit se situer dans la plage couverte par le dispositif. Un collet de 28 mm ou plus prédisait une croissance ultérieure du sac.
• L’angulation de ce collet. Une angulation de plus de 60 degrés prédisait également la croissance du sac, car une endoprothèse placée dans une courbure assure une étanchéité inégale.
• Calcifications et thrombus dans la zone d’étanchéité. L’un comme l’autre peuvent empêcher l’endoprothèse d’appuyer uniformément contre la paroi, ce qui est le point de départ d’une fuite au bord supérieur.
• Vos artères pelviennes. Un diamètre supérieur à 20 mm prédisait la croissance du sac, et elles doivent aussi être assez larges et assez rectilignes pour permettre l’acheminement du dispositif.
• Votre âge. Avoir 80 ans ou plus était en soi un facteur prédictif d’augmentation du sac, ce qui va à l’encontre de l’idée habituelle selon laquelle les patients les plus âgés sont les candidats évidents.

Une endoprothèse posée en dehors des conditions définies par son fabricant n’est pas automatiquement une erreur, et c’est une décision qui doit être prise délibérément et vous être expliquée. Demandez directement si votre anatomie respecte les instructions du dispositif. Un chirurgien qui répond avec précision a regardé.

Le jour de l’intervention

Quand la chirurgie ouverte est préférable

Tout service qui propose une endoprothèse à tous ceux qui se présentent a sauté cette conversation. Demandez ce qu’impliquerait votre chirurgie ouverte et quel en serait le risque pour vous précisément, et attendez une réponse qui tienne compte de votre âge plutôt qu’une réponse traitant l’option mini-invasive comme manifestement supérieure. Les chirurgiens vasculaires qui pratiquent régulièrement les deux opérations sont les mieux placés pour donner cette réponse, et un service qui a largement cessé de pratiquer la chirurgie ouverte n’est pas une source neutre pour dire si vous en avez besoin. Demandez combien de réparations ouvertes il a réalisées l’an dernier, à côté du nombre d’endoprothèses.

Un anévrisme rompu

Tout ce qui précède concerne une réparation programmée. Un anévrisme rompu est un tout autre monde clinique et ses chiffres ne doivent jamais être mélangés à ceux des interventions programmées. Cette section existe parce que les patients lisent des choses à ce sujet et parce que les familles doivent parfois décider vite.

Un essai britannique a réparti au hasard 613 patients chez qui une rupture était suspectée, soit vers une stratégie consistant à réaliser d’abord un scanner et à utiliser une endoprothèse lorsque l’anatomie le permettait, soit vers une chirurgie ouverte d’emblée. La mortalité à trente jours était de 35,4 % avec la stratégie endovasculaire et de 37,4 % avec la chirurgie ouverte, une différence largement imputable au hasard et un rappel de la dangerosité de cet événement quoi qu’on fasse. Ce que l’essai a bien mis en évidence est un avantage à moyen terme. Entre trois mois et trois ans, les décès étaient moins nombreux dans le groupe stratégie endovasculaire, donnant une mortalité à trois ans de 48 % contre 56 %, et beaucoup plus de ces patients sont rentrés directement chez eux au lieu d’être transférés vers un autre établissement, 94 % contre 77 %. À sept ans, les deux groupes avaient convergé autour de 60 % de mortalité, l’avantage était donc réel et temporaire. Deux conséquences pour un lecteur qui prépare un traitement. Attendre la rupture d’un anévrisme place dans une situation catastrophiquement pire que de le réparer de façon programmée, ce qui est tout l’argument en faveur d’une prise en charge d’un gros anévrisme tant que vous vous sentez bien. Et si vous avez un gros anévrisme et que survient une douleur brutale et intense de l’abdomen ou du dos, en particulier avec un malaise, il s’agit d’une urgence qui nécessite une ambulance et non un appel à une clinique à l’étranger.

Récupération et retour en avion

Deux à trois nuits d’hospitalisation pour une réparation simple, contre environ une semaine après une chirurgie ouverte, et cet écart est l’avantage pratique le plus clair qu’apporte la voie endovasculaire. Vous marcherez le lendemain de l’intervention et la plupart des gens reprennent leurs activités ordinaires en deux à trois semaines, contre deux mois ou plus après une opération. Les aines donnent le rythme de cette première quinzaine. Évitez de porter des charges lourdes et de pousser pendant environ une semaine, gardez les points de ponction au sec et surveillez l’apparition d’un gonflement qui augmente ou d’une masse qui bat. Une ecchymose qui s’étend le long de la cuisse est fréquente et disparaît. Une jambe qui devient douloureuse, pâle ou froide ne l’est pas, et doit être évaluée le jour même. Une fièvre modérée et des courbatures générales dans les premiers jours après la pose d’une endoprothèse sont bien connues et disparaissent habituellement seules, même si elles doivent être signalées plutôt qu’ignorées. L’avion est en général autorisé vers sept à dix jours, une fois les points de ponction de l’aine refermés sans rien qui augmente, la fonction rénale recontrôlée après le produit de contraste et le compte rendu de l’examen de sortie disponible. C’est un médecin qui fixe cette date. Prenez un siège côté couloir, marchez toutes les heures du vol et portez des bas de contention. Sur le plan médical, la récupération ne change presque rien. Le contrôle de la pression artérielle, le traitement du cholestérol et l’arrêt du tabac se poursuivent exactement comme avant, car l’endoprothèse traite un segment d’une seule artère et ne fait rien contre la maladie qui l’a produite.

Lire un devis

Aucun chiffre ne figure sur cette page. Le dispositif est le poste le plus important de ce que coûte ce traitement et il est choisi à partir de votre scanner, donc un prix annoncé avant que quiconque ait mesuré votre aorte est un prix pour un patient moyen et non pour vous. Six points à faire préciser par écrit. Si le scanner de planification et son analyse sont compris dans le prix ou facturés à part. Quel système d’endoprothèse est prévu, nommé, et si le prix change lorsqu’un autre convient mieux à votre anatomie. Ce que coûtent les composants supplémentaires, c’est-à-dire les collerettes, extensions et branches iliaques qu’un collet difficile ou une artère pelvienne large peuvent rendre nécessaires pendant la même intervention. Combien de nuits sont prévues et le coût d’une nuit supplémentaire. Ce qui se passe financièrement si le scanner montre que votre anatomie est inadaptée et qu’une chirurgie ouverte est recommandée à la place. Et si l’examen de sortie et le plan de suivi écrit sont inclus.

Ajoutez une question que personne ne pose. Ce que la surveillance vous coûtera chez vous, chaque année, pour le reste de votre vie. C’est une part réelle du prix de ce traitement et elle n’apparaît jamais dans un forfait. Les forfaits publiés par les hôpitaux turcs et les agences de tourisme médical pour les interventions vasculaires comprennent généralement le transfert depuis l’aéroport, les examens préalables, les honoraires de l’opérateur et de l’anesthésie, la salle d’angiographie, l’endoprothèse, les nuits prévues, un interprète et la consultation de contrôle avant le départ. Ils excluent généralement les vols, l’assurance, les composants d’endoprothèse supplémentaires, les nuits supplémentaires, le traitement d’une complication et les nuits d’hôtel au-delà d’un nombre convenu. Comparez ce que vous recevez à ces deux listes.

Venir à Istanbul

Dix à quatorze jours suffisent pour la plupart des réparations programmées. Le bilan et l’imagerie occupent les premiers jours, l’intervention prend une partie d’une journée, deux à trois nuits suivent, et le reste est du temps à l’hôtel jusqu’à ce que les aines soient calmes et que quelqu’un vous autorise à prendre l’avion. Envoyez le scanner lui-même et non le compte rendu. La mesure de la longueur du collet, de son angulation, des diamètres d’étanchéité et des artères pelviennes est ce qui décide si une endoprothèse est possible et laquelle, et rien de tout cela ne se lit dans un paragraphe de texte. Si vous avez eu des examens antérieurs, envoyez-les également, car la différence entre eux donne la vitesse de croissance et la vitesse de croissance représente la moitié de la décision de réparer ou non.

Votre dossier est discuté par une équipe vasculaire, et on vous dira ce qu’elle a conclu et pourquoi, y compris si la chirurgie ouverte a été jugée la meilleure réponse pour vous. Un seul coordinateur suit votre dossier du premier message à la sortie, et l’équipe des patients internationaux travaille en anglais, arabe, français, russe, serbe, roumain et espagnol, d’autres langues pouvant être organisées sur demande. Indiquez dans votre premier message si vous préférez une femme médecin.

Un proche peut rester la nuit avec vous dans le service, où les chambres disposent d’un lit accompagnant. Les repas préparés par la cuisine de l’hôpital couvrent les régimes halal, végétarien et diabétique, et une salle de prière est disponible. Le bureau des patients internationaux réserve l’hébergement pour vous deux, organise le transfert depuis l’aéroport et les trajets quotidiens, et prépare la confirmation de rendez-vous ainsi que la lettre d’invitation mentionnant l’hôpital et votre médecin traitant pour une demande de visa médical, en général une dizaine de jours avant le voyage. Repartez avec un dossier conçu pour la surveillance, car c’est de cela que vit ce traitement. Il doit nommer le système d’endoprothèse avec la taille de ses composants, contenir les images et le compte rendu de l’examen de sortie et non un résumé, consigner le diamètre du sac mesuré à la sortie comme référence à laquelle tout sera comparé ensuite, indiquer la fonction rénale avant et après, et présenter le calendrier des examens avec la première date déjà fixée. Adressez-le à un chirurgien vasculaire et prenez ce rendez-vous chez vous avant de prendre l’avion, puisque tout le bénéfice de cette réparation dépend de quelqu’un qui vous examine chaque année une fois rentré. Votre coordinateur reste joignable au même numéro WhatsApp, pour qu’une question sur une ecchymose à l’aine ou un compte rendu d’examen parvienne à quelqu’un qui a votre dossier. Contactez-nous en cas de masse qui bat ou de gonflement qui augmente à l’une ou l’autre aine, de saignement, d’une jambe qui devient douloureuse, pâle ou froide, d’une fièvre durant plus de quelques jours, ou d’une douleur brutale et intense de l’abdomen ou du dos, qui nécessite une ambulance et non un message.

FAQ sur la réparation endovasculaire d’anévrisme